慢性腎臟病患者的肌肉含量變化及其影響因素分析

孔瑤，周紅麗

（錦州醫科大學附屬第一醫院，遼寧 錦州 121000）

2012 年一項多中心的橫斷面研究數據顯示，在中國成年人中，慢性腎臟病（chronic kidney disease,CKD）發病率已經高達10.8%［1］。CKD 往往起病隱匿，患者可以長期處于無癥狀階段，但是隨著疾病進展到3 期后，尤其在終末期，CKD的并發癥發生率則會顯著升高。其中營養不良是終末期腎病患者的常見問題，并一直與透析人群的死亡率相關［2-6］。尿毒癥性營養不良，又稱營養不良炎癥復合綜合征或蛋白質能量消耗（protein energy wasting,PEW）［7］，其最主要特征和核心環節為肌肉質量減少［8］。有研究顯示僅維持性血液透析患者，PEW 的發生率可高達50%～75%［9］，其中有3.9%～63.3%的患者合并肌肉質量消耗，嚴重影響其生活質量［10］。截止目前我國對非透析治療的CKD 患者肌肉質量下降影響因素的研究較少，因此本研究旨在分析CKD 非透析治療患者肌肉含量變化并探討影響肌肉質量的因素，以期為臨床改善患者肌肉消耗采取合理、有效的預防措施提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面觀察研究，選取2019 年9 月至2021 年9 月在錦州醫科大學附屬第一醫院腎內科住院非透析治療的慢性腎臟病3～5 期患者200 例。排除CKD 1～2 期，接受透析治療的患者；合并消耗性疾病患者；體內置入起搏器或金屬支架者；雙側肢體存在殘缺、行動不便或因其他原因無法配合研究的患者。

1.2 一般資料收集

收集所有入選對象的一般情況［如年齡、性別、血壓、體質量指數（BMI）、糖尿病史、心血管疾病史］，采集空腹靜脈血測定血紅蛋白、白蛋白、血糖、總膽固醇、甘油三酯，收集晨尿檢測尿蛋白/肌酐比值。估計腎小球濾過率（eGFR）由CKD-EPI 公式計算得到。

1.3 生物電阻抗法人體成分分析

使用費森尤斯人體成分分析儀（body composition monitor,BCM）通過放置在一側手和腳上的皮膚電極連接。測量前患者需脫掉鞋襪和外衣，摘掉首飾或其他金屬制品，測量時患者處于仰臥位置，手臂平行且與軀干分開，雙下肢分至互不接觸。輸入患者身高、體質量、性別和年齡后開始測量，可獲得瘦組織指數（LTI）、脂肪指數（FTI）指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行分析。所有計量資料數據在統計分析前行正態分布檢驗，符合正態分布的以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，兩組以上的組間比較采用單因素方差分析，非正態分布的以中位數和四分位數間距M（P25,P75）表示，兩組間比較采用非參數檢驗；計數資料或等級資料用頻率或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性檢驗用Pearson 檢驗和線性回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

200 例CKD 非透析依賴治療患者中男138 例，女62 例；平均年齡（63.65±5.35）歲；CKD 分期3 期86（43.0%）例，4 期81（40.5%）例，5 期33（16.5%）例；合并糖尿病88（44.0%）例；合并心血管疾病（CVD）51（25.5%）例；平均收縮壓（130.41±7.72）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；平均 BMI（24.98±1.73）kg/m2；平均 eGFR（28.06±9.48）mL/（min·1.73m2）。

2.2 不同eGFR 水平患者間的LTI 差異性比較

根據eGFR 將200 例患者分為A 組［eGFR 30～59 mL/（min·1.73m2）］、B 組［eGFR 15～＜30 mL/（min·1.73m2）］、C 組［eGFR＜15 mL/（min·1.73m2）］；使用人體成分分析儀（BCM）分別測得三組患者的瘦組織指數（LTI）：A 組LTI（15.57±2.89），B 組LTI（13.35±3.31），C 組LTI（9.26±4.91）；采用單因素方差分析方法得到三組間LTI 差異有統計學意義（P＜0.05），且B 組較A組患者LTI 有顯著下降，C 組較B 組患者LTI 顯著下降。見圖1。

圖1 A、B、C 三組間的LTI 差異性比較

2.3 低LTI 與正常LTI 組患者一般情況及營養指標比較

根據人體成分分析儀（BCM）測得的LTI 值為標準，低于個體正常值范圍劃分為低LTI 組，在正常值范圍內為正常LTI 組。和正常LTI 組相比，低LTI 患者的年齡、收縮壓、脂肪指數、糖尿病占比、尿蛋白肌酐比值較高，差異有統計學意義（P＜0.05），但男性占比、BMI、血清白蛋白、心血管疾病占比和總膽固醇水平比正常LTI 組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 非透析CKD 患者低肌肉量組與正常肌肉量組一般情況及營養指標比較

2.4 多因素回歸分析結果

篩選低肌肉量組與正常肌肉量兩組間比較存在差異的指標進行單因素線性分析。當P＜0.05 時納入多因素線性回歸進行分析，結果表明男性、年齡、脂肪指數、糖尿病、心血管疾病是非透析CKD 患者肌肉質量的主要影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 非透析CKD 患者肌肉質量的相關影響因素分析（線性回歸分析）

