婦科惡性腫瘤術后盆腔淋巴囊腫合并感染2例病例分析*

謝佳翊，沈雪

（1.錦州醫科大學襄陽市第一人民醫院研究生培養基地，湖北 襄陽 441100；2.湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院 婦產科，湖北 襄陽 441100）

1 病例資料

病例1，24 歲，因“下腹脹痛1 月余，發現盆腔包塊3 天”入院。婦科檢查：子宮正常大小，無壓痛；右附件區可及約15 cm×12 cm×12 cm 大小質中包塊，邊界清，活動欠佳，無壓痛，左側未觸及明顯異常。查甲胎蛋白（AFP）＞2 000.00 ng/mL，CA125 144.2 u/mL。盆腔磁共振成像（MRI）：①左側附件區巨大占位，考慮為囊腺癌可能性大。②盆腔及腹腔腔內少量積液信號。2020 年7 月7 日行經腹探查+右側附件切除+大網膜切除+盆腔淋巴結切除術。術中見：盆腹腔淡紅色腹水約200 mL，右側卵巢增大約14 cm×13 cm，囊實性，表面可見一長約5 cm 裂縫。肝膽脾胃部、腸管表面未見明顯異常，盆腔未觸及明顯腫大淋巴結。術中切除右附件送快檢為卵黃囊瘤，遂行上述術式。術后據病檢診斷為右側卵巢卵黃囊瘤ⅠC 期。術后給予博來霉素+順鉑+依托泊苷化療兩個周期后患者2020 年9 月7 日出現腹痛、嘔吐伴發熱，查腹部MRI 提示（見圖1A）：腹腔小腸管擴張、積液，部分可見氣液平面，考慮腸梗阻。左側髂血管走形區囊性病變，右側髂血管走形區囊性病變，壁厚，與周圍髂腰肌分界不清，其內見小片狀高密度影，考慮右側腰大肌旁包塊發生感染性病變，遂在超聲引導下行盆腔囊腫穿刺引流術，反復送檢引流液未見明顯異常，并同時給予抗感染、禁食水、胃腸減壓等治療20 余天后，腸梗阻明顯好轉，但仍間斷高熱，最高可達39.2℃，一般狀況差。查血常規：白細胞7.19×109/L，血紅蛋白107.0 g/L，血小板369.0×109/L。血小板壓積（PCT）0.34 ng/mL，C 反應蛋白（CRP）30.39 mg/L，AFP 1.71 ng/mL（已正常）。于2020 年10 月3 日行腹腔鏡探查+盆腔粘連松解+腸粘連松解+右側盆腔膿腫切開引流術，術中在分離右側髂腰肌及髂外血管過程中，見大量粘稠的黃色膿液溢出，髂外血管處可見明顯間隙及膿腔（見圖2A）。術后患者無發熱、腹脹、腹痛，恢復順利，門診隨診腫瘤無復發。

病例2，58 歲，因“陰道間斷流血3 月余”于2020 年7 月29 日宮頸活檢確診子宮頸鱗癌ⅡA2期。患者高血壓病史7 年，2 型糖尿病病史，絕經5年，孕2 產2。因病灶較大予以紫杉醇+順鉑行新輔助化療，化療期間患者出現外周中心靜脈導管（PICC）置管處血栓并感染，行保守治療后好轉。于2020 年11 月6 日行廣泛性子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔淋巴結切除術+盆腔粘連松解術。術后病檢示：子宮頸右側唇處外生性低分化非角化型鱗狀細胞癌。腫塊大小約2.5 cm×2.5 cm×1 cm，浸潤深度約0.9 cm。少量癌細胞壞死，癌巢內見彌漫性淋巴細胞浸潤。未見明確神經侵犯。陰道切緣、宮體-頸管交界處、雙側宮旁、雙附件均未見癌。右髂內淋巴結見癌轉移。免疫組化：癌細胞P63（+）、P16（+）、Bcl-2（+）、Ki-67 高增殖，診斷為子宮頸低分化鱗癌ⅢC1 期。術后給予陰道殘端+盆腔淋巴結引流區調強放療同步奈達鉑化療兩次。2020 年12 月23 日患者出現寒戰、高熱，訴左側腹股溝區隱痛，查盆腔MRI（見圖1B）：①左側髂窩內團片狀異常信號影，內信號不均，彌散序列呈混雜信號，周圍脂肪間隙模糊，見絮狀滲出，考慮感染合并出血可能，左側髂腰肌水腫，盆底、盆壁軟組織水腫，左側腹股溝區稍大淋巴結；②雙側髂窩區橢圓形異常信號影，考慮左側淋巴囊腫伴感染。給予抗感染治療后癥狀明顯好轉。于2021 年2 月底再次反復發熱，伴左側腹股溝區隱痛及下肢活動受限。查血常規：血紅蛋白量96.0 g/L，CRP 30.50 mg/L。復查盆腔MRI：①左側髂窩內團片狀混雜信號影較前縮小，左側髂腰肌水腫較前減輕，盆底及盆壁軟組織水腫、左側腹股溝區淋巴結較前相仿；②雙側髂窩區橢圓形異常信號影。給予抗感染治療一周后效果不佳，2021 年3 月1 日行腹腔鏡下盆腔粘連松解+盆腔淋巴囊腫開窗引流術，術中打開左側腰大肌及髂外動脈的間隙，見一突起，有厚包膜，穿刺有黃褐色液體，內有黃色膿苔樣組織（見圖2B）。術后患者恢復良好，門診隨訪無復發。

