比較基于舒芬太尼和芬太尼的靜脈患者自控鎮(zhèn)痛對腹腔鏡腎切除術后惡心和嘔吐的影響

王軍，任巖巖

（1.洛陽市中醫(yī)院 麻醉科，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學第一附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 洛陽 471000）

阿片類藥物是術后惡心嘔吐（PONV）的雙刃劍，手術后疼痛控制不足是PONV 的危險因素，而PONV 的發(fā)生率與阿片類藥物呈劑量依賴性［1］。PONV 可降低患者滿意度，通過增加傷口裂開和脫水對預后產(chǎn)生不利影響，這會導致吸入性肺炎和延遲恢復［2］。盡管腹腔鏡手術因其術后疼痛和出血風險低于開放手術而被認為具有優(yōu)勢，但由于使用CO2進行氣腹，它被歸類為PONV 的高風險手術［3］。芬太尼因起效較快、持續(xù)時間短而常用于控制術后疼痛，而其PONV 的發(fā)生率較高［4］。舒芬太尼由于對阿片類受體的親和力較高，起效較快，更易通過血腦屏障；因此，它在臨床應用的阿片類藥物中表現(xiàn)出最有效的鎮(zhèn)痛作用［5］。盡管之前的研究得出了相互矛盾的結果，但由于舒芬太尼的結構特性，其PONV 發(fā)生率低于芬太尼。鑒于此，本研究旨在探討比較基于舒芬太尼和芬太尼的靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（IV-PCA）對腹腔鏡腎切除PONV 的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共納入了80 例腹腔鏡腎切除術后患者，按照隨機抽簽法分為觀察組和對照組。其中使用舒芬太尼3 μg/kg 患者共40 例（觀察組），男25 例，女15 例；年齡42.9～61.2 歲，平均（52.33±9.39）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.1～26.7 kg/m2，平均（24.26±2.23）kg/m2。使用芬太尼20 μg/kg 的患者共40 例（對照組），男23 例，女17 例；年齡43.1～61.0 歲，平均（51.28±9.76）歲；BMI 22.0～26.8 kg/m2，平均（24.01±2.14）kg/m2。兩組年齡、性別、BMI、美國麻醉學醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、麻醉時間和既往高血壓、糖尿病病史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①年齡20～70 歲；②身體狀況為ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級的患者。排除標準：①長期使用阿片類藥物、止痛藥或鎮(zhèn)靜劑；②有糖尿病、神經(jīng)病變病史；③凝血酶原時間延長或活化部分凝血活酶時間；④認知功能障礙；⑤肥胖（BMI≥30 kg/m2）；⑥由腹腔鏡轉為開腹手術；⑦24 h 內(nèi)再次手術。

1.3 方法

觀察組使用舒芬太尼3 μg/kg、雷莫司瓊0.3 mg 和酮咯酸120 mg 制備IV-PCA。對照組使用芬太尼20 μg/kg、雷莫司瓊0.3 mg 和酮咯酸120 mg 制備IV-PCA。

1.4 觀察指標

比較兩組PONV 發(fā)生率、Rhodes 評分、止吐藥物及止痛藥的使用、術后不良事件及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PONV 發(fā)生率、Rhodes 評分和止吐藥物的使用比較

兩組PONV 發(fā)生率、止吐藥物使用情況及Rhodes 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組PONV 發(fā)生率、Rhodes 評分和止吐藥物的使用比較（n=40）

2.2 兩組術后止痛藥使用比較

兩組術后疼痛評分、靜脈自控鎮(zhèn)痛的使用劑量、夾住靜脈自控鎮(zhèn)痛的患者人數(shù)以及患者滿意度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后止痛藥使用比較（n=40）

2.3 兩組術后不良事件與Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

兩組術后排氣時間、不良事件發(fā)生率和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后不良事件與Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（n=40）

