水楊酸乙醇耳浴聯合復方伏立康唑滴耳治療化膿性中耳炎合并真菌感染效果觀察

馮海青，劉向麗，李秋艷，李亞男，李翔宇，劉亞輝

1 唐山市協和醫院耳鼻喉科，河北唐山 063000；2 唐山市協和醫院藥劑科；3 唐山市協和醫院兒科；4 唐山市協和醫院檢驗科

化膿性中耳炎發病率為7.04%～12.54%，已成為目前致殘高危疾病之一。其可損傷傳導性聽力，造成耳膜穿孔，誘發全身慢性炎癥反應，抑制機體免疫功能，甚至引發顱內并發癥發生［1-2］。化膿性中耳炎主要由細菌感染所致，具有反復感染的特點；常規抗菌藥物治療雖能控制感染進程，但分泌物會引發患耳耳道潮濕，為真菌生長提供環境基礎，進而合并真菌感染，增加治療難度［3-4］。水楊酸乙醇對多種細菌、真菌等均具有一定殺滅作用［5］，在化膿性中耳炎合并真菌感染治療方面有良好效果。伏立康唑為復方伏立康唑滴耳液主要成分，是第2 代三唑類廣譜抗真菌藥，有助于提高抗曲霉菌感染活性。然而，兩藥聯合應用是否會提高化膿性中耳炎合并真菌感染的療效，目前研究報道鮮見。2019年10月—2021年12月，我們觀察了水楊酸乙醇耳浴聯合復方伏立康唑滴耳治療化膿性中耳炎合并真菌感染的臨床療效，以探討其聯合治療的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經唐山市協和醫院醫院倫理委員會批準，應用前瞻性隨機對照研究方法選取同期收治的化膿性中耳炎合并真菌感染患者。納入標準：①經耳部觸診、聽力檢查等確診為化膿性中耳炎，并經病原學證實合并真菌感染；②伴有耳鳴、耳痛、聽力減退等臨床癥狀，乳突部輕微壓痛，鼓膜顏色異常、充血并可見放射狀擴張血管；③血常規白細胞計數增加；④臨床資料完整，患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①有復方伏立康唑、水楊酸乙醇等藥物過敏史；②存在結核性中耳炎或中耳癌；③機械壓迫致咽鼓管功能障礙；④其他疾病致鼓室積液或中耳積液；⑤處于產褥期、哺乳期；⑥合并糖尿病；⑦有糖皮質激素長期應用史；⑧既往有鼓膜穿孔治療史；⑨精神行為異常。共收集符合標準者104例，以隨機數字表法分為聯合組、對照組各52例。聯合組男 28例、女 24例，年齡（29.42 ± 4.95）歲，BMI 為22.58±2.01，病程（3.96±0.42）月，感染位于左耳37例、右耳15例，疾病類型為單純型39例、骨瘍型13例；對照組男30例、女22例，年齡（30.38 ± 3.84）歲，BMI 為 22.76 ± 1.93，病程（4.00 ± 0.40）月，感染位于左耳34例、右耳18例，疾病類型為單純型41例、骨瘍型11例。兩組性別、年齡、BMI、病程、感染部位、疾病類型等基本資料具有可比性。

1.2 患耳局部治療方法 兩組均用3%過氧化氫溶液清洗外耳道，以吸引器清除乳突腔、鼓室、外耳道中的痂皮、膿塊、膿液；嚴禁挖耳行為，避免耳內進水。在此基礎上對照組取側臥位，患耳朝上，于外耳用復方伏立康唑滴耳液滴耳，2～6 滴/次，3 次/天。聯合組在對照組基礎上應用3%水楊酸乙醇耳浴20 min，2次/天。兩組均連續治療2周。

1.3 臨床療效評價及真菌清除率測算方法 治療2 周后，評價臨床療效。臨床痊愈為臨床癥狀消失，鼓膜色澤形態恢復正常，鼓室及外耳道清潔干燥，連續3次真菌涂片檢查為陰性，聽力明顯升高；有效為臨床癥狀有所控制，鼓膜色澤正常，鼓室及外耳道清潔干燥，連續3次真菌涂片檢查出現1～2次陰性，聽力有所提高；未達到臨床痊愈、有效標準為無效。總有效率=（臨床痊愈+有效）例數/總例數×100%。治療2 周后采集中耳膿液標本，以真菌鏡檢查并計算真菌清除率。

