大病保險政策制度的問題分析與對策研究

金渺淋 首都經濟貿易大學

一、問題的提出

隨著我國全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫得到了基本保障，但由于我國的基本醫療保障制度，包括城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療在內的保障水平有一定局限性，使得人民群眾在大病醫療費用方面仍然有著較大的負擔，不能完全滿足人民群眾的需求。因此在2012年，國家發改委等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，開始了我國城鄉居民大病保險的運作。2015年，國務院辦公廳又下發了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，加快推進大病保險制度建設。

大病醫保制度實施以來，有了很大的成效，減少了人民群眾的看病就醫的后顧之憂。但也應當注意到，大病保險并不能完全解決所有患者的需求，這也導致了一定程度的因病致貧、因病返貧情況出現。近年來，隨著網絡眾籌平臺的發展，眾籌醫療費的案例屢見不鮮，也是這一問題導致的結果。為探明這一問題產生的背景，及大病保險亟待解決的缺陷，本文將通過實地調研、發放問卷等形式，對大病保險的制度設計和實施狀況進行一個系統的分析，發現經驗和問題，為進一步完善大病保險制度提供對策與建議。

二、我國大病保險制度的現況

為對我國大病保險的現狀有更多了解，2019年調研組到貴州省的雷山縣和銅仁市萬山區、寧夏中寧縣和海原縣、重慶黔江區等地進行了調研。其中一段訪談記錄于2019年1月17號在寧夏中寧縣鳴沙鎮中心醫院，該院的高主任向我們講述了該地區的大病醫療的基本情況及問題：“現在大病醫療保險，有些地方執行得也不是很好，也存在一些問題。我在微信朋友圈上經?？吹接幸恍┤嗽谀技@種情況農村現在挺多的，主要是白血病，它雖然也在大病報銷范圍之內，但有些必須先住院之后，在治療過程中給你直接報一部分，每天花的費用、每天報，要累計，但你還要自費一部分。時間長了，部分家庭條件不好的，自費部分就跟不上去。好多我們的自費藥物都是進口藥物，都不在大病醫保的范圍。就像現在許多治白血病的藥物，都沒有在醫保目錄里面，那個藥效果好。就比如我們這兒有一個50多歲的農民得肺炎。去年去縣醫院看了以后，吃的藥一盒700多，每個月要買兩盒，就是1400多，她申請低保，低保下來一個月，農村那個低保嘛，最高檔220，最低檔170。門診上買那個藥，醫保又不報銷，每個月就要一千多。這種時間拖的一長，肯定就承擔不起了?！?/p>

從調研組走訪的各省各地的訪談記錄中，可以看出我國大病保險制度的實施還存在著一些問題。盡管它已經為很多城鄉居民解決了高額醫療費的巨大負擔，但并未完全解決，仍有很多民眾因大病支出的醫療費用傾盡全部財產，大病醫療保險制度需要繼續完善，具體表現在以下幾個方面。

1.從籌措與使用資金、商保公司的運營與監督以及政府對大病醫療保險制度實施的監管上來看。其一，從籌措與使用大病醫療保險資金、保險公司的運營與監督來看。我們通過查詢資料發現，各省市統籌方式也不盡相同，如河南省該資金為省級統籌，貴州省和北京市則為市州級統籌。并且，有的省市不需民眾再個人繳納保險費，有的則是個人與政府共同籌劃該項資金。大病醫療保險中保險公司的目標是“保本微利”，然而目前的情況是，保險機構參與報銷核查，但不能參與到醫療管理與監督，如此情況下，保險機構不能獲取全面的信息，難以制定合適的營銷及管理監督辦法，實現盈利較為困難，進而造成保險機構參保積極性低，長期如此，將會促使商業保險公司退出大病保險市場。其二，政府對大病醫療保險制度實施的監管問題，一個是針對政府及參保機構的，即對資金使用的管理；另一個是針對大病患者的合規費用的審查。在對大病醫保專項資金的監管上，其資金除用于向大病保險承辦機構大病保險資金賬戶劃轉資金外，不得發生其他支付業務。對于患者支出費用的審查上，我們了解到，一些承保機構采取如抽查病例、在院巡查、使用智能系統核查等方式，監控各項醫療費用是否合規。這樣的監管方式能否完全解決實踐中的需要，是我們需要討論和分析的重要問題，只有監管到位，大病保險基金才能被合理地使用，才能更長遠地為廣大大病患者服務。