圖1 盆腔MRI 箭頭示淋巴管囊腫

圖2 術中情況

2 討論

目前婦科惡性腫瘤的治療原則以手術為主，放化療為輔，而盆腔淋巴結切除術則是惡性腫瘤手術中重要組成部分。但淋巴結切除可引起淋巴囊腫、淋巴水腫及淋巴出血等，其中淋巴囊腫是淋巴結切除術后的最常見的并發癥，發生率可高達23%～63%［1］。而對于淋巴囊腫的診斷可根據其病史、體征及影像學檢查來確定。

2.1 臨床表現

絕大數淋巴囊腫無癥狀且通常都是偶然發現的，但仍然有少數患者出現不同程度的癥狀，表現為疼痛、鄰近器官受壓、淋巴水腫、深靜脈血栓形成或炎癥表現［2］。本文2 例均出現下腹腹股溝區疼痛，行MRI 均有兩側髂窩有囊性占位，考慮淋巴囊腫受壓所致。病例1 術后半月還出現頭靜脈局部血栓伴深壓痛。淋巴囊腫最嚴重的并發癥是感染，其發生率為0.9%～4%［3］。有研究發現若淋巴囊腫直徑≥5 cm，或合并糖尿病者更容易繼發感染［4］。病例1 囊腫大小約為6.1 cm×3.8 cm，而病例2 患者有糖尿病病史，這都驗證了這一結論。淋巴囊腫合并感染常表現為發熱、下腹部或會陰部疼痛。隨著囊腫體積增大，可累及周圍腸管從而引發腸梗阻，甚至還可引起腰部肌肉感染，導致繼發性下肢活動障礙。感染也可能繼發菌血癥、敗血癥及感染性休克［5］。這2 例病例都發生了不同程度的間斷高熱。病例1 出現了腸梗阻，說明囊腫不斷增大已累及周圍的腸管，而病例2出現了下腹腹股溝區隱痛導致的下肢活動受限。

2.2 治療

大多數的淋巴囊腫一般無癥狀，只需定期隨訪觀察。但對于有癥狀的淋巴囊腫或合并感染則需要進一步的處理，目前藥物治療可選擇大黃、芒硝外敷，可有活血化瘀、消癥散結功效。但對于囊腫體積大并出現了明顯壓迫癥狀、或合并感染者，藥物治療效果則甚小［6］。這時可考慮在超聲引導下穿刺引流，待炎癥控制后給予硬化治療［7］。這也是目前臨床上最常用的一種方法，可以在短時間內緩解患者壓迫癥狀，但該方法淋巴囊腫復發率高，且反復行穿刺易發生感染。若上述方法均無效且癥狀加重的，可選擇手術治療：淋巴囊腫切除術。可以徹底完整的將淋巴囊腫去除，但囊腫仍有再次復發的可能［8］。本文2 例患者感染癥狀逐漸加重，并出現囊腫壓迫癥狀，且使用藥物抗感染治療、穿刺引流后無明顯好轉，故行手術治療，目前都恢復良好。

2.3 預防

淋巴囊腫合并感染若不及時治療可嚴重影響患者生活質量以及術后預后情況，因此對于淋巴囊腫合并感染主要以預防為主，方法有：①手術能量器械的應用，研究發現使用雙極電凝、超聲刀、百克鉗等能量器械，能有效止血和充分阻斷淋巴管通路，起到預防術后淋巴囊腫的作用［9］。②開放后腹膜與引流，開放后腹膜可使淋巴液流入腹腔，通過重吸收從而降低術后淋巴液聚集和感染的風險［10］。③網膜成形術，大網膜有強大的運輸和吸收作用，因此網膜成形術更利于預防術后淋巴囊腫的形成［5］。

綜上所述淋巴囊腫是盆腔淋巴結切除術后常見并發癥之一，對患者后續治療及健康影響甚大，因此盡早干預，可避免術后囊腫或并發感染的發生。但目前尚無完全有效的方法來預防盆腔淋巴囊腫合并感染的發生，對于婦科惡性腫瘤術后淋巴囊腫合并感染的預防和治療仍需進一步研究。