76例腹膜透析相關性腹膜炎患者腹膜透出液主要致病菌構成及藥敏實驗結果分析

郭明明，孔珊珊，張鵬遠

（洛陽市中心醫院1.藥學部；2.腎內科，河南 洛陽 471000）

腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）為腎臟替代治療主要方式，在我國透析治療中占比16%～20%。腹膜透析相關性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis,PDAP）為PD 治療常見并發癥，是終末期腎臟病患者退出腹膜透析的重要原因［1］。近年隨PD 技術不斷發展，PDAP 發病率逐漸降低，但仍處于較高水平，PDAP 致病菌構成及耐藥性隨抗菌藥物的使用發生改變［2］。為進一步抑制病菌，降低PDAP 發生率，需明確致病菌構成及其耐藥性，為選擇行之有效的抗菌藥物提供有效參考信息［3］。本研究選取76 例PDAP 患者，旨在分析其腹膜透出液主要致病菌構成及藥敏實驗結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年4 月洛陽市中心醫院收治的76 例PDAP 患者，其中男41 例，女35 例，年齡45～74 歲，平均（58.97±6.86）歲，連續腹透齡10～28 個月，平均（18.86±4.21）個月；原發病：32 例慢性腎小球腎炎，12 例糖尿病腎病，2 例狼瘡腎炎，1 例膜性腎病，8 例高血壓腎病，5 例乙肝病毒相關性腎炎，3 例間質性腎炎，1 例痛風性腎病，3 例多囊腎，2 例系統性血管炎，1 例Alport 綜合征，2 例局灶性腎炎，4 例原因不明。本研究經醫院倫理委員會審批通過。兩組年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

符合國際腹膜透析協會（ISPD）指南中PDAP相關診斷標準［4］；有PDAP 體征、癥狀，透析液渾濁和（或）發熱（或）腹痛；腹膜透出液細菌培養或涂片陽性；透出液中性粒細胞計數＞50%，白細胞計數＞100×106/L。符合上述中兩項則診斷為PDAP；患者及家屬均知情了解本研究并當面簽訂同意書。

1.3 方法

對所有PDAP 確診患者進行經驗性抗感染，給予第三代頭孢菌素、第一代頭孢菌素聯合治療，并按照藥敏結果調整腹膜透出液培養陽性PDAP患者抗菌用藥方案。

1.3.1 標本留取 全部病例入院后即留取10 mL留腹時間2 h 以上的最渾濁腹膜透出液，送檢細菌培養、腹透液常規、細菌涂片等。將腹膜透出液直接注入血培養瓶，根據臨床檢驗操作規程，接種血平板培養基，置于溫箱（35℃）進行16～18 h培養，行細菌計數。

1.3.2 致病菌鑒定與藥敏實驗 致病菌鑒定采用VITEK-2COMPACT 細菌鑒定系統。藥敏實驗：革蘭陽性菌（G+菌）采用AST-GP67 藥敏卡，革蘭陰性菌（G-菌）采用AST-GN16 藥敏卡。初始治療有效：治療3 d 內臨床炎癥緩解，多核細胞＜50%，白細胞計數＜100×106/L。退出腹膜透析：存在真菌性、難治性、結核性腹膜炎等拔管指征、放棄治療、轉血液透析或死亡。

1.4 觀察指標

①觀察PDAP 患者腹膜透出液主要致病菌構成情況。②統計PDAP 患者腹膜透出液細菌培養G+菌藥敏實驗結果。③統計PDAP 患者腹膜透出液細菌培養G-菌藥敏實驗結果。④分析PDAP 患者轉歸情況。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDAP 患者腹膜透出液主要致病菌構成情況

76 例PDAP 患者腹膜透出液培養中，共有51例（67.11%）培養陽性，其中G+菌29例（56.86%），G-菌21例（41.18%），肺炎克雷伯桿菌與大腸埃希菌混合感染1 例（1.96%）；G+菌中表皮葡萄球菌陽性率最高31.03%（9 例），G-菌中大腸埃希菌陽性率最高28.57%（6 例）。見表1。

