中醫(yī)外治法在全膝關節(jié)置換術圍手術期鎮(zhèn)痛中的應用*

鐘偉華，郭海，茍凌云

1.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545000； 2.柳州市壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545000

隨著老齡人口所占比例的逐漸增加，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(簡稱膝骨關節(jié)炎)已成為影響全人類健康、降低中老年人生活質量的常見致畸、致殘類關節(jié)疾病[1]。全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)的快速發(fā)展及日漸成熟，給大量飽受膝關節(jié)長期慢性疼痛、功能活動受限的膝骨關節(jié)炎晚期患者提供了更好的治療方法。有文獻報道，據(jù)估計預測到2030年，美國每年將進行高達348萬例的TKA手術[2]，但TKA術后產(chǎn)生的劇烈疼痛也嚴重影響膝關節(jié)的功能恢復[3]。有文獻統(tǒng)計，在行人工全膝關節(jié)置換的人群中約50%～60%的患者術后出現(xiàn)嚴重疼痛[4]，約90%的手術患者都對手術療效及術后疼痛程度產(chǎn)生恐慌、害怕、疑慮等情緒，嚴重者還會引起血壓升高、心率加快等異常生命體征、睡眠形態(tài)紊亂等，直接或間接影響早期膝關節(jié)功能鍛煉。因此，做好TKA術后疼痛管理對于提高術后療效及患者滿意度尤為重要。

關于疼痛的病機說法，中醫(yī)將其概括為：“不通則痛”和“不榮則痛”。其中，“不通則痛”多是“瘀”所致，經(jīng)絡血脈損傷受阻，氣血運行不通而產(chǎn)生疼痛。對行TKA術患者，中醫(yī)認為，患者膝關節(jié)周圍經(jīng)脈受到損害，氣血經(jīng)氣運行不通，導致瘀血痰濁等邪氣困遏于膝關節(jié)局部而出現(xiàn)疼痛、腫脹，將膝關節(jié)置換術后的疼痛病機歸納為“不通則痛”。中醫(yī)學在傷科止痛方面有大量古籍記載，“結而散之、堅而削之”“血實用決之、氣虛用掣引之”等止痛原則為后來中醫(yī)止痛方案提供了理論基礎[5]。近年來，隨著針刺、理筋推拿手法、耳穴壓豆等中醫(yī)外治法在全膝關節(jié)置換術圍手術期疼痛方面的廣泛運用，使TKA術后患者鎮(zhèn)痛方案更加多樣化，且臨床療效確切。現(xiàn)對近年來中醫(yī)外治法在TKA術后鎮(zhèn)痛方面應用作簡要論述。

1 針刺在TKA術后鎮(zhèn)痛的原理及運用

1.1 針刺術后鎮(zhèn)痛作用的原理《證治準繩》記載：“諸痛皆因于氣”，認為經(jīng)絡氣血的過亢、失養(yǎng)、紊亂等改變是疼痛產(chǎn)生的主要原因，而每個人產(chǎn)生疼痛的閾值差別又受個人體質、精神和心理調節(jié)。中醫(yī)針刺通過通經(jīng)脈、調氣血達到調神和調氣發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。對于針刺鎮(zhèn)痛的機制，可分為中樞機制和外周機制[6]，其中，中樞機制是針刺和傷害性信息由脊髓傳到大腦皮質，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各級水平，包括脊髓、腦干、丘腦、尾狀核和大腦皮質等多個水平發(fā)生相互作用，抑制疼痛沖動并產(chǎn)生止痛作用。而外周機制則是臨床上采用低強度(2V，低于C纖維閾值)的刺激與接近病灶的穴位發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛作用，其主要通過興奮Aδ傳入纖維，激活脊髓閘門控制機制，通過脊髓節(jié)段痛整合作用實現(xiàn)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛是局限性的。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺鎮(zhèn)痛與人體的神經(jīng)-體液因素有很大相關性[7]，針刺對人體內源性阿片肽的釋放及炎癥反應中內啡肽和阿片受體的上調有積極促進作用[8]，而對內源性致痛物質的產(chǎn)生有明確抑制效應[9]，以此發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。目前，對于全膝關節(jié)置換圍手術期鎮(zhèn)痛方面，當屬電針、腕踝針、耳針療效顯著，其余也有如平衡針、腹針等散在研究。

