內鏡下黏膜剝離術治療累及肛門齒狀線直腸病變的臨床效果評價

何 振 劉 娟 冀 明 李 鵬 張澍田

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科，北京 100050)

內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是結直腸腺瘤及早癌的一種安全有效的微創治療手段[1]，?？蛇_到治愈性切除的目的。目前對于累及肛門齒狀線的直腸病變的ESD治療報道較少，原因主要是由于ESD對內鏡操作技術要求較高，且肛門齒狀線處存在血供豐富、腸腔狹窄等特殊解剖結構，使得該部位的ESD操作難度更大，出血、疼痛等并發癥發生率高于高位直腸病變[2-3]。本研究通過回顧性分析30例累及肛門齒狀線直腸病變的患者采用ESD治療的效果，評價ESD在此類病變中的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月至2021年2月在首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科行直腸ESD治療的累及齒狀線的直腸病變患者30例，其中男性15例，女性15例，平均年齡(62.80±12.74)歲。30例患者均符合ESD治療指征且無消化內鏡下治療禁忌，均于術前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

患者術前均完善血常規、肝腎功能、凝血功能檢查排除內鏡治療禁忌，行腹盆腔電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振評估病變浸潤深度及是否有淋巴結和遠處轉移。對于可疑深度浸潤病變予以完善超聲內鏡進一步評估。術前均采用聚乙二醇電解質散進行腸道準備。

1.2.2 ESD操作步驟

30例患者ESD操作時均采用靜脈麻醉。手術時首先確定病灶范圍，使用染色技術或者窄帶成像技術幫助確定病變范圍，對于病變邊界不清晰的病例應用Dual 刀在病變外2～3 mm處標記病變范圍，而后黏膜下注射玻璃酸鈉0.9%(質量分數)氯化鈉注射液(以下簡稱生理鹽水)亞甲藍混合液，抬舉征均陽性，使用Dual刀在病變或標記點外切開黏膜層，根據病變大小完成環周或者部分切開，優先切開肛側黏膜，暴露出黏膜下層，使用Dual刀沿黏膜下層剝離病變，剝離過程中以正位剝離為主，有時也需要翻轉位倒鏡剝離。因肛管血管豐富，術中及時預處理血管。剝離過程中根據病變的位置和重力作用的方向調整患者體位。術中應用凝血鉗間斷電凝止血，術后再次應用凝血鉗電凝處理創面。若術中切除病變較深出現固有肌層損傷或者微穿孔則予金屬夾封閉較深創面。對于出血風險高的患者，退鏡時予凝血酶和磷酸鋁凝膠噴灑創面(圖1)。

1.2.3 標本處理及送檢

術后標本展平后固定于平板上，標記口側及肛側，拍照后將標本全部浸入甲醛固定液中送檢。本研究中病變大小采用病理報告中病變最大直徑值。整塊切除指內鏡下整塊切除病變，完全切除指整塊切除的標本水平和垂直切緣均為陰性。

1.2.4 術后處理及隨訪

術后根據手術情況，患者禁食水48～72 h，予以補液及抗感染治療，觀察無腹痛、便血、發熱等不適可逐漸進流食、半流食，術后2周內少渣飲食，保持大便通暢。術后半年和1年內復查結腸鏡，之后每年復查結腸鏡。隨訪期間評估患者的生活質量、排便情況以評價術后并發癥。本研究隨訪時間為最后一次結腸鏡復查時間。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 患者臨床特征

本研究中側向發育性腫瘤(laterally spreading tumor，LST)18例，Is型11例，Isp型1例，病變最大直徑平均為(4.40±2.02)cm。術前18例患者行超聲內鏡評估病變深度，其中15例為黏膜層病變，3例為可疑黏膜下病變，與固有肌層分界清楚，3例患者中有1例最終病理證實為黏膜下癌，其余2例為黏膜內癌。

2.2 ESD手術特征

30例病變的平均操作時間為(89.83 ± 49.55)min。本研究中整塊切除率為93.0%(28/30), 完全切除率為90%(27/30)，術后病理結果顯示，腺瘤23例(其中低級別腺瘤7例，高級別腺瘤16例)，黏膜內癌6例，黏膜下中分化腺癌1例(表1)。該例中分化腺癌病變整塊切除，但浸潤至黏膜下層深層(SM2)且水平切緣可見管狀腺瘤，追加手術治療后病理結果表明有腸系膜淋巴結及骶前淋巴結轉移。