2.從大病醫療保險的報銷的范圍來看。列入參保疾病的名單由地方政府確定，各地均有不同。如我們小組四位同學所在的四個地區特定病種均不完全相同。在確定病種名單時不僅需考慮到醫學上的專業因素，也考慮到費用因素。根據世界衛生組織的規定，年度（或單次）醫療費用超過當地平均費用水平4倍或最高5%位數費用的病例為重大疾病。那么，應當參考哪些因素是合理和科學的呢？

3.大病醫療保險的報銷比例的問題。各地對具體報銷標準的設定不同，但都不低于50%。由于大病醫療針對的是大病清單上的指定疾病，這些疾病多花費高昂，且大部分地區報銷標準為階梯式按比例報銷且報銷標準多不超過80%，有很多地區還限制了最高報銷額。如河南省大病合規費用在1.5—5萬元（含5萬元）的，支付50%；5—10萬元（含10萬元）的，支付60%；10萬元以上的支付70%，且最高支付限額為40萬。而北京市則無最高限額的限制。如何才能幫助規定了最高限額以及報銷標準較低的省市提高報銷比例，是我們需要討論的另一個問題。

4.在民眾對該制度的認識上，通過我們對醫院患者及其家屬的調查，以及收到的問卷結果分析來看，許多民眾對大病醫療保險制度不甚了解，他們認為該保險屬于普通商業保險，需要個人另外自付保費。并且，很多民眾在醫院結算報銷款時也不清楚基本醫療保險或者新農合與大病醫療保險分別的報銷比例，非大病患者的病人更不知道大病報銷范圍及標準。從對醫護人員的調查來看，只有屬于當地大病醫療報銷范圍內的醫護人員對自己所屬科室的報銷標準比較了解外，醫護人員對其他科室,尤其是不屬于大病醫療報銷病種名單內的科室對整個大病醫療保險標準并不是很清楚。我們認為，大病醫療保險制度遇到的第一個問題就是宣傳不到位的問題。

三、我國大病醫保問題之成因

綜合上文分析，目前我國的大病醫保制度在實施中依然存在一定的問題。分析這些問題的成因，有助于照方抓藥，針對性地提出解決方案。因此，通過對大病醫保制度實施中出現的問題進行分析，試圖找出促成這些問題出現的背后原因。

（一）藥品目錄覆蓋面不足

當前，隨著網絡眾籌平臺的增加，大量的大病眾籌出現在公眾的視野中。這些案例中，病人及病人家屬并非沒有得到醫療保險的報銷。在醫療保險并未缺位的狀態下，病人及病人家屬仍然通過網絡眾籌的方式尋求幫助，除了特殊情況下的詐捐個例，更多地反映了一個問題，即醫療保險的效果較為有限。

出現這種問題的原因固然有多方面的，但其中一個重要的原因是藥品目錄更新的滯后性。目前我國基本醫保的報銷范圍，主要是以藥品報銷目錄的形式規定的。與基本醫保相銜接互補、作為基本醫保保障制度拓展和延伸的大病醫療保險，其保障范圍也是與城鎮居民醫保、新農合相銜接的。由此可見，藥品目錄的覆蓋面與醫保報銷的效果有著直接關系。