1.2 電針法的應用電針是近代以來針灸的一大突破，延續(xù)傳統(tǒng)針刺手法的基礎上結合電流刺激，在大量疼痛性疾病上取得了良好的臨床療效。鐘聲[10]通過貝葉斯網(wǎng)絡Meta分析，共納入16項臨床研究的756例患者，采用SUCRA值作為衡量標準，其治療效果由好到差依次為電針、經(jīng)皮電刺激、針刺、安慰療法、常規(guī)康復。療效排序顯示，電針治療與經(jīng)皮電刺激療效接近，且均比單獨針刺效果更好。寇俊梓[11]對TKA術后患者選取太沖、申脈、太溪、豐隆穴針刺治療，結果顯示，針刺組患者在疼痛評分方面顯著優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)痛組。藍文興[12]將40例行TKA的患者平均分為觀察組、對照組，觀察組在術肢取穴血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉進行針刺，術后觀察組視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、總麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用量均低于對照組。一項對電針減輕全膝關節(jié)置換后疼痛有效性的探索中顯示，應用電針能夠有效降低TKA術后3、7、14 d及研究終末期的疼痛反應，最長時間可達術后12周[13]。馬川[14]研究發(fā)現(xiàn)，電針內麻點對于膝關節(jié)術后活動痛沒有明顯影響，但對于靜息痛的效果優(yōu)于空白對照組，表明其能夠有效減輕全膝關節(jié)置換早期術后靜息疼痛。電針和針刺作為兩種有效的治療方法值得肯定，其中，傳統(tǒng)針刺手法眾多，如進針、得氣、行針、出針等，操作較為復雜，且學習曲線長。大量前期臨床研究表明，全膝關節(jié)置換術后采用電針鎮(zhèn)痛操作持續(xù)時間多在30～45 min，電針參數(shù)選擇多為連續(xù)波或疏密波[15-16]。

1.3 腕踝針法的應用目前，已有大量臨床與實驗研究證實，腕踝針在各類急性、慢性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用。鄒慧華[17]發(fā)現(xiàn)，腕踝針在內翻型膝骨關節(jié)炎TKA術后能發(fā)揮較明顯鎮(zhèn)痛療效，且術后14 d患者主動、被動膝關節(jié)活動度較對照組均有明顯改善(P<0.05)，且不會增加不良反應。蘇春霞等[18]運用腕踝針聯(lián)合自冷式冰袋冷敷治療全膝關節(jié)置換術后疼痛，其VAS評分、膝關節(jié)活動度均優(yōu)于單純腕踝針組、單純冷敷組及常規(guī)護理組，患者滿意度也得到了提升。有研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針聯(lián)合中藥外敷能有效減輕TKA術后膝關節(jié)疼痛，同時改善患者負面情緒，提高術后康復療效[19]。陳建松[20]對70例行單側TKA術患者施行腕踝針治療，發(fā)現(xiàn)術后第3天、第7天、第14天VAS評分、血清白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平均較對照組明顯降低(P<0.05)。黃雙英等[21]研究聯(lián)合腕踝針的多模式鎮(zhèn)痛方案在TKA術后中的應用，通過觀察患者術后靜息痛、被動鍛煉痛、鎮(zhèn)痛藥物使用量和并發(fā)癥，結果顯示，試驗組患者術后24～72 h內被動鍛煉最強疼痛值、鍛煉后0.5～4 h靜息痛值均高于對照組，術后6～36 h 內鎮(zhèn)痛藥用量低于對照組(P<0.05)，且試驗組不良反應率(12.5%)顯著低于對照組(22.5%)。可見，腕踝針憑借著安全、效顯、簡便、價廉等優(yōu)點，臨床上能更好地緩解TKA術后患者靜息痛與鍛煉痛。