2.3 并發癥情況

行ESD手術的30例患者中，3例出現術中穿孔，予金屬夾封閉治療好轉。術后1周內出現便血患者4例，均予結腸鏡下成功止血，其中2例患者血紅蛋白下降超過20 g/L。術后肛門疼痛的3例患者持續3 d左右均緩解。3例患者出現菌血癥表現(發熱>38.0 ℃，伴白細胞升高)，予以抗生素治療后緩解。30例患者平均隨訪時間為(3.33 ± 1.44)年，隨訪期間所有患者均未出現復發、腸腔狹窄及排便困難等并發癥，詳見表1。

表1 ESD操作相關數據

3 討論

隨著消化內鏡治療技術的逐漸成熟，ESD以其完整切除率高及復發率低的優勢[4]已成為結直腸LST或較大病變的首選治療手段。但對于累及到齒狀線的直腸病變，因該部位解剖結構的特殊性，導致ESD操作難度大，相關研究也相對較少。本研究通過回顧性分析ESD對30例累及齒狀線的直腸病變的治療效果，以評估ESD治療累及齒狀線的直腸病變的安全性及有效性。

據文獻[2-3, 5-8]報道，ESD在累及齒狀線的直腸病變中的整塊切除率達85.7%～100%，R0切除率為53.3%～93.8%。本研究中整塊切除率及完全切除率分別為93%及90%，與文獻報道基本一致。國外研究[2,7]報道，ESD術后4～6個月及10個月左右復發率為4.5%及7.3%。李懿璇等[9]的研究顯示，在累及肛門齒狀線的直腸病變ESD切除后隨訪12～48 個月無復發，國內另一項研究[10]則顯示平均隨訪時間30.2 個月后患者均無腫瘤復發。本研究中30例患者術后平均隨訪(3.33±1.44)年均無復發。由此表明ESD對累及齒狀線的直腸病變是有效的。

ESD治療累及齒狀線的直腸病變常見的并發癥包括出血、穿孔、肛門疼痛、菌血癥及腸腔狹窄等，其中出血及穿孔發生率分別為2.2%～20.8%及0%～4.4%[2-3,7-10]。結直腸ESD中遲發出血及穿孔的發生率分別為5.2%和4.8%[11]，出血風險在累及直腸齒狀線病變的ESD治療中風險更高，可能與該部位血供豐富相關，但出血多可經保守或內鏡再次干預治愈。肛門疼痛發生率為26.3%～33.3%[2-3,7-9]。

有研究[9]顯示，在8例患者病變肛側進行利多卡因注射后所有患者術后均未出現肛門疼痛，但仍需大樣本研究進一步明確。與結直腸其他部位ESD相似，腸腔狹窄多發生在環周病變切除術后，該類病變中腸腔狹窄發生率1.5%～12.5%[2-3,7,9-10]，但經過內鏡下擴張等治療后未出現排便功能異常。由此，ESD在累及齒狀線的直腸病變中是安全的。

對于累及齒狀線的直腸病變，相較于外科手術，內鏡治療有非常大的優勢，最大程度上保留了患者的肛門功能，對于患者術后的生活質量影響也最小。內鏡治療結直腸病變的方式包括內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR)和ESD。與傳統EMR治療相比，ESD可實現較大病變的一次性整塊切除，避免分片切除，進而避免局部復發。本組病例均是累及齒狀線的低位直腸病變，病變直徑也相對較大，采用EMR的方式很難將病變完整切除。因此本組病例全部采用ESD的方式完成內鏡治療。

總之，本研究結果表明，ESD治療累及齒狀線的直腸病變是安全有效的，能最大程度保留肛門功能，但由于該部位解剖結構特殊、操作難度大，需要有經驗的內鏡醫生來進行內鏡下治療。但本研究樣本量較小，對于遠期治療效果，仍需大樣本、長時間隨訪以明確。