老年髖部骨折患者受傷至入院時間與下肢深靜脈血栓形成的關系

劉海龍，王志聰，陳曦，吳碧，韋馨，吳俞萱，諶艷，劉躍洪

1 德陽市人民醫院骨科德陽市骨科中心，四川德陽 618000；2 德陽市人民醫院超聲科

近年來，隨著《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》的推廣應用，深靜脈血栓（DVT）的發生率已顯著降低［1］。但有數據顯示，老年髖部骨折后下肢DVT 的發生率仍較高［2］，即便在患者入院后立即行DVT篩查，其發生率仍可達20.10%～31.36%，甚至21.93%的老年髖部骨折后患者傷后24 h 內就發生了下肢DVT［3-5］。因此，除了高度重視院內積極規范的血栓防控外，對老年髖部骨折患者受傷至入院時間與DVT 形成之間的關系進行深入研究也很有必要［6］。已有研究發現，髖部骨折后延遲入院會增加下肢DVT 發生的風險，然而不同研究對傷后延遲入院的時間標準并不一致［7-8］。本研究回顧性分析了老年髖部骨折患者受傷至入院時間與下肢深靜脈血栓形成的關系，旨在為向患者宣傳受傷后盡早入院提供依據，同時提高醫護人員對延遲入院患者DVT發生高風險的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經德陽市人民醫院倫理委員會批準（2021-04-019-K01），從我院建立的老年髖部骨折數據庫中回顧性收集2014年1月—2020年12月我院收治的老年髖部骨折患者1 045例，根據納入排除標準進行進一步篩選。納入標準：①年齡≥60歲；②診斷為股骨頸或股骨轉子間骨折；③跌倒等低能量傷所致骨折；④入院后即行雙下肢血管超聲檢查。排除標準：①入院前長期服用抗凝或抗血小板藥物；②術后發生DVT；③臨床資料不完整。共篩選符合標準的患者 485例，其中男 170例、女 315例，平均年齡79.1歲，骨折類型為股骨頸骨折245例、股骨轉子間骨折240例，入院血管超聲檢查發生下肢DVT 者81例、未發生下肢 DVT 者 404例，下肢 DVT 發生率為16.7%。下肢DVT 患者中，遠端血栓54例（66.7%），近端血栓 19例（23.4%），混合血栓8例（9.9%）；1例發生肺栓塞。根據入院血管超聲檢查是否發生下肢DVT，將患者分為DVT 組81例和非DVT組404例。

1.2 受傷至入院時間及其他資料采集方法 根據入院記錄的主訴，提取患者受傷至入院時間，其中傷后24 h 內入院定義為1 d，24～48 h 入院定義為2 d，以此類推。提取患者其他基本資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、合并內科疾病（心血管疾病、肺部疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、腫瘤）、髖部骨折類型、骨折部位、有無多處骨折等，以及入院實驗室檢查指標（白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血紅蛋白、血小板、白蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、肌酐、血清鈉）。

1.3 統計學方法 采用JMP Pro 13.0 軟件對數據進行分析。計量資料先行Shapiro-Wilk 正態檢驗，符合正態分布的以-x±s 表示，偏態分布的以四分位數法［M（P25，P75）］表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon 檢驗。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗。采用Cochran-Armitage 趨勢檢驗分析不同受傷至入院時間與DVT 發生率間的關系。比較兩組患者的臨床資料，對有統計學差異的計量資料行單因素Logistic回歸分析，受試者工作特征（ROC）曲線確定計量資料的最佳截斷值，對單因素分析有意義的因素進一步納入多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受傷至入院時間及其他臨床資料比較 非 DVT 組男 139例、女 265例，年齡（78.8 ±8.8）歲，BMI（26.6 ± 3.5）kg/m2，吸煙史 75例、飲酒史49例，合并高血壓144例、糖尿病80例、心血管疾病61例、肺部疾病71例、肝臟疾病12例、腎臟疾病25例、腫瘤20例，骨折類型為股骨頸骨折213例、股骨轉子間骨折191例，左側髖部骨折214例，多 處骨 折 37例 ；DVT 組男 31例、女 50例，年齡（80.4 ± 7.6）歲，BMI（22.1 ± 3.4）kg/m2，吸煙史16例、飲酒史 8例，合并高血壓 33例、糖尿病 18例、心血管疾病19例、肺部疾病17例、肝臟疾病1例、腎臟疾病5例、腫瘤3例，骨折類型為股骨頸骨折32例、股骨轉子間骨折49例，左側髖部骨折37例，多處骨折3例；DVT 組股骨轉子間骨折比例高于非DVT 組（P＜0.05），兩組其他指標比較均無統計學差異（P均＞0.05）。DVT 組受傷至入院時間長于非DVT 組，纖維蛋白原水平高于非DVT 組，血紅蛋白、白蛋白、血清鈉水平低于非DVT 組（P均＜0.05），兩組其他實驗室檢查指標比較均無統計學差異（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組受傷至入院時間及其他臨床相關指標比較［/M（P25，P75）］

