低溫等離子腺樣體切除聯合雙側扁桃體方案治療兒童鼾癥的療效及其影響因素研究

李 雯，郝中平，王 成，解衛品，田春輝，顧懷宇

(安徽醫科大學附屬宿州醫院，宿州市立醫院耳鼻咽喉科，安徽 宿州 234000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一種能引發一系列病理、生理改變的睡眠障礙[1]。在其病因中引起睡眠進程中呼吸道完全或不完全阻塞與腺樣體扁桃體肥大具有直接關系。故臨床認為治療該病的關鍵在于切除肥大腺樣體扁桃體，譬如動力切割系統切除、低溫等離子刀消融[2]。盡管上述方法均是臨床治療OSAHS的常見方法，且具有微創、術后并發癥少等優點。但臨床關于上述方法對免疫功能及夜間最低氧飽和度[minimum blood oxygen saturation，LSa(O2)]影響的研究報道較少，尚不清楚對腺樣體及扁桃體的切除是否會影響免疫功能；故本次選取鼾癥患兒110例作為研究對象，旨在探討低溫等離子腺樣體切除聯合雙側扁桃體方案治療兒童鼾癥的療效及其影響因素?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2018年12月—2020年12月于安徽醫科大學附屬宿州醫院耳鼻咽喉科診治的110例鼾癥患兒作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組(予以動力切割系統切除腺樣體聯合常規剝離雙側扁桃體手術治療)與觀察組(予以低溫等離子腺樣體切除聯合雙側扁桃體切除手術治療)，各55例。診斷標準：符合《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)》[3]中的診斷標準。納入標準：①家屬同意，經醫院倫理委員會批準；②符合手術治療指征。排除標準：①伴有急性扁桃體發炎；②伴有血液系統疾病。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups (n=55)

1.2方法 2組患者均予以全身麻醉，平臥位。其中，對照組予以動力切割系統切除腺樣體聯合常規剝離雙側扁桃體手術治療：置入開口器，暴露口咽部位，若扁桃體肥大，符合摘除術指征，則采用剝離法摘除扁桃體，剝離結束后縫扎、止血；隨后采用細硅膠管拉動軟腭部位，暴露腺樣體，置入70 °鼻內鏡，在其引導下，采用鼻動力系統切除肥大腺樣體組織。觀察組予以低溫等離子腺樣體切除聯合雙側扁桃體切除治療，選擇美創高頻手術治療刀頭401，能量等級調至7檔。對于伴有扁桃體肥大者予以雙側扁桃體切除，在0 °鏡的引導下，向懸雍垂方向牽拉扁桃體，沿著腭弓水平，自上而下，由淺至深逐層消融雙側扁桃體，待扁桃體全部消融結束后在0 °鼻內鏡監視下切除腺樣體，置入后，調整鼻內鏡位置角度，清晰顯示鼻咽結構，采用等離子刀從腺樣體邊緣由下向上，由外向內包抄式消融，再經吸引器將消融后的腺樣體組織吸走，消融時間15 s；消融腺樣體的同時采用等離子刀頭緊密接觸法處理少量滲血情況，直至肥大腺樣體完全切除，退出刀頭和鼻內鏡。2組患兒均在術后7 d、1個月、6個月回院復查。

1.3觀察指標 ①評估2組治愈率及總有效率：術后隨訪6個月對患者行療效評判[4]：治愈，打鼾、張口呼吸、睡眠呼吸暫停等表現消失，X線側位片顯示無腺樣體殘存；顯效，睡眠打鼾明顯減輕，無張口呼吸、睡眠呼吸暫停等表現；有效，打鼾、張口呼吸、睡眠呼吸暫停等表現較術前明顯改善，但未能完全消失；無效，打鼾、張口呼吸、睡眠呼吸暫停等表現與術前相比無明顯改善。②評估2組手術時間、術中出血量、術后疼痛時間及癥狀緩解時間。③觀察2組術前、術后1個月、6個月的免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)。于上述時點抽取清晨空腹外周靜脈血3 mL，采用比濁法測定血清IgA、IgG、IgM表達量。④評估2組術前、術后7 d的呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)、LSa(O2)及兒童睡眠問卷(pediatric sleep questionnaire,PSQ)評分。于上述時點評估患者的通氣功能，采用多導睡眠圖監測AHI、LSa(O2)。于上述時點采用PSQ評估，共包括22項條目，采用問-答的方式進行問卷，限定時間為10 min，以分值>0.33表示異常，若患兒無法自行完成問卷，可由家屬代替回答。⑤分析影響療效的危險因素。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料采用t檢驗、重復測量方差分析，計數資料采用χ2檢驗、秩和檢驗；影響因素采用Logistic回歸模型分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床療效比較 觀察組的總有效率高于對照組，且治愈率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治愈率及總有效率比較Table 2 Comparison of cure rate and total effective rate between two groups (n=55，例數,%)

2.2手術相關指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后疼痛時間及癥狀緩解時間均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術相關指標比較Table 3 Comparison of surgical indicators between two groups

2.3免疫功能比較 2組IgA、IgG、IgM均隨著時間增高，術后1個月、6個月，觀察組的IgA、IgG、IgM高于對照組(P<0.05)。2組IgA、IgG、IgM在組間，時點間，組間·時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組IgA、IgG、IgM比較Table 4 Comparison of IgA, IgG, and IgM between two groups