1.4 耳針法的應用耳為宗脈之所聚，人體十二經(jīng)脈皆匯聚于耳。耳針法是通過一定方法刺激耳穴以防治疾病的一種方法。當機體發(fā)生疼痛時，耳穴會對反射到耳區(qū)的疼痛信息產(chǎn)生陽性反應。因此，通過刺激特定的耳穴能產(chǎn)生一定鎮(zhèn)痛效果[22]。王金法等[23]研究發(fā)現(xiàn)，TKA術前24 h內采用耳針療法，取穴為術側神門、皮質下、肺、膝等，可起到較好鎮(zhèn)痛效果。有研究發(fā)現(xiàn)，耳針法可以降低TKA術后疼痛評分，減少術后阿片類及麻醉鎮(zhèn)痛藥物的消耗量，延長首次補救鎮(zhèn)痛時間，改善膝關節(jié)活動度，療效確切[24-25]。廖紅等[26]采用耳針干預的多模式鎮(zhèn)痛能顯著緩解TKA患者術后疼痛，減少術后阿片類藥物使用量，促進胃腸道功能恢復，降低術后不良反應發(fā)生率。

1.5 其他針法有研究發(fā)現(xiàn)，平衡針法能有效促進體內嗎啡受體、類嗎啡樣物質的釋放，提高患處疼痛閾值而發(fā)揮止痛效果。其原理主要是通過運用“上病下取”和“左病右取”的方法，激發(fā)脊髓內及腦內鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。蔡云仙[27]將平衡針法聯(lián)合耳穴按壓法應用在全膝關節(jié)置換圍手術期鎮(zhèn)痛中，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)用能有效緩解術后疼痛。朱俊騰[28]對TKA術后患者第1天(拔除引流管后)、第2天、第3天、第5天、第7天、第10天、第12天、第14天換藥后行電針治療0.5 h，發(fā)現(xiàn)術后第3天、第7天電針組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，且早期活動度(7 d內)明顯高于對照組(P<0.05)。針刺取穴梁丘、血海、陽陵泉等，還能有效疏通TKT術后患者患膝周圍受阻經(jīng)絡，達到活血化瘀止痛的作用[29]。

腹針作為一種通過針刺腹部特定穴位達到治療全身疾病療效的方法，目前在圍手術期鎮(zhèn)痛方面已有所開展。徐育生[30]發(fā)現(xiàn)，TKA術后早期運用腹針療法有助于緩解患膝的早期疼痛、增加肌力及改善活動度。趙書恒等[31]研究發(fā)現(xiàn)，腹針能加快TKA術后術膝功能恢復，緩解術后疼痛和改善關節(jié)活動度，提高患者生活質量。

2 灸法在TKA術后的鎮(zhèn)痛原理及臨床應用

《靈樞·官能》云：“針所不為，灸之所宜。”《醫(yī)學入門》說：“藥之不及，針之不到，必須灸之。”通過采用艾絨對體表的腧穴或痛點進行適度溫熨，借助灸火之溫熱及藥物作用，發(fā)揮溫通經(jīng)絡、調和陰陽、運行氣血、扶正祛邪之功效。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸具有光療、熱療、藥物治療等功效，能有效減輕患處炎癥反應，提高患處疼痛閾值[32]。