表1 兩組受傷至入院時間及其他臨床相關指標比較［/M（P25，P75）］

組別非DVT組DVT組P n 404 81受傷至入院時間（d）1.0（1.0，2.0）1.0（1.0，4.0）0.002白細胞（×109/L）8.7（6.9，11.0）8.6（6.6，10.5）0.549中性粒細胞（×109/L）7.0（5.3，9.7）6.8（4.8，8.5）0.272淋巴細胞（×109/L）0.9（0.6，1.2）1.0（0.6，1.3）0.209血紅蛋白（g/L）114.0（99.0，126.8）106.0（95.0，121.0）0.026血小板（×109/L）143.5（104.0，190.8）154.0（125.0，195.0）0.082組別非DVT組DVT組P白蛋白（g/L）39.8±4.5 38.2±4.7 0.004纖維蛋白原（g/L）3.0（2.5，3.8）3.6（2.7，4.4）0.004 D-二聚體（mg/L）9.3（3.8，10.0）8.5（4.0，10.0）0.684肌酐（μmol/L）65.0（54.0，85.0）67.0（55.0，91.9）0.378血清鈉（mmol/L）141.5（139.2，144.2）140.6（138.7，142.3）0.005

2.2 老年髖部骨折患者受傷至入院時間與下肢DVT 發生率趨勢檢驗分析結果 趨勢性檢驗結果顯示，隨著受傷至入院時間的增長，DVT 發生率升高（P＜0.01）。見表2。

表2 受傷至入院時間與下肢DVT發生率趨勢檢驗分析結果

2.3 老年髖部骨折患者受傷至入院時間與下肢DVT的關系 單因素分析結果顯示，受傷至入院時間、骨折類型及白蛋白、纖維蛋白原、血清鈉水平是DVT發生的影響因素（P均＜0.05）；ROC分析結果顯示，受傷至入院時間及白蛋白、纖維蛋白原、血清鈉的最佳截斷值分別為2.0 d、38.5 g/L、3.5 g/L及143.1 mmol/L。見表3。多因素分析結果顯示，受傷至入院時間＞2 d、纖維蛋白原＞3.5 g/L、血清鈉＜143.1 mmol/L、股骨轉子間骨折均是老年髖部骨折患者發生下肢DVT的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表4。

表3 老年髖部骨折患者發生下肢DVT的單因素及ROC分析結果

表4 老年髖部骨折患者發生下肢DVT的多因素分析結果

3 討論

由于患肢制動、血液高凝狀態以及血管壁受損等因素，髖部骨折后易發生下肢DVT。ZHANG 等［2］回顧性分析了463例老年髖部骨折患者資料，血管超聲發現其術前下肢DVT 發生率為35.0%，而術后下肢DVT發生率高達57.2%。然而，岳睿等［7］對687例老年髖部骨折患者先行血管超聲初篩，將可疑或陽性的患者再采用靜脈造影確診，結果顯示其術前下肢DVT 發生率為12.4%。不同研究對髖部骨折后下肢DVT 發生率的報道存在較大差異，究其原因可能與DVT 確診的方法有關。目前，靜脈造影是下肢DVT 診斷的金標準，但是由于其有侵入性、輻射以及臨床成本等因素，中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南中仍推薦血管超聲檢查作為下肢DVT 診斷的首選方法［1］。本研究對485例老年髖部骨折患者進行了回顧性分析，發現有16.7%的患者在入院后行血管超聲篩查時已發生了下肢DVT，這與 BENGOA 等［6］報道的 17.1% 的術前下肢 DVT 發生率相仿。