3 討論

與開腹手術相比，腹腔鏡手術有可能增加PONV 的發(fā)生率，因為使用CO2氣腹會導致腹膜擴張和內(nèi)臟刺激［6］。在之前研究中，YAMANAGA等［7］報道了接受腹腔鏡供腎切除術的患者PONV的發(fā)生率高于60%，因此，具有較低PONV 風險的基于阿片類藥物的病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）方案在高風險腹腔鏡手術患者中尤為重要。在本項研究中，舒芬太尼組在出院后24 h PONV 的發(fā)生率為62.5%，芬太尼組為65%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義。在之前的一項比較腰椎融合術后基于舒芬太尼和基于芬太尼的IV-PCA 研究中，使用了更高劑量的舒芬太尼（4 μg/kg）和芬太尼（24 μg/kg），舒芬太尼和芬太尼組的PONV 發(fā)生率分別為4.76% 和28.5%［8］。考慮到KIM 等［9］和CHOI 等［10］報告了在接受腰椎手術的高度易感患者中PONV 的發(fā)生率約為70%，而PARK 等［11］報告，在接受類似劑量的基于芬太尼的腰椎手術的中等風險患者，其IV-PCA 的發(fā)生率約為30%，換言之，個體患者的易感性可能對PONV 的發(fā)展很重要。

阿片類藥物引起的惡心和嘔吐通過化學感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）或前庭器官的刺激發(fā)生，由阿片類藥物mu 受體的激活介導［12］。CTZ 位于血腦屏障外，容易受到阿片類藥物的刺激［13］。舒芬太尼的脂溶性比芬太尼高8～10 倍，對μ-阿片受體的親和力更高，藥效比芬太尼高5～10 倍；因此，需要更小的劑量可達到鎮(zhèn)痛效果［14］。阿片類藥物誘導的PONV 風險以劑量依賴性方式增加已經(jīng)表明，基于舒芬太尼的IV-PCA 提供了強大的鎮(zhèn)痛作用，PONV 的發(fā)生率更低。與筆者預期相反，兩組之間PONV 的發(fā)生率相似。手術后24 h 改良Rhodes 指數(shù)報告的PONV 強度，需要救援止吐藥的患者數(shù)量在整個研究期間也相當。由于疼痛會增加PONV的發(fā)生率，筆者比較了疼痛特征，兩組之間的疼痛特征沒有差異。每組中均沒有患者報告過度鎮(zhèn)靜。根據(jù)兩組之間的所有比較值，筆者建議本研究中使用的舒芬太尼和芬太尼劑量比在臨床上是等效的。

另外，有無PONV 患者的PCA 滿意度評分和疼痛特征是相似的，盡管如此，更多的PONV 患者停止了IV-PCA 并需要止吐藥。因此，這種IV-PCA方案似乎足以控制腹腔鏡腎切除術中的疼痛。由于還加入酮咯酸以降低阿片類藥物的劑量，因此應考慮其他方法，如加入兩種或兩種以上作用機制不同的止吐藥，以降低中高危患者PONV 的發(fā)生率［15］。或者基于mu-阿片受體基因的突變變體在亞洲人群中更加敏感和普遍這一事實，可能需要相當?shù)偷陌⑵愃幬飫┝縼砭徑馓弁矗?6］。另外，這項研究有局限性，PONV 的嚴重程度由改良的Rhodes 指數(shù)評估，僅在麻醉恢復室（PACU）出院后24 h 進行評估。雖然每個時間點的PONV 發(fā)生率沒有差異，但不同時間點的組間PONV 的嚴重程度可能存在差異。然而，筆者通過PONV 的發(fā)生率和每個時間點需要止吐藥的患者人數(shù)來估計PONV 的嚴重程度。

綜上所述，基于舒芬太尼和基于芬太尼的IV-PCA 顯示出相似的PONV 發(fā)生率，并且在腹腔鏡腎切除術后具有可比的鎮(zhèn)痛效果。基于這些結果，筆者建議舒芬太尼和芬太尼對腹腔鏡腎切除術后IV-PCA 的療效相當。