1.4 患耳聽力檢查方法 分別于治療前、治療2 周后，采用ITERA Ⅱ診斷型聽力計（上海益聯醫學儀器發展有限公司）檢測患耳骨導（BC）、氣導（AC）聽閾值以評價聽力狀況。按照聽力障礙言語頻率范圍，選取0.5、1、2、4 kHz 4個頻率聽閾平均值作為平均聽閾；若某一頻率最大輸出無反應，則視其為聽閾值。

1.5 血清炎癥因子及細胞免疫指標檢測方法 分別于治療前、治療2 周，取空腹靜脈血5 mL：以轉速3 000 r/min、離心半徑10 cm、離心8 min，分離取血清并于-20 ℃保存待檢。采用酶標儀以ELISA 法檢測血清炎癥因子白細胞介素8（IL-8）、IL-6、腫瘤壞死因子α（TNF-α），儀器購自北京普天新橋技術有限公司，試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司，嚴格按照儀器、試劑盒說明書操作。取外周靜脈血，用流式細胞儀檢測CD8+、CD4+T 淋巴細胞比例并計算CD4+/CD8+，以評價細胞免疫功能，儀器購自中國科學院生物物理研究所，嚴格按照儀器說明書操作。統計兩組不良反應（耳朵瘙癢、紅疹、頭暈）發生率。

1.6 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料采用K-S 行正態性檢驗，呈正態分布以-x±s表示，組間比較行t檢驗；非正態分布以M（P25，P75）表示，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效、真菌清除率比較 治療2 周后，聯合組臨床治愈 30例、有效 19例、無效 3例、總有效率總有效率94.23%，真菌清除率84.62%（44/52）；對照組臨床治愈 23例、有效 18例、無效 11例、總有效率總有效率78.85%，真菌清除率67.31%（35/52）；與對照組比較，觀察組臨床療效總有效率、真菌清除率升高（P均＜0.05）。

2.2 兩組患耳聽力狀況比較 兩組治療前BC、AC聽閾值差異無統計學意義；治療2 周后BC、AC 聽閾值較治療前降低，且聯合組低于對照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組聽力狀況比較（dB，）

表1 兩組聽力狀況比較（dB，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，#P＜0.05。

組別聯合組對照組BC聽閾值治療2周后26.87±6.95*#35.63±8.04*n 治療2周后19.74±4.36*#22.51±3.42*治療前24.60±5.48 25.22±5.14 52 52 AC聽閾值治療前48.35±10.31 49.43±11.07

2.3 兩組血清IL-8、IL-6、TNF-α水平比較 兩組治療前血清IL-8、IL-6、TNF-α水平差異無統計學意義；兩組治療2周后血清IL-8、IL-6、TNF-α水平較治療前降低，且聯合組低于對照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清IL-8、IL-6、TNF-α水平比較（）

表2 兩組血清IL-8、IL-6、TNF-α水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，#P＜0.05。

組別聯合組對照組治療2周后0.85±0.14*#1.02±0.19*n IL-8（μg/L）治療前26.31±2.48 27.05±2.69治療2周后12.28±1.52*#14.36±1.80*IL-6（μg/L）治療前21.29±2.17 21.85±2.32治療2周后10.71±1.24*#12.05±1.63*52 52 TNF-α（ng/mL）治療前2.87±0.31 2.95±0.27

2.4 兩組外周血CD8+、CD4+T 淋巴細胞及CD4+/CD8+比較 兩組治療前血清CD8+、CD4+T 淋巴細胞及CD4+/CD8+差異無統計學意義；兩組治療2 周后CD8+T 淋巴細胞較治療前升高而CD4+T 淋巴細胞及CD4+/CD8+降低，且聯合組較對照組變化更顯著（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組外周血CD8+、CD4+T淋巴細胞及CD4+/CD8+比較（）

表3 兩組外周血CD8+、CD4+T淋巴細胞及CD4+/CD8+比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，#P＜0.05。

組別n 治療2周后1.73±0.35*#1.53±0.29*CD8+T淋巴細胞（%）治療前33.47±2.52 33.75±2.64治療2周后24.30±1.59*#26.51±2.02*CD4+T淋巴細胞（%）治療前34.69±2.84 34.83±3.05治療2周后42.03±3.49*#40.62±3.27*聯合組對照組52 52 CD4+/CD8+治療前1.04±0.21 1.03±0.18

2.5 兩組藥物不良反應比較 治療期間，聯合組出現耳內瘙癢3例、局部紅疹2例、頭暈1例，藥物不良反應發生率為11.54%，對照組出現耳內瘙癢、局部紅疹、頭暈各1例，藥物不良反應發生率為5.77%；兩組藥物不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

