超聲引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合亮丙瑞林治療中重度卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后妊娠結(jié)局的影響因素分析

劉香菊，韓 潔，勾明月，趙艷紅，楊 露

(河北省廊坊市人民醫(yī)院婦科，河北 廊坊 065000)

子宮內(nèi)膜異位癥是影響當(dāng)代女性生育功能的重要疾病，且其發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)[1]。子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致患者不孕的機(jī)制較為復(fù)雜，也存在較多的病理類型，其中卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最為常見，是最易導(dǎo)致患者不孕的病理類型[2]。且隨著病情的發(fā)展，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫會(huì)形成，對(duì)正常的卵巢組織造成破壞，并且降低患者的卵子質(zhì)量，致使卵巢激素分泌異常[3]，從而對(duì)患者的胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的容受性產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響患者的受孕。超聲引導(dǎo)下穿刺治療是治療卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的主要手術(shù)方法，術(shù)后亮丙瑞林能夠縮小手術(shù)中無法清除的異位內(nèi)膜病灶，其能夠鞏固治療[4]，但是患者術(shù)前的各項(xiàng)因素對(duì)患者術(shù)后妊娠成功的影響還有待研究。本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合亮丙瑞林對(duì)中重度卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的治療作用以及術(shù)前因素對(duì)患者妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2020年3月我院收治的重度卵巢型子宮內(nèi)膜異位患者120例為研究對(duì)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者手術(shù)前月經(jīng)周期以及卵巢儲(chǔ)備功能正常；②患者手術(shù)指征明確無明顯手術(shù)禁忌證，患者術(shù)后病理診斷確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；③患者手術(shù)超聲檢測囊腫直徑在4～9 cm，患者為單側(cè)或雙側(cè)；④患者術(shù)后進(jìn)行規(guī)范卵巢功能評(píng)估，且術(shù)后均進(jìn)行定期隨訪；⑤患者年齡20～35歲，患者均有生育需求；⑥患者術(shù)前無其他不孕因素；⑦患者及家屬簽署知情同意書；⑧本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有惡性腫瘤；②患者存在卵巢手術(shù)或者激素類藥物治療者；③患者胰島素抵抗；④患者合并有腎、肝、腦、心或者造血系統(tǒng)疾病或者精神疾病和內(nèi)分泌疾病；⑤患者丈夫不孕不育。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2治療方法 手術(shù)方法：所有患者均進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，步驟如下：①術(shù)前檢查，排除患者手術(shù)禁忌證，并且告知患者病情和風(fēng)險(xiǎn)性，患者簽署手術(shù)同意書。②患者進(jìn)行術(shù)前藥物和器械準(zhǔn)備，5 mL、10 mL注射器、三通閥、豬尾巴管、聚桂醇注射液。③患者排空膀胱，然后進(jìn)入超聲介入操作室，患者為膀胱截石位，進(jìn)行超聲檢測對(duì)患者囊腫大小和位置進(jìn)行確定，應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)囊腫周邊和內(nèi)部的血流進(jìn)行確定，如有必要應(yīng)用超聲造影對(duì)囊腫血供進(jìn)行確認(rèn)。④進(jìn)行超聲定位，確定穿刺點(diǎn)位置和途徑，主要選擇行程短，并且能夠避開重要器官以及神經(jīng)和大血管的路徑。并且用記號(hào)筆標(biāo)記。⑤進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，鋪洞巾，用2%的鹽酸利多卡因5 mL進(jìn)行局部麻醉。⑥應(yīng)用“一步法”進(jìn)行穿刺，將豬尾巴管尖端插入囊腫中心，拔出針芯，用注射器回抽，見到囊液后，將豬尾巴管置入囊腔，將豬尾巴管的針管慢慢退出，當(dāng)豬尾巴管出現(xiàn)打折后進(jìn)行固定，用注射器抽吸囊液，囊液抽盡后送病檢。若囊液黏稠且抽液困難，則應(yīng)用0.9%的生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗至囊液清亮，操作結(jié)束，拔出刺針。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的止血和抗炎處理，且聯(lián)合亮丙瑞林進(jìn)行治療，告知患者不良反應(yīng)、用藥機(jī)制等，62例患者選擇使用亮丙瑞林進(jìn)行治療，3.75 mg/次，月經(jīng)第1天后隔28 d進(jìn)行皮下注射，共治療6個(gè)月。

