老年輕度認知障礙患者吞咽功能障礙發生情況及其影響因素

王悅，李江花 ，聞燕，魯新萍，高建榮，馬雪利，田建美

1 河北中石油中心醫院保健與老年醫學科，河北廊坊 065000；2 河北中石油中心醫院體檢二科

吞咽功能障礙是顱腦外傷、腦卒中常見并發癥之一，也多見于帕金森病、老年性癡呆等其他神經系統疾病［1］。吞咽功能障礙指由多種原因誘發的、發生于不同部位的吞咽時咽下困難，不僅影響攝食和營養吸收，還可造成食物誤吸入氣管引起吸入性肺炎，對患者的生活質量和預后轉歸造成不利影響［2-3］。隨著人口老齡化進程的加速，老年認知障礙（MCI）發生率逐漸增加［4-5］。為了了解認知功能障礙人群是否會增加吞咽功能風險，同時吞咽功能障礙影響因素有哪些，本研究對老年輕度MCI患者吞咽功能障礙發生情況進行了調查，旨在為臨床優化MCI后吞咽功能障礙患者的管理提供經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經河北中石油中心醫院醫學倫理委員會批準，以2019年12月—2020年12月我院400例老年輕度MCI 患者作為研究對象。納入標準：①符合MCI 相關診斷標準［6］，且蒙特利爾認知評估量表（MOCA）評分18～26 分，即輕度MCI；②年齡≥60歲；③可在指導下完成洼田飲水試驗；④患者家屬能正確填寫相關資料和問卷，知情并簽署研究協議書。排除標準：①合并嚴重心肺功能不全；②有胃管反流或先天吞咽功能障礙；③有顱腦外傷、腦卒中、帕金森病、老年性癡呆等原發病。

1.2 調查方法 ①一般資料調查：進入病房后，詳細向患者家屬講解本次研究目的、意義及方法，介紹吞咽功能障礙危害、防治重要性及預防措施；征得患者家屬同意后發放《一般資料調查問卷》，并由家屬代替患者填寫問卷。問卷內容包括患者的性別、年齡、文化程度、是否接受吞咽訓練、有無視聽覺障礙、合并癥（高血壓、糖尿病）、牙齒缺損、婚姻狀況。②FRIED 衰弱量表評分［7］：該量表由 5 條衰弱指標構成，符合 1 項則計 1 分，共 5 分。0 分為健康，1～2 分為衰弱前期，≥3分為衰弱。③Barthel指數（BI）［8］：該量表包含穿衣、進食、修飾、如廁、控制小便、控制大便、洗澡、平地行走、床椅轉移、上下樓梯等內容，分值范圍0～100 分。評分越高，則日常生活能力越強，評分≥60分提示個體具有一定日常生活能力。

1.3 吞咽功能障礙判斷方法 采用洼田飲水試驗，吞咽功能的評估由2名神經內科醫生共同完成。患者取舒適坐位，耐心指導其飲用溫水30 mL，觀察全部飲水完成過程和時間。過程：①一飲而盡，無咳嗆；②分2次以上喝完，無咳嗆；③一飲而盡，出現咳嗆；④分2次以上喝完，出現咳嗆；⑤咳嗆多次，無法將水喝完。判斷標準：過程為①，且用時＜5 s判斷為正常；過程為①，但用時≥5 s，或過程為②判斷為可疑；過程為③、④、⑤判斷為異常［9］。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計軟件。計數資料用例或百分率表示，數據比較行χ2檢驗，等級資料采用Ridit 分析；影響因素分析以老年輕度MCI 患者是否發生吞咽功能障礙為因變量，以吞咽功能障礙與吞咽正常者臨床資料比較有統計學意義的指標為自變量，進入多因素回歸分析模型，再采用逐步后退法多因素Logistic 回歸分析進行鑒別。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年輕度MCI 患者吞咽功能障礙發生情況 400例老年輕度MCI 患者中，60例發生吞咽功能障礙，發生率為15.00%。

2.2 吞咽功能障礙與吞咽功能正常的老年輕度MCI患者臨床資料比較 與吞咽功能正常的老年輕度MCI患者比較，吞咽功能障礙者年齡更大、FRIED評分更高、接受吞咽訓練占比更少、BI 評分更低以及有視聽覺障礙、牙齒缺損的比例更大（P均＜0.05）。見表1。

表1 吞咽功能障礙與吞咽功能正常的老年輕度MCI患者臨床資料比較（%）

2.3 老年輕度MCI 患者發生吞咽功能障礙的影響因素 以老年輕度MCI患者是否發生吞咽功能障礙（否=0，是=1）為因變量，單因素分析中具有統計學意義指標為自變量（年齡：60～70歲=1，≥70歲=2；FRIED評分：＜3分=1，≥3分=2；接受吞咽訓練：無=0，有=1；BI 評分：＜60 分=1，≥60 分=2；視聽覺障礙：無=0，有=1；牙齒缺損：＜6顆=1，≥6顆=2）進行Logistic 回歸模型分析。結果顯示，年齡≥70歲、FRIED 評分≥3分、有視聽覺障礙、牙齒缺損≥6 顆是老年輕度MCI患者發生吞咽功能障礙危險因素，接受吞咽訓練、BI評分≥60 分是老年輕度MCI 患者發生吞咽功能障礙保護因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 老年輕度MCI患者發生吞咽功能障礙的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