化膿性中耳炎患者耳道可有濕性分泌物，使耳道環境處于潮濕與溫暖狀態，一定程度上利于真菌生長預繁殖［6-7］。據報道，化膿性中耳炎合并真菌感染發生率約為10.0%，并隨廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑等藥物的廣泛使用而呈明顯上升趨勢［8-9］。因此，化膿性中耳炎合并真菌感染治療的關鍵在于保持內外耳干燥度、清潔度，以抑制真菌生長繁殖。

方會慧等［10］通過回顧性統計分析認為，伏立康唑憑借其較強抗真菌活性優勢已逐漸成為真菌感染治療新的藥物選擇。同時，王冉紅等［11］研究還指出，水楊酸乙醇滴耳液用于真菌性外耳道炎可取得良好治療效果。基于此，本研究針對化膿性中耳炎合并真菌感染患者首次采用水楊酸乙醇聯合復方伏立康唑滴耳液治療。結果顯示，聯合組治療2 周后總有效率、真菌清除率高于對照組。復方伏立康唑可通過抑制真菌中細胞色素P450 介導14α-甾醇去甲基化，阻斷真菌麥角甾醇合成，破壞真菌完整性［12］；水楊酸乙醇可通過抑制緩激肽、組胺、前列腺素的形成與釋放，調節局部免疫功能，增強機體抵抗真菌的能力，達到間接抗真菌的目的［13］。兩藥聯合可發揮良好的協同作用，強化殺菌作用，增強治療效果，提高真菌清除率。HUNT 等［14］認為，化膿性中耳炎合并真菌感染會分泌有毒物質，提高圓窗膜通透性，直接損傷耳蝸毛細胞，導致BC、AC 聽閾上升。進一步研究可知，水楊酸乙醇聯耳浴合復方伏立康唑滴耳在促進聽力恢復方面優于復方伏立康唑單獨治療。其機制可能為水楊酸乙醇能防止成纖維細胞異常增殖，提高成纖維血管內皮生長因子、胰島素樣生長因子1水平；與復方伏立康唑聯合，有助于加快創面修復，調節內環境，從而促進聽力恢復。

相關研究發現，真菌感染會導致嗜酸性粒細胞聚集于黏膜，促進大量嗜酸性粒細胞堿性蛋白、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白等細胞產物釋放，從而誘發機體慢性炎癥反應［15］。TNF-α 主要來源于淋巴細胞、單核巨噬細胞，可刺激內毒素釋放，誘導IL-8、IL-6等炎癥因子生成，加重化膿性中耳炎炎性應激狀態。本研究結果顯示，聯合組治療2 周后血清IL-8、IL-6、TNF-α 水平低于對照組。這提示水楊酸乙醇耳浴聯合復方伏立康唑滴耳局部用藥可對真菌產生較強殺滅作用，有助于減少炎癥因子水平，抑制炎性滲出物，從而減輕化膿性中耳炎合并真菌感染患者機體炎癥反應程度。另外，有學者認為，磷脂酶、黑素及酚氧化酶系統等真菌毒性因子，不僅可促使真菌菌體免疫逃逸，還能損傷宿主組織及全身機能［18］。中耳局部遭受致病因子侵襲可激活免疫系統，導致淋巴組織增生，抗原遞呈細胞活化，從而導致一系列免疫指標發生改變。本研究結果顯示，兩組治療2 周后CD8+T 淋巴細胞比例較治療前降低，CD4+T 淋巴細胞比例、CD4+/CD8+較治療前提高，說明復方伏立康唑滴耳聯合水楊酸乙醇耳浴均能改善化膿性中耳炎合并真菌感染患者的免疫功能。分析治療2周后兩組免疫功能差異顯示，聯合組治療2周后CD8+T 淋巴細胞比例水平低于對照組，CD4+T 淋巴細胞比例、CD4+/CD8+高于對照組。這表明在復方伏立康唑滴耳基礎上加用水楊酸乙醇耳浴，有助于抑制炎癥反應對機體的免疫應答的刺激，從而降低T 淋巴細胞比例。本研究還發現，水楊酸乙醇耳浴聯合復方伏立康唑滴耳應用于化膿性中耳炎合并真菌感染患者，未增加藥物相關不良反應，表明聯合用藥安全可靠。

綜上所述，水楊酸乙醇耳浴聯合復方伏立康唑滴耳治療化膿性中耳炎合并真菌感染，能有效提高真菌清除率，減輕全身炎癥反應，改善機體抵抗力，促進聽力恢復，從而提高臨床療效，且安全性較好。然而，本研究為單中心研究，且樣本量較小，其聯合應用的確切療效及機制需進一步驗證。