Logistic回歸分析急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓的影響因素及防治策略

何彩虹，劉艾明

(四川省廣元市第一人民醫(yī)院兒科，四川 廣元 628000)

急性白血病屬于臨床血液科常見(jiàn)疾病，需給予持續(xù)靜脈化療、輸血、抗感染治療，為避免反復(fù)靜脈穿刺，經(jīng)中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)建立長(zhǎng)期靜脈通道得以廣泛應(yīng)用，但其管腔阻塞、損傷導(dǎo)致的相關(guān)血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，正常兒童機(jī)體通常處于低凝狀態(tài)，發(fā)生靜脈血栓的可能性?xún)H為1.4/10萬(wàn)，而急性白血病被認(rèn)為是靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此類(lèi)患兒發(fā)生血栓后病死率高達(dá)15%，其中約50%死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓[3-5]。故及時(shí)明確急性白血病患兒PICC相關(guān)血栓發(fā)生的影響因素，采取科學(xué)、系統(tǒng)的防治策略，對(duì)降低血栓并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。基于此，本研究旨在分析急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓的影響因素，為臨床制定防治策略提供數(shù)據(jù)支持。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年10月—2020年10月急性白血病患兒184例作為研究對(duì)象，其中男性103例，女性81例，年齡2～13歲，平均(6.98±2.14)歲。根據(jù)誘導(dǎo)化療期(置管后15 d)導(dǎo)管部位超聲檢查分為血栓組38例與無(wú)血栓組146例。PICC相關(guān)血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)導(dǎo)管部位超聲檢查顯示其所在血管部分堵塞或完全堵塞，或發(fā)現(xiàn)右心房血栓，不伴或伴典型臨床癥狀；導(dǎo)管功能不全：≥2次涉及至少1根管腔輸液或取血困難。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初診急性白血病；②均接受PICC置管；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屬于急性白血病復(fù)發(fā)者；②行造血干細(xì)胞移植者；③存在血栓家族史者。

1.3方法 采用回顧性調(diào)查方法，統(tǒng)計(jì)急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓發(fā)生情況，收集年齡、性別、疾病類(lèi)型、疾病危險(xiǎn)度、置管靜脈、置管位置、是否合并導(dǎo)管相關(guān)感染、是否使用止血藥物、置管時(shí)、置管后15 d外周血指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化凝血酶原時(shí)間(activated prothrombin time，APTT)]等臨床資料，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)WBC、PLT、PT、APTT，動(dòng)膠乳增強(qiáng)免疫測(cè)定法檢測(cè)D-D，將所有臨床資料準(zhǔn)確登記后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，通過(guò)Logistic進(jìn)行多因素回歸分析急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓的影響因素，預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線(xiàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓的單因素分析 2組年齡、性別、疾病類(lèi)型、疾病危險(xiǎn)度、置管靜脈、置管時(shí)WBC、PLT、D-D、PT、APTT、置管后15 d WBC、PLT、PT、APTT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組置管位置、合并導(dǎo)管相關(guān)感染、使用止血藥物、置管后15 d D-D水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓的單因素分析Table 1 Univariate analysis of PICC-related thrombosis in children with acute leukemia during induction chemotherapy

2.2急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓的Logistic回歸模型構(gòu)建 以急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期是否發(fā)生PICC相關(guān)血栓作為因變量(否=0，是=1)，以置管位置(左側(cè)=Mnac1，右側(cè)=Mnac2)、合并導(dǎo)管相關(guān)感染(否=0，是=1)、使用止血藥物(否=0，是=1)、置管后15 d D-D[≤平均值(0.14 mg/L)=1，>平均值(0.14 mg/L)=2]作為自變量，進(jìn)行 Logistic回歸多因素分析，結(jié)果顯示，(P<0.05)右側(cè)置管、合并導(dǎo)管相關(guān)感染、使用止血藥物、置管后15 d D-D水平過(guò)高是急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓的Logistic回歸多因素分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of PICC-related thrombosis in children with acute leukemia during induction chemotherapy

2.3急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值 采用Logistic回歸模型統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)集，得到急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)概率P。根據(jù)預(yù)測(cè)值和真實(shí)值繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，AUC為0.917，95%CI：0.866～0.954，當(dāng)Log(P)>12.220時(shí)，敏感度為84.21%，特異度為84.44%，見(jiàn)圖1。

圖1 對(duì)急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值Figure 1 Predictive value in PICC-related thrombosis in children with acute leukemia during induction chemotherapy