近年來，認知功能與吞咽功能障礙的關系備受關注［10-11］；越來越多的研究顯示，認知功能如注意力、感知覺、記憶、組織能力、推理及執行能力等可能影響攝食的某一環節［12-13］。感知覺障礙可造成食欲下降，喪失對味道的辨別能力；注意力降低易使患者受外界刺激干擾，導致其進食效率下降、分次吞咽或咽啟動延遲；記憶障礙可造成患者對吞咽代償技巧學習與記憶困難；而組織能力衰弱可致使患者對吞咽代償技巧學習產生障礙。此外，在食團從口腔向咽部傳遞過程中，發揮主導作用的吞咽控制中樞逐步從大腦皮質系統向腦干過渡，導致個體自我控制成分隨之減少。另外，認知功能與吞咽功能障礙的關系也可從另一方面來證實，即認知功能訓練對吞咽功能和康復效果具有重要作用［14］。張麗娟等［15］研究發現，正念認知療法可增強腦卒中吞咽困難患者吞咽訓練依從性，改善吞咽功能。李敏等［16］報道，對于急性腦梗死合并認知障礙的吞咽功能障礙患者，認知功能的改善對提升吞咽功能有著重要意義。本研究對400例老年MCI 患者進行調查顯示，60例出現吞咽功能障礙，發生率為15.00%，表明MCI 患者存在吞咽功能障礙風險。

吞咽功能障礙可造成患者誤吸、脫水、體質量下降等并發癥，其中誤吸是最嚴重且致命的癥狀，而積極分析吞咽功能障礙的影響因素，給予有效預防對改善預后至關重要。本研究經Logistic 回歸分析顯示，年齡≥70歲、牙齒缺損≥6顆是老年輕度MCI患者出現吞咽功能障礙危險因素。研究報道，吞咽功能障礙發生風險隨年齡增長而升高［17］。隨年齡增大，患者咽喉、口腔、食管等吞咽器官也隨之發生退行性變化，同時神經末梢感受器的敏感性降低。這使吞咽過程變得更加緩慢，從而影響吞咽功能的啟動與協調，增加了老年人吞咽功能障礙的發生風險。另外，當牙齒缺損時，會嚴重影響口頜系統的咀嚼功能，食物無法完全被咀嚼細碎。食物經咀嚼磨碎，并與唾液混合而潤濕，不僅便于吞咽，還可促進膽汁和胃液分泌，利于消化食物。因此，牙齒缺損≥6 顆嚴重影響咀嚼功能，進而產生吞咽功能障礙，同時腸道的消化功能也受到一定影響。衰弱是人類最為重要的老年綜合征之一，老年人群機體的易感性和脆性增加，面對應激事件時維持自身平衡能力衰退，不良結局發生率提高，如壓瘡、跌倒、譫妄等。在老年人群中，尤其是MCI患者作為特殊高危群體，其吞咽問題值得關注。研究顯示，衰弱前期的老年人在飲水試驗中失敗率較高，吞咽功能障礙的發生率高［18］。本研究經多因素分析顯示，FRIED 評分≥3 分，即存在衰弱是吞咽功能障礙的危險因素。這提示我們在臨床工作中，對存在衰弱的老年輕度MCI患者，應加強飲食管理，注重吞咽功能訓練，降低吞咽功能障礙風險。此外，視聽覺障礙也是本研究發現的影響吞咽功能障礙的危險因素，與王田田［19］研究一致。視聽覺障礙影響人與人之間的正常交流，認知功能、吞咽功能訓練實施受限，尤其是患者對訓練及飲食注意事項的領悟受到一定影響，使各種治療與訓練陷入被動狀態，成為影響吞咽功能的危險因素。此外，本研究發現，接受吞咽訓練、BI 評分≥60 分是老年MCI患者發生吞咽功能障礙的保護因素。BI評分能有效預測個體的生活自理能力，反映個體病情情況，當BI 評分≥60 分時，提示患者具有一定日常生活能力，可自主飲食，吞咽功能良好，出現吞咽功能障礙概率降低。同時，對老年MCI 患者給予科學有效的吞咽功能訓練等，對防治吞咽功能障礙至關重要。因此，臨床工作中，預防大于治療，對于老年輕度MCI 患者，在藥物治療的同時，加強健康宣教，鼓勵患者遵醫囑配合吞咽功能訓練，協助患者學會規范化訓練動作，定時定量完成康復訓練，可降低吞咽功能障礙風險。

綜上所述，受多種因素影響，老年輕度MCI患者存在吞咽功能障礙風險。在臨床工作中，應注重防范，加強認知功能及吞咽功能訓練，進一步促進并維持器官和組織正常功能，降低吞咽功能障礙發生率，改善預后；同時，對于老年MCI患者，需加強用餐指導，確保飲食安全性，避免誤吸造成的吸入性肺炎或窒息。