血管內介入栓塞術與開顱夾閉術治療腦動脈瘤療效觀察

王建華，莫教彬，候建金

龍巖人民醫院神經外科，福建 龍巖 364000

腦動脈瘤是發病率僅次于腦梗死、高血壓腦出血的最常見急性腦血管病之一，主要表現為腦局部血管出現異常的瘤樣突起，進而可出現嚴重的蛛網膜下腔出血(SAH)[1]。調查顯示，SAH的發病率為每年(6～10)/10萬人，以中老年人群多發，且具有較高的死亡率和致殘率，不僅嚴重威脅患者的身體健康和生命安全，還給患者家庭及社會帶來巨大的經濟負擔[2]。因此，臨床上對于本病應該做到早期手術干預以改善患者的預后。開顱動脈瘤夾閉術是治療動脈瘤的傳統手術方式，具有確切的治療效果，不過創傷較大是本術式最大的不足[3]。近年來，微創治療理念在神經外科疾病的治療中愈加深入人心，且血管介入技術也有了較大的發展，臨床上應用血管介入栓塞術治療腦動脈瘤也越來越多見[4]。本研究以腦動脈瘤患者為研究對象，對比分析了血管內介入栓塞術與開顱夾閉術的臨床療效，以期為腦動脈瘤手術方式的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析龍巖人民醫院神經外科于2017年1月至2020年10月期間收治的150例腦動脈瘤患者的臨床資料。納入標準：①符合腦動脈瘤的相關診斷標準[5]，且經過影像學檢查[多層螺旋CT血管立體像素成像(CTA)或數字減影血管造影(DSA)]予以確診，均為前循環動脈瘤；②具有手術治療指征，發病72 h內接受手術治療；③對本研究知情同意。排除標準：①合并重要臟器(心臟、肝腎等)功能障礙、凝血機制異常、活動性出血性疾病、嚴重感染性疾病、惡性腫瘤者；②合并腦疝者；③既往有開顱手術治療史者。根據患者治療方法不同分組，其中80例接受開顱夾閉術治療者納入開顱組，70例接受血管介入術治療者納入介入組。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 手術方法 兩組患者術前均給予吸氧、降顱壓等常規治療。

1.2.1 開顱組 該組患者采用開顱夾閉術。具體方法：全身麻醉，根據術前影像學檢查情況進行定位，在側裂翼點做弧形切口，逐層切開并剝離皮下組織及骨膜，充分暴露病變動脈及瘤頸；使用動脈夾阻斷載瘤動脈，解除黏連后使用動脈夾夾閉動脈瘤，確定瘤頸的夾閉情況后留置引流管，將腦膜及頭皮予以縫合。

1.2.2 介入組 該組患者采用血管內介入栓塞術治療。具體方法：患者全身麻醉并予以全身肝素化，在病變的同側應用Seldinger技術穿刺股動脈，留置血管鞘，常規置入超滑導絲、微導管，造影觀察瘤腔位置、大小、形狀。根據患者的具體情況選擇合適型號的彈簧圈進行填塞，術畢加壓包扎穿刺點。術后兩組患者均給予應用抗生素、降低顱壓等處理，術后1～3 d行CT復查。

1.3 觀察指標 (1)圍手術期相關指標：記錄兩組患者圍手術期的相關指標，包括手術時間、術中出血量、手術費用和術后住院時間；(2)并發癥：記錄專科及一般并發癥(復發及破裂、腦積水、腦血管痙攣及肺部感染、尿路感染、尿崩癥、電解質紊亂等)發生情況；(3)臨床預后：術后兩組患者均隨訪6個月，由受過培訓的專業人員評價患者的臨床近期預后，評價工具選擇格拉斯哥預后評分(GOS)。判斷標準[6]：優指患者治療后可以保持正常的日常生活，或伴有輕度的精神障礙存留；良則指患者可以做到日常生活的自理，但是存在有中度病殘；中指的是患者后遺癥較重，不能做到日常生活的自理，不過意識較為清醒；差指的是患者死亡，或者患者處于植物生存狀態；以GOS優和良的例數計算優良率。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍手術期臨床指標比較 與開顱組比較，介入組患者術中出血量更少、手術時間及住院時間更短，但是介入組手術費用明顯更高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術期臨床指標比較(±s)