3 討論

本研究通過測得CKD3～5 期患者的LTI 來評估肌肉質量。結果顯示CKD4 期患者的肌肉質量較CKD3 期患者有顯著下降，CKD5 期患者的肌肉質量較CKD4 期患者有顯著下降，說明隨著腎小球濾過率的下降，患者肌肉質量也逐漸下降。另一項橫斷面研究也發現，隨著CKD 的進展，肌肉減少的發生率會明顯增加［11］，這可能與隨腎功能惡化而出現的代謝性酸中毒、微炎癥狀態和內分泌功能異常有關，這些改變可通過激活腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）依賴性泛素-蛋白酶復合體系統（UPS）通路，導致肌肉分解［12］，從而造成肌肉質量的減少，因此延緩腎功能的進展可能會減少肌肉質量損耗的發生。

本研究發現低LTI 組平均年齡較正常LTI 組患者高（P＜0.05），納入多因素線性回歸分析后發現年齡是低肌肉質量的影響因素。該結果提示年齡較高的人群可能更容易出現肌肉質量的下降。已有多項研究發現年齡是非透析CKD 患者肌肉質量下降的危險因素。肌肉含量下降的原因一方面是隨著年齡的變化，細胞外基質結構上會發生一些變化，比如膠原濃度增加，彈性纖維系統改變以及骨骼肌內脂肪積累增加［13］，另一方面，隨著年齡的增加，患者的日常運動量也會逐漸減少。缺乏運動也會造成肌肉萎縮，這可能也是造成肌肉質量減少的主要原因之一。此外，很多老年患者存在食欲下降，這可能也會造成肌肉質量的下降。

本研究發現有52.7%的男性和47.22%的女性存在較低的肌肉質量，提示在肌肉質量中存在性別差異。另一項研究也證明了這種差異的存在［14］，即男性更容易發生肌肉質量的損耗。這種現象極可能和雄激素有關：首先，可能是尿毒癥抑制了促黃體生成素的信號在睪丸間質細胞中的傳導，由此造成了在男性CKD 患者睪酮缺乏的現象［15］，睪酮不僅可以激活細胞胞漿雄激素受體，促進肌肉蛋白合成［16］增加肌肉質量，還可以調整肌抑素（myostatin）的代謝以減緩肌肉減少的進展［17］；其次，睪酮也可能抑制白細胞介素（IL）-1 和IL-6的產生，IL-1 和IL-6 的降低可能會對肌肉產生間接的分解代謝作用［18-19］。

有研究發現CVD 和肌肉質量之間存在相關性［20］，本研究認為CVD 是影響肌肉質量下降的因素之一。但目前關于CVD 和肌肉質量減少之間的因果關系尚未明確。已有研究證明心血管疾病患者骨骼肌中的蛋白酶活性增加［21］，這可能是心血管疾病患者發生肌肉質量減少的原因之一。此外心血管疾病患者持續激活的交感神經系統和腎素-血管緊張素系統也可以導致肌肉質量丟失［16］。另有研究表明CVD 患者發生肌肉質量的損耗與脂聯素的減少有關［22］，脂聯素可以抑制脂質沉積、改善血管內皮功能、抑制平滑肌細胞增殖從而改善動脈粥樣硬化。CVD 患者往往伴有高脂血癥，而脂聯素與脂肪呈負相關［22］。同樣，肌肉質量減少的患者往往也會伴有脂肪的蓄積［23］，因此也會發生脂聯素的減少從而造成肌肉質量的減少。這也與本研究發現的低肌肉質量組患者有更高脂肪指數的結論相符合。

本研究也發現糖尿病是CKD 患者肌肉質量消耗的主要影響因素之一。胰島素抵抗幾乎存在于所有的終末期腎病中［24］，且與尿毒癥性肌肉損耗有高度相關性［25］，這與本研究結果一致。糖尿病患者容易引起肌肉質量下降可從以下幾個方面解釋：①胰島素抵抗造成骨骼肌細胞不能順利攝取糖原使得骨骼肌細胞因缺少能量衰減［26］，因此造成肌肉含量衰減。②糖尿病常見并發癥中包括糖尿病中樞神經系統并發癥及大血管并發癥。其中糖尿病患者神經血管受損及神經根病變會導致神經傳導速度減慢或傳導障礙［27］，從而肢體疼痛、活動受限導致糖尿病性肌萎縮發生。③胰島素和胰島素樣生長因子抑制系統可以激活泛素-蛋白酶體系統引起肌肉蛋白水解［21］。

綜上所述，PEW 是慢性腎臟病患者的常見并發癥，肌肉質量減少是其最主要特征和核心環節，但目前關于肌肉消耗的研究大多是針對血液透析治療的CKD 患者，很少有研究評估非透析治療的CKD 患者的肌肉質量變化。為盡早建立預防肌肉質量損耗及其相關并發癥的措施，本研究利用LTI評估了非透析治療的CKD 患者的肌肉質量，發現非透析治療CKD 患者的肌肉含量隨腎小球濾過率下降而下降，且年齡、性別、糖尿病、心血管疾病、脂肪組織指數均是肌肉質量減少的危險因素。因此，在臨床工作中，合理的營養和運動、改善糖尿病及心血管疾病可能會減少肌肉質量下降的發生。另外適量給予降脂藥物、雄性激素如睪酮等可能也會防止患者肌肉質量的下降。

本研究存在的不足之處：小樣本量和橫斷面性質限制了肌肉減少和尚未透析的慢性腎病患者之間因果關系的建立。