3 討 論

PICC是臨床常見(jiàn)中心靜脈導(dǎo)管留置方式之一，具有操作簡(jiǎn)單、減輕疼痛程度、減少血管穿刺等優(yōu)勢(shì)，在腫瘤患者化療、血管強(qiáng)刺激性藥物輸注過(guò)程中具有重要作用，能有效保護(hù)外周靜脈，臨床認(rèn)可度較高[6-8]。但臨床實(shí)踐中顯示PICC操作具有創(chuàng)傷性，可能因各種原因引發(fā)靜脈炎、出血、感染、血栓等并發(fā)癥[9-10]。研究證實(shí)，PICC置管與急性白血病均為兒童發(fā)生深靜脈血栓的重要因素，血栓發(fā)生率明顯高于正常兒童[11-12]。Vidal等[13]進(jìn)行的Meta分析顯示，導(dǎo)管相關(guān)血栓在兒童中的發(fā)病率高達(dá)20%，本研究與其結(jié)果接近，提示臨床應(yīng)給予重視，應(yīng)在明確導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生的影響因素基礎(chǔ)上及早制定針對(duì)性防治策略，降低其發(fā)生率，保障原發(fā)疾病治療進(jìn)程。

本研究單因素分析顯示，置管位置、合并導(dǎo)管相關(guān)感染、使用止血藥物、置管后15 d D-D水平是急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓的影響因素(P<0.05)，說(shuō)明臨床應(yīng)尤其重視上述因素，為減少PICC相關(guān)血栓創(chuàng)造良好條件。進(jìn)一步采取Logistic回歸多因素分析證實(shí)，右側(cè)置管是患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與魏沄沄等[14]研究報(bào)道相符，分析原因，PICC管端的理想位置是上腔靜脈與右心房連接處，若管端更接近右心房則會(huì)增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，若管端位于上腔靜脈附近則會(huì)極易引發(fā)血栓。合并導(dǎo)管相關(guān)感染是急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要是由于患兒機(jī)體免疫功能相對(duì)低下，化療對(duì)患兒創(chuàng)傷較大，加之PICC屬于有創(chuàng)性置管技術(shù)，會(huì)不同程度破壞皮膚屏障功能，造成微生物、致病菌入侵，經(jīng)由導(dǎo)管進(jìn)入血管、心臟等部位，引發(fā)導(dǎo)管感染，從而促使大量炎癥介質(zhì)、應(yīng)激因子釋放進(jìn)入血液，刺激凝血系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而增加血液循環(huán)障礙可能性，最終促使血栓形成[15-16]。使用止血藥物是急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可能是由于部分急性白血病患兒化療期間出現(xiàn)出血現(xiàn)象，使用止血藥物可有效控制出血，但過(guò)度使用止血藥物則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。黎建云等[17]研究中顯示，使用止血藥物不是急性白血病患者經(jīng)外周靜脈穿刺置入PICC致靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與其不一致，可能與納入對(duì)象(兒童與成年人)不同有關(guān)。有文獻(xiàn)指出，D-D是血栓形成的重要診斷指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果表明，置管后15 d D-D水平>平均值的患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是置管后15 d D-D水平≤平均值患兒的67.582倍。D-D作為纖溶酶水解、纖維蛋白降解產(chǎn)物，在血液中的含量異常增加是反映機(jī)體繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)的重要標(biāo)志，同時(shí)，D-D具有激活炎癥反應(yīng)作用，其大量產(chǎn)生釋放后會(huì)刺激單核細(xì)胞合成促炎癥細(xì)胞因子，從而進(jìn)一步增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。ROC曲線(xiàn)分析，根據(jù)上述因素構(gòu)建的Logistic回歸模型對(duì)急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值。

以上述因素為依據(jù)制定以下防治策略：①在進(jìn)行右側(cè)PICC留置操作時(shí)應(yīng)盡量精準(zhǔn)地將管端置于上腔靜脈與右心房連接處，避免因管端位置偏差導(dǎo)致的相關(guān)血栓并發(fā)癥；②加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作意識(shí)，強(qiáng)調(diào)必須嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行PICC置管，培訓(xùn)強(qiáng)化其穿刺技術(shù)，提高一次性穿刺成功率，并加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的健康教育，保證患兒個(gè)人衛(wèi)生整潔，尤其是留置導(dǎo)管部位務(wù)必干凈整潔；③發(fā)生PICC相關(guān)血栓后，需及時(shí)采取相關(guān)措施處理：若導(dǎo)管通暢且需繼續(xù)維持導(dǎo)管，則應(yīng)給予預(yù)防劑量的低分子肝素或維生素K拮抗劑抗凝治療，直至導(dǎo)管移除，在此過(guò)程中血栓再發(fā)需直接移除導(dǎo)管，進(jìn)行抗凝治療，并隨訪(fǎng)觀(guān)察；若導(dǎo)管失效或無(wú)需導(dǎo)管，則應(yīng)先進(jìn)行3～5 d抗凝治療再移除導(dǎo)管。

綜上所述，急性白血病患兒誘導(dǎo)化療期PICC相關(guān)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括右側(cè)置管、合并導(dǎo)管相關(guān)感染、使用止血藥物、置管后15 d D-D水平，應(yīng)根據(jù)上述因素制定針對(duì)性防治策略，以降低PICC相關(guān)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究不足在于樣本量較少，可能造成數(shù)據(jù)偏移，需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步分析與調(diào)查。