表1 PDAP 患者腹膜透出液主要致病菌構成情況

2.2 PDAP 患者腹膜透出液細菌培養G+菌藥敏實驗結果

G+菌對氯霉素、利奈唑胺、頭孢噻肟敏感性較高，耐藥率均為0%，對替加環素、呋喃妥因、萬古霉素較為敏感，均發現2 株耐藥菌；對復方新諾明（47.62%）、環丙沙星（40.00%）、苯唑西林（62.50%）、紅霉素（68.89%）、氯潔霉素（60.98%）、青霉素G（61.90%）等藥物耐藥率較高。見表2。

表2 PDAP 患者腹膜透出液細菌培養G+菌藥敏實驗結果

2.3 PDAP 患者腹膜透出液細菌培養G-菌藥敏實驗結果

G-菌對妥布霉素、丁胺卡那、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟較敏感，但均出現耐藥菌株；對呋喃妥因（60.00%）、頭孢替坦（70.00%）、頭孢唑林（66.67%）、氨芐西林（72.73%）、氨芐西林/舒巴坦（63.64%）等藥物耐藥率較高。見表3。

表3 PDAP 患者腹膜透出液細菌培養G-菌藥敏實驗結果

2.4 PDAP 患者轉歸情況

76 例PDAP 患者治愈71 例，病死3 例，拔管轉血液透析2 例，培養陰性、G+菌感染、G-菌感染及混合感染PDAP 患者退出率、病死率、治愈率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 PDAP 患者轉歸情況

3 討論

PDAP 為PD 治療常見并發癥，可促使患者腹膜的半透性膜功能降低，造成腹腔粘連、腹腔囊腫、敗血癥等，嚴重影響臨床療效，導致PD 治療無法進行而改為血液透析，嚴重影響患者預后［5］。早期確定PDAP 致病菌及藥物敏感性有利于制定針對性治療方案，是預后改善的關鍵，有利于減少住院時間，降低患者經濟壓力［6］。近年來腹膜透出液培養技術逐漸進步，但仍存在部分陰性率，其原因可能在于所用抗菌藥物的耐藥問題［7］。因此，分析PDAP 主要致病菌構成及藥敏實驗對患者預后改善具有重大意義。

臨床研究顯示，表皮葡萄球菌主要寄生于陰道、皮膚等部位，換液過程污染是表皮葡萄球菌感染致PDAP 的主要原因［8］。本研究結果顯示，G+菌中表皮葡萄球菌陽性率最高31.03%（9 例），G-菌中大腸埃希菌陽性率最高28.57%（6 例）。因此，為減少PDAP 發生應加強對PD 治療中管路護理、換液等操作步驟培訓，必要時進行再考核、培訓［9］。此外，大腸埃希菌等G-菌主要源自腸道感染；因此，臨床應對腹瀉、便秘等癥狀給予高度重視，以預防腸道感染，降低PDAP 發生率［10］。G+菌中鏈球菌亦為PDAP 發生主要致病菌，主要包括唾液鏈球菌、緩癥鏈球菌、溶血鏈球菌；因此，應注意不戴口罩、帽子等不規范操作造成空氣中致病菌分布，未及時消毒可能致PDAP 發生［11］。相關臨床研究指出，隨著抗菌藥物的逐漸應用，PDAP 主要致病菌構成及耐藥性可能發生改變。因此，抗菌藥物的臨床應用需根據腹膜透出液培養及藥敏實驗進行調整［12］。本研究發現，G+菌對氯霉素、利奈唑胺、頭孢噻肟敏感性較高，對復方新諾明（47.62%）、環丙沙星（40.00%）、苯唑西林（62.50%）、紅霉素（68.89%）、氯潔霉素（60.98%）、青霉素G（61.90%）等藥物耐藥率較高；可見G+菌所致PDAP 可給予氯霉素、利奈唑胺、頭孢噻肟等抗菌藥物，以緩解臨床癥狀。本研究還發現，G-菌對妥布霉素、丁胺卡那、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟較敏感，對呋喃妥因（60.00%）、頭孢替坦（70.00%）、頭孢唑林（66.67%）、氨芐西林（72.73%）、氨芐西林/舒巴坦（63.64%）等藥物耐藥率較高；提示G-菌所致PDAP 可給予妥布霉素、丁胺卡那、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟等抗菌藥物，對改善患者預后具有積極意義。

綜上所述，PDAP 患者主要致病菌為G+菌，對氯霉素、利奈唑胺、頭孢噻肟等藥物較敏感，可用于PDAP 經驗性藥物選擇。