2016年至2021年中國胰腺疾病臨床實踐指南或共識的質量評價

呂應琴 陳雨晴 曾馨儀 張寒 夏慧芳 蒲鑫鑫 鄒康 彭燕 湯小偉

西南醫科大學附屬醫院消化內科，瀘州 646000

一項研究數據表明，胰腺癌的全球發病率約為8.14人/10萬人年，死亡率約為6.92人/10萬人年；急性胰腺炎的全球發病率約為33.74人/10萬人年，死亡率約為1.6人/10萬人年；慢性胰腺炎的全球發病率約為9.62人/10萬人年，死亡率約為0.09人/10萬人年[1]。我國急慢性胰腺炎、胰腺癌的發病率逐年上升，根據2019年我國癌癥中心發布的數據顯示，我國胰腺癌的發病率在惡性腫瘤中上升至第10位，且5年生存率最低[2-3]。因此，加強對胰腺疾病的預防和診治尤為重要。臨床實踐指南是針對患者特定的臨床情況，基于系統評價形成的證據以及優缺點評價之后制訂的針對該臨床情況最適宜的處理意見[4]。質量高的臨床實踐指南或共識能更有效、更準確地指導臨床對疾病的預防、診斷和治療[5-6]。近幾年我國胰腺疾病診治的指南或共識發表數量增多，但其質量缺少系統的評價。本研究采用AGREE-China質量評價工具和RIGHT清單對2016年至2021年國內發表的胰腺病臨床實踐指南或共識分別進行方法學質量評價和報告質量評價，以反映該領域指南或共識的整體質量水平，分析優點和不足，為今后國內胰腺病領域指南或共識的制訂提出建議。

資料與方法

一、文獻檢索策略

計算機檢索重慶維普、萬方、中國知網、中國生物文獻數據庫，主要檢索詞為“胰腺”、“指南”、“共識”，補充檢索為“胰腺炎”、“胰腺癌”、“胰腺腫瘤”、“胰頭癌”。檢索時限為2016年1月至2021年3月。納入標準：(1)胰腺疾病領域的指南或共識；(2)預防、診治或與臨床實踐相關的其他類型指南或共識；(3)語種為中文；(4)全文可獲取。排除標準：(1)對指南或共識的解讀；(2)非臨床實踐相關的指南或共識；(3)指南或共識的更新或發展。

二、文獻篩選及資料提取

由2名研究員獨立檢索并交叉審核，有分歧時由第三方解決。提取內容包括：(1)所納入文獻的題目、作者、發布時間、發表的雜志及類型等。(2)AGREE-China方法學質量評價標準和RIGHT清單所涉及的條目。初次檢索相關文獻864篇，使用endnote軟件第一次去除重復文獻，并由該2名研究員快速閱讀文題及摘要后再次去除重復文獻。然后詳細閱讀文題及摘要，按照排除標準進行初次篩選，再全文閱讀，最終納入文獻14篇。

三、文獻質量評價

對2位研究員進行培訓，確保研究員對質量評價方法的每個領域及條目理解大致相同，然后將納入的14篇文獻按照AGREE-China評價標準和RIGHT清單分別進行方法學質量評價和報告質量評價。AGREE-China包括5個領域15個條目。科學性或嚴謹性領域，包含8個條目，即(1)指南制定小組由相關的多學科團隊組成；(2)指南制定的背景、目的和應用對象；(3)正確、全面的文獻檢索策略進行證據檢索，并提供了全部的參考文獻列表；(4)對檢索到的證據進行質量評價，對證據或證據體進行分級；(5)說明了從證據到形成推薦意見的方法；(6)列出了推薦意見的推薦等級；(7)發表前經過外部專家的評議；(8)有指南的更新計劃。有效性或安全性領域，包含2個條目，即推薦方案的有效性與推薦方案的安全性。經濟性領域，包括1個條目，即推薦意見考慮了衛生經濟學問題。可用性或可行性領域，包含3個條目，即(1)指南表達清晰，推薦意見明確不含糊，容易理解；(2)指南容易獲得和推廣；(3)指南檢索和評估了中國研究的證據。利益沖突領域，即指南制定過程中有“利益沖突聲明”。按照各條目評分細則對15個條目進行評分，分值為0～5分。再對指南或共識做出整體印象的評判(強推薦、弱推薦、不推薦)，最后根據權重分別計算5個領域的總分。RIGHT清單包括7大領域(基本信息、背景、證據、推薦意見、評審和質量保證、資助與利益沖突聲明和管理、其他方面)22個條目，在評價過程中，根據指南或共識是否滿足各條目要求以及滿足的程度，分別做出報告、部分報告、未報告的評價結果，并統計報告率。