藥品目錄最早是為防止醫?；鸫蟊P出現嚴重赤字而設立的，這一初衷固然在一定程度上解決了醫院濫用高價藥的問題，保障了醫保基金的相對充裕，但也帶來了藥品覆蓋不全的問題。這一問題即便是在2017年藥品目錄更新后仍然難以解決，畢竟這一目錄無法全部覆蓋所有藥物。正如南開大學風險管理與保險系教授朱銘來在一次訪談中指出，“沒有哪個國家能夠將疾病需要的高端藥物百分之百地納入社?！薄Ｍ瑫r一些治療大病所需的藥物過于昂貴，在多地醫?；鹈媾R穿底風險的情況下，這些藥物也很難被醫保部門接受。

另外，我國的藥品目錄是經由專家組成評審委員會經過嚴謹的評審程序來確定，經由主管部門批準實施的，這一過程勢必經過較為漫長的時間，因此自然無法做到隨時更新。而在目錄更新的中間時間，一些新的藥品出現，一些舊有的藥品被藥監部門禁止生產，也導致了藥品數量有限制的藥品目錄無法發揮正常作用。

（二）貧富差距仍然存在

目前，我國人均國內生產總值仍處于中等收入階段，城鄉、地區之間發展差距仍然較大，發展質量和效益還不高，并且發展不平衡不充分的一些突出問題也尚未得到及時的解決。由之在社會生活的方方面面產生了各種各樣的問題，大病醫保也是其中一項。

盡管目前我國已經有了城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的城鄉居民大病保險，但這并非意味著可以完全解決患者金錢方面的后顧之憂。對于大病患者而言，治療費用高昂、藥品使用量大、治療時間長，即便經過了大比例的報銷，剩余的自費部分也不是一個小數目。另一方面，大病所帶來的開銷并非只有治療一途。患者在患病后產生的誤工費用、患者家屬為照顧患者產生的誤工費用、交通費、生活費也是一筆巨大的開銷。有的家庭為在照顧患者的過程中只得全家脫產，失去收入來源，陷入“因病致貧、因病返貧”的怪圈。同時，城鄉貧富差距帶來的問題也是不容忽視的。首先，各地經濟發展水平、人口的不同，以及各地統籌醫保資金能力、資金籌措方式的差異導致了醫保實行規定、模式不同。產生了同樣的病癥、同樣的治療方式和藥物，在不同地區報銷額度不同，甚至有的藥物一個地區可以報銷，另一個地區則不能報銷。

其次，各地不同的收入水平和消費水平也使得大病醫保帶來的效果在不同地區、不同人群呈現出不同的狀態。在經濟發達地區，人們可以就近在水平較高的醫院就醫，無需前往異地租房，收入較高者面對報銷后剩余的自費部分也能夠較為輕松地承擔；而在經濟落后地區，患者及家屬在尋求高水平的醫療機構醫療人員時，只得長途前往異地就醫，消耗大量的時間、人力和財力。他們需要以較低的收入水平（甚至在無法務農或其他脫產狀態下只依靠低保及其他社會福利）應對較為高昂的住宿費用、交通費用及其他生活費用。即便拋開這些費用，醫保報銷后的剩余自費部分可能也是難以承擔的，盡管這些自費費用只占整體醫療費用的一小部分。

四、我國大病醫保問題的對策與結論

健全完善的大病保險制度,需要更好地堅持政府為主導與充分發揮市場機制作用相結合。為了更好地推動大病保險籌資能力與支付水平相協調,合理劃分政府與商業保險機構的權責關系,提高基本醫保統籌層次和管理水平,建立高效運行的大病保險管理運行機制，筆者針對上述調研的現狀將從以下幾個方面闡述我國大病醫保問題的對策與結論。

