雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD 并發(fā)呼吸衰竭患者的效果及其對(duì)血?dú)庵笜?biāo)的影響

謝樹(shù)鋒，李遠(yuǎn)華，戚應(yīng)靜

東莞市第八人民醫(yī)院ICU，廣東東莞 523325

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。在急性期，由于氣道高反應(yīng)性的存在，容易因呼吸道感染，心功能不全等而進(jìn)展為急性呼吸衰竭，若不及時(shí)規(guī)范治療，可加重病情甚至導(dǎo)致死亡[1]。對(duì)于并發(fā)呼吸衰竭的COPD患者，經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）是一種臨床可行性好，相對(duì)無(wú)創(chuàng)的治療方法，但療效有限，無(wú)法有效的改善其呼吸衰竭及缺氧的癥狀[2-4]。機(jī)械通氣是一種可替代的呼吸支持方式，然而有創(chuàng)機(jī)械通氣創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，并不是臨床首選的治療方式，采用雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BIPAP+NIV）既可以降低患者二氧化碳（CO2）的體內(nèi)潴留，提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），維持小氣道開(kāi)放，緩解患者呼吸衰竭及缺氧的癥狀，又可以避免有創(chuàng)通氣創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜等弊端，其應(yīng)用值得進(jìn)一步研究。因此，該研究選取2019 年1 月—2021 年2 月該院 收 治 的60 例患者為研究對(duì)象，旨在探討B(tài)IPAP+NIV 輔助治療COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的效果及其對(duì)血?dú)庵笜?biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究前瞻性納入該院收治的60例COPD并發(fā)呼吸衰竭患者，按隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)，將患者分為治療組與對(duì)照組，各30例。治療組中男14例，女16 例；年齡60～85 歲，平均（75.04±3.69）歲；Ⅰ型呼吸衰竭8 例，II 型呼吸衰竭22 例。對(duì)照組中男16例，女14 例；年齡62～84 歲，平均（78.12±4.47）歲；Ⅰ型呼吸衰竭7例，Ⅱ型呼吸衰竭23例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該研究方案，納入的患者均由本人或其法定代理人簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》[5]定義的COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示呼吸衰竭；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）禁忌證（如氣胸、氣道分泌物多、肺大泡）；②意識(shí)障礙患者；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；④伴有上消化道出血或反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)大患者；⑤無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱；⑥治療依從性差及無(wú)法耐受NIV 患者；⑦拒絕參加該研究患者。

1.3 方法

兩組患者均接受《中國(guó)老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南》[5]指南推薦的積極控制感染、解除支氣管痙攣、化痰平喘、維持酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等常規(guī)藥物治療。治療組接受BIPAP 治療（凱迪泰Flexo ST25-H 雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)美國(guó)），采用口鼻面罩進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣，采用ST 模式，具體參數(shù)設(shè)置如下：吸 氣 壓 力14 ～22 cmH2O，呼氣壓力5～8 cmH2O，氧流量設(shè)置為4 ～8 L/min，呼吸頻率設(shè)置為12～20 次/min，吸呼比設(shè)置為1∶1.5～1∶2.5，患者每天接受NIV 時(shí)長(zhǎng)不低于6 h，NIV前向患者充分講解注意事項(xiàng)，NIV期間加強(qiáng)護(hù)理以避免并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)照組接受HFNC氧療(費(fèi)雪派克Airvo 2高流量呼吸濕化治療儀)，氧濃度0.3～0.6，連續(xù)治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前及治療后3 d，兩組患者呼吸頻率（RR）、心率(HR)等客觀指標(biāo)，同時(shí)采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（mMRC）呼吸困難問(wèn)卷[3]評(píng)估呼吸困難程度。血?dú)庵笜?biāo)主要觀察治療前及治療后3 d，兩組患者動(dòng)脈血pH、PaO2、PaCO2以及SaO2的變化。治療期間，統(tǒng)計(jì)患者是否發(fā)生咳痰困難、口干、誤吸、腹脹等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀改善情況對(duì)比

治療后，治療組RR、HR及mMRC改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床癥狀改善情況比較(±s)Table 1 Comparison of clinical symptoms improvement between two groups of patients (±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05

?

2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)改善情況對(duì)比

治療后，治療組pH、PaO2、PaCO2及SaO2改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)改善情況比較(±s)Table2 Comparison of improvement of blood gas indexes in two groups of patients (±s)

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)改善情況比較(±s)Table2 Comparison of improvement of blood gas indexes in two groups of patients (±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05

?