四、統計學處理

正式評價前先進行預評價，采用SPSS19.0軟件對預評價的結果進行組內相關系數分析(interclass correlation coefficient,ICC)，當2名研究員預評價結果的ICC>0.65時才進行正式評價，以確保評價的一致性。

結 果

一、納入指南或共識的基本特征

納入的14篇指南或共識中，7篇為胰腺癌相關，3篇為急性胰腺炎相關，1篇為慢性胰腺炎相關，3篇為其他方面。其基本特征見表1。

表1 2016年至2021年發表的14篇中國胰腺病領域臨床實踐指南或共識的基本特征

二、指南或共識的方法學質量評價結果

14篇指南或共識的各領域總分依次為27.00、49.50、24.50、27.50、22.75、16.50、21.00、30.50、21.00、20.25、52.00、32.25、38.75、34.50(表2)，≥60.0分的0篇，40.0～59.9分的2篇，20.0～39.9分的11篇，<20.0分的1篇。

科學性或嚴謹性領域：該領域的得分差距較大。《中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)》得分最高，為26.75分，指南在該領域1、2、4、6條目中得分較高，對3、5條目有所涉及，但不夠完善，7、8條目未提及；《急性胰腺炎基層診療指南(2019)》得分最低，為3.00分，僅對2、3條目有所涉及，但不夠完善，其余條目均未提及。大多數指南或共識對制訂指南的背景、目的有明確的表述，但應用對象不夠明確或未提及；對證據的檢索、參考文獻的提供比較重視，但未在文中提供檢索策略、檢索過程及數據庫等；未重視多學科團隊及方法學專家、護理人員、經濟學家等的參與；缺乏對證據體的質量評價和分級以及證據級別到推薦意見的形成過程，未列出推薦意見的推薦等級。納入的指南中，僅1篇指南表示發表前經過外部專家的評審，僅1篇指南明確有更新計劃。

有效性或安全性領域：大部分指南的推薦方案都有明確的療效說明和具體數據，但很少能達到75%以上；也重視各個推薦方案的安全性問題，但缺少具體數據。

經濟性領域：所有指南或共識均未提及是否經過衛生經濟學評價。

可用性或可行性領域：該領域得分普遍較高，指南條理清晰，推薦意見容易被理解，因發表在各個雜志期刊或網站上，容易推廣且容易獲得。

利益沖突領域：有6篇指南或共識在文末表明“所有作者均聲明不存在利益沖突”。

三、指南或共識報告質量評價結果

RIGHT各領域報告率見圖1，評價結果見表3、表4。

圖1 2016年至2021年發表的14篇中國胰腺病領域臨床實踐指南或共識RIGHT評分報告率

表2 2016年至2021年發表的14篇中國胰腺病領域臨床實踐指南或共識的AGREE-China評價結果

表3 2016年至2021年發表的14篇中國胰腺病領域臨床實踐指南或共識的RIGHT評價結果

表4 2016年至2021年發表的14篇中國胰腺病領域臨床實踐指南或共識的RIGHT評價結果

基本信息領域、背景領域的報告率較高，分別為72.62%、47.62%，評審和質量保證領域、資助與利益沖突聲明和管理的報告率較低，分別為3.57%、0%。

討 論

近年來，國內急性胰腺炎的發病率在逐年增高，關于急性胰腺炎的治療已建立了現代綜合治療體系，即疾病發生的早期，主要以預防和控制多器官功能衰竭為主，后期主要以手術為主[7]。急性胰腺炎發展為重癥急性胰腺炎的比例在10%～20%，重癥急性胰腺炎病情急，進展快，雖然隨著現代醫學的發展，重癥急性胰腺炎的病死率在逐年下降，但仍在10%左右[8]。關于慢性胰腺炎，其共性的治療理念為創傷遞進式策略和早期外科手術治療，根據并發癥的不同，可選擇內鏡治療或者外科干預[9]。關于胰腺癌治療，目前認為，可切除性胰腺癌首選手術切除，此外綜合治療也逐漸成為了共識，雖然胰腺癌對放化療不敏感，但免疫治療、靶向治療、中醫藥治療等的研究正在進行中[10]。

在消化系統的眾多疾病中，國內各疾病臨床實踐指南或共識的發表數量大體上呈現增加的趨勢，如食管癌、胃食管反流病、肝癌、結直腸癌等，評價這些指南或共識的標準也在更新[11]，但尚未有系統的胰腺病領域指南或共識的評價，故本研究檢索了2016年1月至2021年3月發表的胰腺疾病領域的臨床實踐指南或共識，包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌等，使用評價工具進行方法學質量評價和報告質量評價。