其一，建立政府與民間網絡籌資機構、商保公司有效的連接監督機制。本研究認為，要想使民間籌集機構、商保公司、大病保險所募集或報銷的善款能被合理的利用和分配，避免不合理的利用衛生資源，杜絕某些病患家屬的行為導致社會誠信與愛心的缺失，應當建立政府與民間籌資機構、商保公司有效的連接監督機制。例如某病患或病患家屬在民間網絡籌資機構注冊病情，所獲得的捐款，要與大病保險或與商保公司相抵消，不得多報，也不會少報。政府在此處扮演著非常重要的引導和監督作用，既然各地方政府對大病保險報銷的資金有限，何不好好利用引導和監督的作用，使社會的醫療資源合理的分配與利用，減少社會誠信與愛心的透支。只有建立政府與民間網絡籌資機構、商保公司有效的連接監督機制，才能讓更多的愛心善款和國家醫療資金造福于更多需要幫助的人身上。

其二，擴大大病報銷的范圍以及考慮將某些特殊藥品納入醫保報銷中。為減輕我國廣大患者“因病致貧、因病返貧”的經濟壓力，即使有些病雖然并未納入大病的范疇中，但它如果讓患者及其家屬出現重大損害后果，其損害后果不亞于大病保險所認定的范疇，我們也可以考慮將其納入大病報銷的范圍。因為此時該種疾病對于患者及其家屬而言已經成為一種大病了。再者，某些做過大病手術的患者，術后存活的機會本就不易，并且還有可能需要依賴進口藥物的維系才能渡過難關，且一些特殊進口藥物昂貴，足以使一個家庭雪上再加霜，由此變得更為貧困和無奈。因此應當考慮擴大我國大病報銷的范圍以及考慮將某些特殊藥品納入醫保報銷中，使之造福更多人類。

其三，加大對落后或農村地區大病保險基金的財政投入與支持，提高報銷標準較低的省市的落后地區或農村地區居民的報銷比例。盡管各地對具體報銷標準的設定不同，且都不低于50%。但是，由于大病醫療針對的是大病清單上的指定疾病，這些疾病多花費高昂，且大部分地區報銷標準為階梯式按比例報銷且報銷標準多不超過80%，有很多地區還限制了最高報銷額。這導致大病保險機制不能更好的、有效的運行，許多落后或農村地區的居民還是負擔不起因為某些大病所需承擔的醫療費的問題。所以，對于落后或農村地區的大病醫療保險基金提供強有力的財政投入與支持，為了將實惠真正落實到落后或農村地區的居民，盡可能更多地減輕他們的醫療負擔，在報銷政策上將報銷比例適當的向落后或農村地區的居民傾斜。

其四，加大對大病醫療保險制度的宣傳，提高人民群眾對大病醫療保險制度的認識，更好的保障人民群眾的合法權益，使老百姓在該項制度中成為真正的受益者、被幫扶者，增強患者在大病醫療保險制度中的幸福感、獲得感與安全感。這需要政府在各個社區或是居委會、村委會，乃至醫院或衛生室設立大病醫療保險制度宣傳點，加強對大病醫療保險制度的宣傳，普及該項制度的基本知識，使醫護人員與居民對該項制度的規定與運用有更加全面的認知，打破醫護人員與居民之間、醫護人員與各科室之間認識上的局限，使他們作為一個整體，建立有效的認識連接機制，提高人民群眾對大病醫療保險制度的認識與理解。

五、結語

大病保險應當在一體化的視角下推進，不斷提高大病保險制度的公平性、率性和發展性。大病保險制度的設計應遵循補充性、延伸性與特惠型，職工和鄉居民一體化，政府主導、商業保險公司參與等原則，也可以考慮適用無過錯責任原則。為進一步完善大病保險度，應當建立政府與民間網絡籌資機構、商保公司有效的連接監督機制；加大對落后或農村地區大病保險基金的財政投入與支持，提高報銷標準較低的地區居民的報銷比例；加大對大病醫療保險制度的宣傳；擴大大病報銷的范圍以及考慮將某些特殊藥品納入醫保報銷中。從而切實解決人們的大病醫保的問題。