邵海波等[33]對TKA術后患者的雙側血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉等穴位進行艾灸，結果膝關節(jié)VAS評分明顯低于對照組，且關節(jié)活動度改善更明顯。周鑫等[34]研究發(fā)現(xiàn)，對TKA患者術后施行艾灸治療，選取梁丘穴和足三里穴，可有效減輕患膝靜息痛及運動痛。有學者將艾灸聯(lián)合穴位貼敷運用于TKA術后康復過程，發(fā)現(xiàn)術后第3天、第7天血清中腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白、環(huán)氧合酶水平明顯低于對照組(P<0.05)，說明兩者聯(lián)用能有效降低術后炎性反應，膝關節(jié)痛感減輕更為明顯，下肢肌力及關節(jié)功能恢復更快[35]。延凈德等[36]在全膝關節(jié)置換術后應用艾灸聯(lián)合四子散熱敷中發(fā)現(xiàn)，患膝疼痛明顯減輕，膝關節(jié)功能恢復得到有益改善。

因此，在TKA術后功能鍛煉基礎上輔助艾灸治療，一定程度上能減輕膝關節(jié)疼痛，開始早期主動直腿抬高訓練，有助于縮短下床活動時間，提高下肢肌肉力量，促進患膝運動功能恢復。

3 理筋推拿手法在TKA術后鎮(zhèn)痛的原理及運用

3.2 理筋推拿手法在TKA術后的應用楊志琴等[38]選取足三里配合陽陵泉、陰陵泉、犢鼻、梁丘等穴位，使用理筋手法治療膝骨關節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)患者疼痛癥狀明顯緩解，局部血運得到改善。徐家旋等[39]運用均衡手法在膝關節(jié)置換術后患者中，通過拿捏、揉按股四頭肌等部位，彈撥膝關節(jié)周圍韌帶肌腱，放松小腿肌肉，點按承山、解溪、陷谷等穴位，達到緩解術后疼痛，松解粘連組織，改善關節(jié)功能的目的。

石優(yōu)宏[40]在TKA術后早期運用推拿手法治療，結果顯示，治療組VAS評分、美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分及關節(jié)活動度評分均優(yōu)于對照組。朱林等[41]采用中醫(yī)傳統(tǒng)按摩手法干預TKA術后康復，同樣發(fā)現(xiàn)試驗組的美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分分值較高，能有效緩解患者疼痛，縮短康復時間。許輝等[42]在研究推拿手法對TKA術后患者鎮(zhèn)痛療效中，在對照組常規(guī)藥物干預基礎上予推拿治療，發(fā)現(xiàn)術后第3天、第7天，推拿組壓痛閾值高于對照組(P<0.05)，自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、額外使用鎮(zhèn)痛藥劑量均低于對照組(P<0.05)，膝關節(jié)活動度優(yōu)于對照組(P<0.05)，研究結果提示，推拿手法能提高TKA術后膝關節(jié)局部痛閾值，降低鎮(zhèn)痛藥物使用量，促進關節(jié)功能康復。

方銳等[43]臨床研究發(fā)現(xiàn)，TKA術后疼痛干預，推拿手法組3周內VAS評分明顯低于對照組，且推拿手法組1周內更多患者膝關節(jié)活動度達到90°以上。鄭佳斌[44]運用理筋手法與對照組對比，發(fā)現(xiàn)推拿試驗組術后3 d、7 d、14 d的腫瘤壞死因子-α、環(huán)氧合酶、C反應蛋白、VAS評分均低于對照組，且活動度也有明顯改善，說明理筋手法可有效緩解TKA術后疼痛，尤其是術后2周內的急性期疼痛，患者功能鍛煉積極性高，增加了TKA的手術療效。可見，TKA術后早期給予適當?shù)睦斫钔颇檬址艽龠M周圍血液流通，減輕局部軟組織炎癥反應，對TKA術后鎮(zhèn)痛及功能康復有積極作用[45]。

4 其他中醫(yī)治療方法

4.1 耳穴壓豆《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡……其別氣走于耳而為聽。”《類經(jīng)》曰：“手足三陽三陰脈皆入耳。”有研究發(fā)現(xiàn)，通過刺激耳穴相關穴位可以達到舒筋活絡、調理臟腑、行氣活血、消腫止痛的目的，促進經(jīng)脈氣血運行，加快血液循環(huán)，實現(xiàn)“通則不痛”。童培建等[46]在TKA圍手術期中運用耳穴療法進行鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)患者術后疼痛感明顯減輕，且術后麻醉劑總使用量亦明顯下降，早期臨床療效佳。付洋[47]也證實了耳穴壓丸法能有效緩解TKA術后早期疼痛，術后12 h、24 h、48 h、72 h靜息狀態(tài)下的VAS評分低于對照組(P<0.05)。