納入的14篇指南或共識使用AGREE-China評分后發現，60分以上的0篇，40分以上的僅2篇，表明胰腺病領域的指南或共識總體的方法學質量不高。在評價的5個領域中，可用性或可行性領域的評分普遍較高，14篇指南或共識均表述清晰，寫作規范，推薦意見明確且詳細，讓使用該指南的學者能夠清晰準確地找到指南推薦的診斷、治療等內容，容易推廣，但大多數沒有檢索國內的研究證據，未表述研究證據的質量，這是可用性領域有所欠缺的地方。在指南或共識的制訂過程中，重視國內的研究證據，可提高指南的可行性。其余領域的得分普遍較低。14篇指南或共識的制訂過程中，大多數未明確表示是否有多個行業的專家參與，如護理人員、衛生經濟學家、循證醫學專家等；能夠明確指南或共識的背景和目的，但使用者和應用對象不清晰；大多數沒有提及數據庫以及檢索該數據庫的策略，沒有列出檢索的證據，沒有對檢索到的證據進行質量評價和分級的過程，也沒有表述采用何種方法(如德爾菲法、投票系統等)使證據形成推薦意見；大多數沒有明確推薦等級的定義；僅《慢性胰腺炎診治指南(2018年，廣州)》表示發表前通過外部專家的評審，僅《放射性125I粒子植入治療胰腺癌中國專家共識》明確有更新計劃，但缺乏具體的更新計劃和方案。大多數指南或共識列有與證據相關的參考文獻。所有指南制訂小組的成員均在10位以上。推薦方案的有效性和安全性是尤為重要的方面，在大多數指南或共識的推薦方案中，有明確療效說明和具體數據的在全部推薦方案中占比不足75%；雖重視各個推薦方案的安全性，但無具體數據。14篇指南或共識均無衛生經濟學評價，未表述衛生經濟學的具體數據。14篇中，8篇文獻無利益沖突說明。以上所述的不足，是導致我國胰腺病領域指南或共識方法學質量評分低的原因。

納入的14篇指南或共識使用RIGHT清單評價后發現，各指南或共識在基本信息領域和其他領域的報告率較高(分別為72.62%和47.62%)，僅基本信息領域超過了60%，推薦意見領域、資金資助與利益沖突聲明和管理領域的報告率較低(分別為3.57%和0)，各指南或共識的報告質量整體上還有待提高。基本信息領域方面，都能在題目中標明為指南或共識，標明是關于診斷、治療或者其他醫療相關，并在文中附上至少一位通信作者的聯系方式。但該領域相對比較缺乏的是對推薦意見的匯總，不能給讀者一個清晰直接的參考意見。重視對推薦意見的匯總，能較明顯地提高基本信息領域的報告率。大部分指南或共識未在文中表述目前的實踐與得到的研究證據之間的差異。一般來說，當前實踐要領先于在以前實踐基礎之上總結歸納出來的研究證據，該條目在大多數指南或共識中都未提及；也沒有提出在指南或共識制定過程中的局限性，以及這些局限可能會產生的影響。評審和質量保證領域未報告率96.43%，絕大部分指南或共識未提及是否進行了獨立評審，有無質量保證。資助與利益沖突聲明和管理領域各條目的報告率均為0，部分指南或共識雖提及資金來源，如國家自然科學基金面上項目、中國醫學科學院醫學健康科技創新工程等，但并未具體列出制訂各個階段的資金來源情況；部分指南或共識雖有“無利益沖突”聲明，但并未描述對利益沖突的評價和管理辦法，以及讀者如何獲取這些聲明。在指南或共識制訂過程中重視外部評審、質量保證，重視對資金和利益的說明，保證在制訂過程中的公正性和科學性，是顯著提高報告質量的方法之一。

本研究僅檢索維普、萬方、中國知網、中國生物文獻數據庫，未在其他網站上進行補充檢索，僅部分代表我國胰腺病領域指南或共識的質量水平；文獻檢索時采用主題詞檢索，可能存在漏檢的情況；進行質量評價的兩名研究人員，雖已進行相關培訓，但由于對各評價條目的理解可能存在差異，主觀性較大，也可能使評價結果出現偏差。

綜上所述，我國2016年1月至2021年3月胰腺病領域的臨床實踐指南或共識的方法學質量和報告質量總體偏低。為了提高規范性和科學性，制訂出高質量的指南或共識，研究人員在制訂過程中可參考AGREE-China和RIGHT質量評價標準。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明呂應琴：研究操作、數據整理、論文撰寫；陳雨晴、鄒康、蒲鑫鑫：研究操作、數據整理、統計學分析；曾馨儀 張寒 夏慧芳：數據整理、統計學分析；彭燕、湯小偉：研究設計、研究指導、論文修改、經費支持