2.4AHI、LSa(O2)及PSQ評分比較 術前兩組AHI、LSa(O2)及PSQ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，觀察組的AHI低于對照組，而LSa(O2)、PSQ評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組AHI、LSa(O2)及PSQ評分比較Table 5 Comparison of AHI, LSa(O2) and PSQ scores between two groups

2.5影響療效的單因素 治愈/顯效組與有效/無效組在性別、年齡、病程、體重、術前IgA、術前IgG、術前IgM、術前AHI、術前LSa(O2)、術前PSQ評分比較中，差異無統計學意義(P>0.05)；而在手術方法比較中具有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 影響療效的單因素分析Table 6 Univariate analysis of factors affecting therapeutic effect

2.6二元Logistic回歸分析 以手術方式為自變量(動力切割系統切除腺樣體聯合常規剝離雙側扁桃體手術=1；低溫等離子腺樣體切除聯合雙側扁桃體切除手術=0)。經Logistic回歸分析顯示，動力切割系統切除腺樣體聯合常規剝離雙側扁桃體手術是影響兒童鼾癥治療效果的獨立危險因素(P<0.05)。見表7。

表7 影響療效的二元Logistic回歸分析Table 7 Binary Logistic regression analysis of factors affecting therapeutic effect

3 討 論

OSAHS在臨床上又被稱為鼾癥(primary snoring,PS)，以夜間睡眠打鼾，伴有呼吸暫停等臨床表現為主，且呼吸暫停的出現極易引起夜間低氧、高碳血癥及肺心病等疾病，繼而嚴重影響患兒的生長發育[4]。經流行病學調查[5]發現，該病多見于學齡期兒童，其發病率在西方國家約為2.0%～5.0%，而在我國，其患病率約為4.0%。目前臨床上對于該病發病原因及機制尚未完全闡明，僅認為它的出現與上氣道解剖結構病變有關，譬如腺樣體和扁桃體的肥大，通過阻塞上呼吸道，引起一系列陣發性通氣不良等癥狀[6]?；谄浒l病與腺樣體、扁桃體肥大有關，臨床一般采用手術治療。譬如傳統的腺樣體刮除術，即在食指的觸摸下采用刮匙刮除腺樣體，但因術野較為隱蔽，為手術操作增加難度，稍有不當，造成腺樣體殘留以及損傷兩側咽鼓管圓枕引起中耳炎等并發癥[7]。近年來，隨著臨床技術的進一步發展，鼻動力切割術、低溫等離子射頻消融切除術得到廣泛應用及推廣。其中，前者是在70 °鼻內鏡的引導下，采用鼻動力系統快速、完整切除腺樣體；而后者是通過低溫等離子射頻產生的能量，在離子場以較低溫度消融腺樣體組織，與鼻動力切割術相比，對腺樣體及其周圍組織的損傷更小，使腺樣體中心組織凝固性壞死，周圍組織液化性壞死，再經吸引器吸收脫落的壞死組織，具有傷害性低等優點[8-10]。

扁桃體是一種具有抗細菌、抗病毒的淋巴器官，能產生淋巴細胞和抗體?；诒馓殷w、腺樣體肥大對患兒的影響，臨床治療OSAHS以切除扁桃體、腺樣體手段為主。但有學者提出疑異[11]：對雙側扁桃體的切除是否會影響機體免疫功能。既往關于“扁桃體切除術前、術后免疫球蛋白”研究[12]報道，術后血清免疫球蛋白波動水平均在正常范圍內，由此可見扁桃體切除術并不會對機體免疫功能造成不利影響。盡管本研究中，2組患者術后1個月、6個月的IgA、IgG、IgM含量較術前有所下降，但仍在正常范圍內，證實了上述說法的可靠性。但在組間比較中，發現對照組術后1個月、6個月的IgA、IgG、IgM含量下降更為明顯，即低于對照組，經分析可能與手術創傷有關，剝離法對扁桃體的摘除，容易造成全身氧化應激反應的激活，通過大量產生氧自由基損傷組織和細胞，引起免疫功能失衡[13-15]；而低溫等離子射頻消融術創傷相對較小，在較低的溫度下打開細胞間分子結合鍵來進行組織切除，避免了對組織的傷害[16-17]。另外，在通氣比較中可見，2組術后AHI、LSa(O2)較術前相比，得到明顯改善，但在組間比較中，發現觀察組術后7 d的AHI低于對照組，而LSa(O2)高于對照組，提示低溫等離子腺樣體切除聯合雙側扁桃體切除手術治療通氣功能改善更為明顯，通過切除肥大腺樣體和扁桃體，達到改善氣道狹窄問題及睡眠質量的目的[18]。此外，在Logistic回歸分析模型中發現，動力切割系統切除腺樣體聯合常規剝離雙側扁桃體手術是影響兒童鼾癥治療效果的獨立危險因素，由此可見，低溫等離子腺樣體切除聯合雙側扁桃體切除手術治療效果更為理想，綜上所述，低溫等離子腺樣體切除聯合雙側扁桃體切除治療小兒鼾癥效果顯著，能改善通氣功能的同時減少對免疫功能的影響。