1.3術(shù)后隨訪 患者出院后應(yīng)用電話、微信等方式進(jìn)行術(shù)后隨訪。隨訪截止時(shí)間為2021年3月，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月。術(shù)后經(jīng)超聲監(jiān)測出現(xiàn)卵巢囊腫病灶或者進(jìn)行婦科檢查時(shí)存在新發(fā)盆腔觸痛結(jié)節(jié)，或者出現(xiàn)漸進(jìn)性或者周期性加重疼痛癥狀則定義為復(fù)發(fā)。

1.4研究指標(biāo) 對(duì)患者妊娠成功與妊娠失敗患者的年齡、不孕年限、囊腫直徑、囊腫單/多發(fā)性、生育指數(shù)(fertility index ，EFI)和術(shù)前CA125、血清抗苗勒管激素(serum anti-Müllerian hormone ，AMH)水平、雙側(cè)/單側(cè)卵巢受累。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者自然妊娠率 隨訪結(jié)束，所有患者均到訪，隨訪率100%。將所有患者分為亮丙瑞林和非亮丙瑞林組，對(duì)2組一般資料進(jìn)行分析，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。亮丙瑞林組妊娠成功42例，妊娠率為67.74%；未進(jìn)行亮丙瑞林組妊娠成功24例，妊娠成功率為41.40%，亮丙瑞林組妊娠率高于非亮丙瑞林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.420，P=0.004)。隨訪后，亮丙瑞林組出現(xiàn)復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為6.45%，非亮丙瑞林組出現(xiàn)復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為20.69%，亮丙瑞林組的復(fù)發(fā)率低于非亮丙瑞林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.260，P=0.022)。

表1 2組一般情況比較Table 1 Basic information of two groups

2.2妊娠成功組和未妊娠成功組的影響因素比較 依據(jù)患者的妊娠情況將患者分為妊娠成功組和未妊娠成功組。對(duì)2組各項(xiàng)因素進(jìn)行單分析，分析顯示2組術(shù)后GnRHa的使用、術(shù)前AMH水平、雙側(cè)卵巢受累及存在多個(gè)囊腔的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3妊娠成功率的多因素分析 將影響患者妊娠的單因素分析結(jié)果納入二元Logistic回歸分析，分析顯示術(shù)后GnRHa的使用、術(shù)前AMH水平、雙側(cè)卵巢受累及存在多個(gè)囊腔是影響患者妊娠成功的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表3～4。

表3 多因素分析賦值表Table 3 Multivariate analysis assignment table

表4 妊娠成功率的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of pregnancy success rate

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是由于間質(zhì)組織和子宮內(nèi)膜腺體出現(xiàn)子宮體外以外的部位而發(fā)病，是一種雌激素依賴性疾病[5-6]。卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥是一種較為常見的婦科良性疾病，育齡期女性患病的概率在5%～15%制劑，其中出現(xiàn)不孕的患者可達(dá)到48%[7-8]。約有80%的患者出現(xiàn)病變會(huì)對(duì)一側(cè)卵巢受累，其中50%患者會(huì)出現(xiàn)卵巢雙側(cè)受累[9]。伴隨著二胎和三胎政策的到來，很多家庭有再次生育的需要，但卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥在育齡期婦女高發(fā)，女性的生育能力較低，會(huì)造成原發(fā)性或者繼發(fā)性的不孕[10-11]。超聲介導(dǎo)下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺術(shù)能夠降低正常卵巢組織的損傷，且降低術(shù)后卵巢早衰和卵巢儲(chǔ)備功能損傷率，其能夠方便超聲監(jiān)測卵巢排卵、卵泡發(fā)育和卵巢AFC[12-13]。但手術(shù)對(duì)于病灶的祛除是有限的，對(duì)于極小的或者腹膜后的病灶難以根除，殘留的病灶在卵巢甾體激素刺激下會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)生長，從而導(dǎo)致該疾病的復(fù)發(fā)，術(shù)后進(jìn)行輔助治療防止疾病復(fù)發(fā)是近年來研究關(guān)注的熱點(diǎn)，術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRHa)能進(jìn)行鞏固治療[14]。GnRHa是一種公認(rèn)的最有效的藥物，亮丙瑞林是一種常用的GnRHa藥物[15]。