4.2 中藥外敷目前，部分學者對全膝關節(jié)置換術后還采用中藥外敷輔助鎮(zhèn)痛，取得一定療效。張薇[48]運用自制中藥活血止痛散對患者手術關節(jié)附近(避開手術切口)進行熏蒸，然后配合耳穴壓豆，研究結果發(fā)現(xiàn)，術后2 d的VAS評分與對照組比較有統(tǒng)計學意義，膝關節(jié)的活動度也明顯高于對照組(P<0.05)。對于中藥外用，多數(shù)學者更傾向于在術后拆線后使用。

5 討論

全膝關節(jié)置換術是解決膝骨關節(jié)炎晚期的最終治療方案，術中大面積的截骨、軟組織切割剝離，局部大量促炎性細胞因子釋放，導致術后產(chǎn)生中度、重度疼痛，嚴重影響患者術后功能康復。西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，人工全膝關節(jié)置換術后疼痛的主要機制是神經(jīng)元超敏化，因創(chuàng)傷導致外周和中樞神經(jīng)敏化，神經(jīng)系統(tǒng)的應答發(fā)生改變，神經(jīng)組織敏化，直接降低損傷組織和周圍未損傷組織部位的疼痛閾值[49]。因此，有效鎮(zhèn)痛在術后治療中起到重要作用。

目前，西醫(yī)常用的鎮(zhèn)痛方法有硬膜外、股神經(jīng)阻滯、靜脈滴注藥物、口服藥物等，其中，口服藥物超前鎮(zhèn)痛法應用廣泛。但臨床當中仍有部分患者術后膝關節(jié)疼痛持續(xù)時間久，還會出現(xiàn)用藥不良反應，術后康復過程長。在全膝關節(jié)置換圍手術期快速康復理念下，多模式鎮(zhèn)痛方案顯得尤為重要。隨著現(xiàn)代人工膝關節(jié)置換術的快速發(fā)展，因各種原因行該手術的中老年患者呈高比例增長，中醫(yī)學者在圍手術期特別是術后采用了多元化的中醫(yī)外治法，諸如以上論述的各類針刺療法、理筋推拿手法、耳穴耳針、艾灸、中藥外用等輔助鎮(zhèn)痛方案，取得了確切療效，且不良反應少，操作相對簡單，患者接受度高，對術后康復作用較大。因此，臨床上應大力開展中醫(yī)外治法在人工全膝關節(jié)置換術后輔助鎮(zhèn)痛。

目前，臨床上已報道有較多中醫(yī)外治法運用于全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛及功能康復訓練，但仍有部分學者不建議在術后早期對術區(qū)周圍進行手法按摩和針灸等理療，他們認為這會增加術口感染的風險。但需要注意的是，全膝關節(jié)置換術后急性期疼痛及關節(jié)康復主要在術后2周內，而切口愈合的時間卻要2周以上，若被動等待切口愈合后再行理療就會錯過早期緩解疼痛及改善關節(jié)活動的重要時期。最新研究發(fā)現(xiàn)，針刺、艾灸不僅可以鎮(zhèn)痛，理筋推拿、點穴不僅能緩解疼痛、改善關節(jié)功能活動，還能調節(jié)疼痛時誘發(fā)的情緒。隨著人們對疼痛產(chǎn)生的深入認識和醫(yī)學模式的轉變，疼痛研究也需要轉變模式，即從傳統(tǒng)“傷害性感受”的單一研究模式向“疼痛-情緒-認知”的多維度研究模式轉變。