表2 兩組患者圍手術期臨床指標比較(±s)

組別介入組開顱組t值P值例數70 80術中出血(mL)39.45±12.23 254.63±71.25 24.951＜0.05手術時間(h)2.15±0.70 2.98±0.88 6.330＜0.05手術費用(萬元)6.78±2.22 3.32±1.03 11.959＜0.05住院時間(d)11.24±3.11 18.54±3.95 12.449＜0.05

2.2 兩組患者術后專科并發癥比較 兩組患者術后復發及破裂、腦積水、腦血管痙攣等專科并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后專科并發癥比較[例(%)]

2.3 兩組患者術后一般并發癥比較 介入組患者術后一般并發癥總發生率明顯低于開顱組，差異有統計學意義(χ2=4.318，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后一般并發癥比較(例)

2.4 兩組患者的近期預后比較 術后6個月，介入組患者的GOS評分優良率明顯高于開顱組，差異有統計學意義(χ2=5.661，P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的近期預后比較(例)

3 討論

腦動脈瘤是常見的神經外科急癥，主要由于遺傳、創傷、退行性變、高血壓、血流動力學改變等因素造成的腦動脈管壁缺陷、管壁壓力增高所引起[7-8]。蛛網膜下腔出血往往是腦動脈瘤的首發癥狀，患者臨床上可出現嘔吐、劇烈頭痛以及頸部疼痛、失語、昏迷、癲癇等癥狀，患者還可以出現偏身感覺和肢體運動障礙，病情嚴重者可表現為植物狀態甚至死亡[9]。

傳統的開顱手術是腦動脈瘤最主要的手術治療方案，長久以來該術式被認為具有確切的臨床療效且手術成功率較高等一系列優點[10]。但是該術式為開顱手術，創傷較大，手術時間相對較長、術中出血量多且容易造成動脈瘤破裂出血復發；再次，該術式對于基礎狀態較差的老年患者容易造成心肺等臟器功能的損傷，術后并發癥多且恢復慢；第三，該術式術中腦血管痙攣發生率，對于術中蛛網膜下腔的積血的清除效果不佳[11-12]。近年來，隨著介入設備、材料及技術的發展進步，血管內介入栓塞術治療腦動脈瘤也獲得了廣泛的臨床重視。血管介入技術只需要行股動脈穿刺且操作在血管內即可完成，從而避免了開顱手術對神經組織的牽拉，大大減少了手術創傷[13-14]。有研究指出，血管內介入栓塞術治療腦動脈瘤破裂的發生風險較小，進而有效控制蛛網膜下腔出血[15]。本研究對比了血管內介入栓塞及開顱夾閉術在顱內動脈瘤治療中的應用效果，結果發現與開顱組比較，介入組術中出血量更少、手術時間及住院時間更短，但是介入組手術費用明顯更高，差異均有統計學意義(P＜0.05)。這一結果說明了血管介入栓塞術可以通過血管直達病灶進行治療，創傷小、出血量少、手術時間短且術后恢復快，但是費用相對較高。此外，介入組患者術后復發及破裂、腦積水、腦血管痙攣等專科并發癥發生率與開顱組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，不過介入組術后一般并發癥發生率明顯低于開顱組，且術后6個月介入組GOS評分優良率明顯高于開顱組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。介入組術后肺部感染等一般并發癥發生率更低，原因在于其具有微創的優勢，因而術后恢復快、臥床時間短，進而減少了并發癥的發生，其臨床療效也更優于開顱手術。

綜上所述，血管內介入栓塞術治療腦動脈瘤相對于開顱夾閉術可以取得更好的臨床療效，并且具有明顯的微創優勢。但是目前血管介入術費用相對較高，在經濟條件允許的前提下可作為本病的首選手術方式。