本研究結(jié)果顯示，亮丙瑞林組妊娠率為67.74%；未進(jìn)行亮丙瑞林治療患者妊娠成功率為41.40%，亮丙瑞林組妊娠率高于非亮丙瑞林組(P<0.05)。術(shù)后經(jīng)超聲監(jiān)測出現(xiàn)卵巢囊腫病灶或者進(jìn)行婦科檢查時(shí)存在新發(fā)盆腔觸痛結(jié)節(jié)，或者出現(xiàn)漸進(jìn)性或者周期性加重疼痛癥狀則定義為復(fù)發(fā)。隨訪后，亮丙瑞林組復(fù)發(fā)率為6.45%，非亮丙瑞林組復(fù)發(fā)率為20.69%，亮丙瑞林組的復(fù)發(fā)率低于非亮丙瑞林組(P<0.05)。這表明亮丙瑞林的應(yīng)用能夠達(dá)到鞏固治療的目的，提高患者的妊娠率，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。后期對(duì)所有影響患者妊娠的各因素進(jìn)行分析，使用GnRHa是患者妊娠成功的保護(hù)因素(P<0.05)。將所有患者分為妊娠成功和未妊娠成功組，對(duì)影響患者妊娠結(jié)局的因素進(jìn)行分析，單因素和多因素分析顯示術(shù)后GnRHa的使用、術(shù)前AMH水平、雙側(cè)卵巢受累及存在多個(gè)囊腔是影響超聲引導(dǎo)下穿刺治療中重度卵巢型子宮的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

AMH是轉(zhuǎn)化生長因子β超家族成員之一，AMH是由直徑4 mm的早期竇卵泡內(nèi)的顆粒細(xì)胞、竇前卵泡、次級(jí)卵泡和初級(jí)卵泡所分泌產(chǎn)生[16]。前期研究曾表明AMH能夠通過對(duì)堿性成纖維細(xì)胞生長因子、KIT配體等卵泡募集所需因子進(jìn)行抑制，從而達(dá)到抑制卵泡募集和生長[17]。術(shù)前血清AMH評(píng)估是評(píng)價(jià)卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥治療前卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)，但是術(shù)前AMH水平與患者術(shù)后妊娠的關(guān)系研究較少。本研究結(jié)果表明，患者術(shù)前AMH水平越高，患者術(shù)后妊娠成功率越大(P<0.05)，肯定了術(shù)前AMH水平監(jiān)測的重要意義。

先前研究顯示，卵巢內(nèi)囊腫本身能夠降低卵巢的儲(chǔ)備以及卵泡對(duì)促性腺激素的敏感性[18]。存在多個(gè)囊腔相對(duì)于單囊腔有相對(duì)更多的卵巢破壞灶的接觸面積，進(jìn)而造成更多的卵巢皮質(zhì)的破壞，造成卵泡丟失。本研究顯示是否存在多個(gè)囊腔是患者術(shù)后妊娠成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示對(duì)于多囊腔的患者可以進(jìn)行更加積極的干預(yù)措施。本研究顯示，雙側(cè)卵巢受累患者術(shù)后妊娠率要低于單側(cè)卵巢受累患者，患者雙側(cè)卵巢受累是影響患者妊娠成功率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與先前研究者的觀點(diǎn)相同[19]。提示對(duì)于雙側(cè)卵巢受累的卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者，術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行更加積極主動(dòng)的妊娠方案。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合亮丙瑞林治療中重度卵巢效果明顯，能夠提高患者的妊娠率降低患者復(fù)發(fā)率，術(shù)后GnRHa的使用、術(shù)前AMH水平、雙側(cè)卵巢受累及存在多個(gè)囊腔是影響患者術(shù)后妊娠率的獨(dú)立影響因素。