髖部骨折后，有超過30%的患者因為各種原因選擇在受傷24 h后才入院［5］。YOON 等［9］研究顯示，髖部骨折患者受傷至入院平均時間為1.8～3.6 d。本研究發現，48.0%的老年髖部骨折患者受傷后超過 24 h 才入院治療。HE 等［10］分析了 867例老年髖部骨折患者資料，發現延遲入院與較高的1年病死率緊密相關，因此提出患者受傷后宜盡早入院。與此結果類似，延遲入院還會相應地延長受傷至手術的間隔時間，當該時間超過24 h 時會增加髖部骨折患者圍術期的并發癥，而超過48 h 還會明顯升高患者術后短期和長期的病死率［11］。此外，延遲入院的患者不能及時接受抗凝治療，且持續臥床使血液長期處于淤滯狀態，這些都是增加下肢DVT 發生的危險因素［8］。研究顯示，髖部骨折后每延遲1 d 入院，下肢 DVT 的發生風險將增加 1.1～1.8 倍［3，7］。也有研究以髖部骨折后48 h 作為延遲入院標準，發現延遲入院是老年髖關節置換患者術前下肢DVT 發生的獨立危險因素［8］。李樹灝等［5］分析了1 183例髖部骨折患者資料，結果顯示傷后24 h 內入院的患者下肢DVT 發生率最低（21.9%），而延遲入院后下肢DVT 發生率逐漸升高，其中傷后8～14 d 入院的患者下肢DVT發生率最高（48.9%）。

與以上研究結果一致，本研究也發現DVT 組患者受傷至入院時間長于非DVT 組；而且傷后超過2 d入院的患者與傷后1～2 d入院的患者比較，下肢DVT 發生率明顯增加。然而，有研究顯示髖部骨折后下肢DVT 患者受傷至入院時間雖長于非DVT 患者，但在調整影響下肢DVT 發生的其它因素后，延遲入院并未增加髖部骨折后下肢DVT 發生的風險［2］。該結果與我們的研究結果不同，可能與該研究同時納入了受傷至手術時間的分析有關。YOON等［9］分析了264例延遲入院超過24 h 的老年髖部骨折患者，其中9例（3.4%）患者發生靜脈血栓栓塞（VTE），顯示受傷至入院時間與VTE的發生無關，我們分析這也許與研究中VTE例數過少有關。

本研究結果顯示，股骨轉子間骨折是發生下肢DVT 的獨立危險因素。雖然部分研究并未發現股骨轉子間骨折患者下肢DVT的發生風險更高［2，9］，但季玲等［12］采用血管超聲診斷下肢DVT，發現股骨轉子間骨折患者術前下肢DVT 的發生率為52.53%，明顯高于股骨頸骨折（28.68%）。有研究采用靜脈造影確診DVT，結果顯示，與股骨頸骨折患者比較，股骨轉子間骨折患者下肢DVT 發生風險增加了71.4%［7］。其原因可能為股骨轉子間骨折為囊外骨折，出血量較多，更容易引起血液高凝狀態；同時骨折處疼痛更加明顯，影響患者活動肢體遠端，導致血液瘀滯更容易形成血栓［12］。纖維蛋白原是血液循環中含量最高的凝血因子，XING 等［4］發現老年髖部骨折患者纖維蛋白原每增加1 g/L，下肢DVT 風險將增加2.8 倍。本研究發現纖維蛋白原超過3.54 g/L是老年髖部骨折患者發生下肢DVT 的獨立危險因素，與文獻結果一致。低鈉血癥在老年髖部骨折患者人群中發病率較高，并且與較高的圍術期并發癥、術后病死率以及較長的住院時間相關［13］。本研究發現，血清鈉低于143.1 mmol/L 是老年髖部骨折患者發生下肢DVT 的獨立危險因素。雖然目前暫無血清鈉水平和髖部骨折后下肢DVT 風險關系的研究報道，但是LI 等［14］發現合并低鈉血癥的脛骨平臺骨折患者下肢DVT風險增加了2.2倍。

綜上所述，老年髖部骨折后下肢DVT 的發生率較高，而受傷至入院時間＞2 d 明顯增加了DVT 發生的風險，因此應向患者普及宣傳受傷后盡早入院，同時接診的醫護人員也應高度警惕延遲入院患者DVT 發生的高風險。本研究尚存在不足：①回顧性研究設計存在患者選擇偏倚，且無法采集到部分重要信息，比如延遲入院的原因、院前等待期間的治療措施等；②本研究為單中心研究，病例量相對較少，且所有患者均來自同一家醫院；③本研究以血管超聲檢查為診斷標準，并未行靜脈造影確診，可能會對研究結果產生影響。未來仍需多中心、大樣本量的前瞻性實驗進一步研究。