2.3 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

治療期間，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of Incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

COPD 并發(fā)呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)慢性疾病中導(dǎo)致死亡的常見(jiàn)原因[6]。對(duì)于急性COPD 并發(fā)呼吸衰竭的患者，HFNC是相對(duì)無(wú)創(chuàng)，且臨床易行的治療方式，但療效有限[7]。BIPAP目前臨床常用NIV的通氣模式，可對(duì)呼吸衰竭的患者進(jìn)行有效的呼吸支持，同時(shí)又避免建立人工氣道、增加患者的痛苦，其臨床應(yīng)用價(jià)值大[8-10]。研究證明，在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征以及輕度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者中采用BIPAP 模式進(jìn)行NIV 的療效顯著[11-13]。基于此，該研究嘗試將BIPAP+NIV 應(yīng)用于COPD 并發(fā)呼吸衰竭的患者中，并觀察治療后患者臨床癥狀、血?dú)飧纳瞥潭群筒l(fā)癥的發(fā)生率，以評(píng)估其在該患者群體中是否存在應(yīng)用價(jià)值。

COPD 患者的重要病理生理改變?yōu)闅饬魇芟蓿瑲怏w陷閉，氣體交換異常，在并發(fā)呼吸衰竭的患者中，上述3 個(gè)病理生理改變更為明顯，且相互促進(jìn)。BIPAP 的通氣原理為，在吸氣相呼吸機(jī)予以壓力支持，使得新鮮氣體進(jìn)入肺泡，改善患者氧合，增加PaO2及SaO2，同時(shí)減少患者自身呼吸肌肉做功，進(jìn)而減少氧耗，減輕患者呼吸困難，降低HR及RR；在呼氣是，呼吸機(jī)給予呼氣末正壓以維持患者小氣道的開(kāi)放，避免氣道陷閉，促進(jìn)肺內(nèi)氣體交換，降低PaCO2，改善呼吸效率。

呼吸衰竭患者常并發(fā)RR及HR的升高，其增加的程度，可以反映患者呼吸困難的嚴(yán)重程度，mMRC是一個(gè)呼吸困難評(píng)分，分為0～4級(jí)，得分越高，呼吸困難程度越重[12-14]。治療后，兩組患者RR、HR 及mMRC 均較治療前明顯改善，但治療組改善程度更加明顯，其可能的原因是，采用BIPAP+NIV 可以減輕患者呼吸做功，使得呼吸頻率下降，同時(shí)降低患者自身氧耗，患者呼吸窘迫改善，應(yīng)激減弱，心率明顯下降。當(dāng)患者低氧得到明顯改善時(shí)，降低了由于缺氧所導(dǎo)致的過(guò)強(qiáng)的呼吸驅(qū)動(dòng)，呼吸困難程度亦得到明顯改觀，mMRC評(píng)分下降。

呼吸衰竭患者存在PaO2及SaO2的下降，部分患者可伴有PaCO2的升高，由于氧分壓過(guò)低，機(jī)體進(jìn)行無(wú)氧代謝，乳酸產(chǎn)生增多，以及CO2的蓄積，患者pH常下降，動(dòng)脈血?dú)庵猩鲜鲋笜?biāo)異常的程度反映了呼吸衰竭對(duì)機(jī)體影響的大小。該研究中，治療之后，治療組血?dú)庵笜?biāo)中pH（7.38±0.04）、PaO2（69.88±5.8）mmHg、PaCO2（52.62±7.54）mmHg、SaO2

（91.40±2.51）%均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這與侯衍修等[15]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者給予聯(lián)合BIPAP 輔 助 治 療 后，患 者pH（7.39±0.03）、PaO2（88.06±5.87）mmHg、PaCO2（38.05±4.81）mmHg，明顯優(yōu)于常規(guī)治療（P＜0.05），與該文所得結(jié)論相近，原因在于采用BIPAP+NIV，改善了患者的氣體交換障礙，吸氣相的壓力支持使得肺泡打開(kāi)，呼氣相的壓力支持使得肺泡不至于提前塌陷，從而使得肺泡內(nèi)O2的吸收及CO2的排出效率增加，進(jìn)一步改善了SaO2及pH。

NIV 時(shí)，由于患者配合不佳，會(huì)出現(xiàn)咳痰困難，誤吸，口干，腹脹等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者中斷NIV的治療。咳痰困難，誤吸，口干，腹脹等NIV 的并發(fā)癥與通氣模式的選擇、患者教育以及護(hù)理密切相關(guān)。該研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，治療組并發(fā)癥的發(fā)生率并未顯著增加，原因包括BIPAP的舒適性較強(qiáng)，NIV 前向患者充分講解注意事項(xiàng)，NIV 期間加強(qiáng)護(hù)理等。

綜上所述，在COPD 并發(fā)呼吸衰竭的患者中，使用BIPAP+NIV 進(jìn)行輔助治療療效顯著，患者癥狀改善明顯，同時(shí)血?dú)庵笜?biāo)也得到很好的改善，目前研究發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)未見(jiàn)明顯增加。然而該研究仍存在一些不足，首先由于該研究為單中心實(shí)驗(yàn)，存在一定的局限性；此外，由于入組研究對(duì)象較難獲取，該研究樣本量較小。下一步應(yīng)提高入組人數(shù)，進(jìn)行多因素相關(guān)研究，提供更多更可靠的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。