ERAS在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中的效果評(píng)價(jià)

李書強(qiáng)，丁 凱，李 賽，王亞冬，陳 偉，李春柳*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院手術(shù)室，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院護(hù)理部，河北 石家莊 050050)

在中老年人群中，骨質(zhì)疏松現(xiàn)象較為普遍，且髖部骨折的發(fā)生率較高。由于其存在特殊的解剖結(jié)構(gòu)，股骨頸骨折通常恢復(fù)期較長(zhǎng)，易于出現(xiàn)股骨頭壞死情況，且治療難度較高，因而嚴(yán)重降低老年人的生活質(zhì)量。臨床上，治療股骨頸骨折最常見的方法是內(nèi)固定術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total iip arthroplasty，THA)[1]。骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病終末期采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最安全、有效的治療手段[2]，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨科常見的手術(shù)治療方式之一，能糾正患者畸形的髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。通常采用機(jī)械性能較好，組織相容性較高的材料制作人體骨關(guān)節(jié)假體，以置換受損關(guān)節(jié)[3]。近年來，隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展和人們生活質(zhì)量的提高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，在國內(nèi)乃至全世界也呈逐年上升的趨勢(shì)[4-5]。然而，由于受到患者自身因素和手術(shù)方案、圍術(shù)期管理等因素的影響，患者易于出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，這將對(duì)其后期關(guān)節(jié)功能的康復(fù)造成影響。如何有效提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)后效果，成為廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的不斷改變，患者期望疾病快速康復(fù)。在2001年，丹麥醫(yī)生Kehlet和Wilmore提出了快速康復(fù)外科理念，有資料表明，ERAS最早應(yīng)用在胃腸外科，并且效果滿意[6]，近年來骨科逐漸引入ERAS理念。本研究以初次進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對(duì)象，將ERAS理念應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期監(jiān)護(hù)中，旨在探討其對(duì)圍術(shù)期疼痛、并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，為ERAS臨床應(yīng)用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月—2019年10月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院行初次人工全髖關(guān)節(jié)置換患者共112例，按照是否采用快速康復(fù)外科方法分為研究組(快速康復(fù)外科組，n=56)和對(duì)照組(普通治療組，n=56)。平均隨訪時(shí)間3個(gè)月，隨訪率達(dá)到89.3%，研究組和對(duì)照組各50例獲得術(shù)后隨訪。其中研究組中男性39例，女性11例，年齡60～73歲，平均(65.4±5.2)歲；對(duì)照組中男性35例，女性15例，年齡60～74歲，平均(66.1±5.4)歲。2組患者術(shù)前在性別、年齡等一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究已經(jīng)獲得河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并已獲得患者及其家屬的知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①由同一組醫(yī)生完成手術(shù)；②采用硬膜外麻醉；③初次且單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有明顯骨質(zhì)疏松及其他骨質(zhì)疾病患者；②非初次或非單側(cè)手術(shù)者；③合并精神或認(rèn)知障礙、無法正常交流的患者；④合并其他嚴(yán)重慢性疾病，長(zhǎng)期臥床的患者；⑤未獲得患者及家屬的知情同意者。

1.3治療方法 對(duì)照組總結(jié)我院髖關(guān)節(jié)置換常規(guī)圍術(shù)期的處理，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，應(yīng)用ERAS理念對(duì)患者圍術(shù)期的管理進(jìn)一步優(yōu)化與改良，見表1。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后管理Table 1 Perioperative and postoperative management of patients in two groups

表1 (續(xù))

1.4觀察指標(biāo) 選取術(shù)后1、3、7 d、出院時(shí)、1個(gè)月隨訪，從四個(gè)維度評(píng)價(jià)研究組治療的效果。分別記錄術(shù)后指標(biāo)：①疼痛評(píng)分：統(tǒng)計(jì)1、3、7 d、1個(gè)月患者的VAS評(píng)分；②并發(fā)癥(深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎、壓瘡、便秘)從術(shù)后到出院的發(fā)生情況；③髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：統(tǒng)計(jì)出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分；④住院時(shí)間、住院費(fèi)用、患者滿意度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用方差分析、t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)，四分位數(shù)間距表示，并采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料選用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1疼痛評(píng)分 2組的VAS評(píng)分隨時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，2組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 疼痛評(píng)分比較Table 2 Comparison of pain score 分)

2.2術(shù)后并發(fā)癥 2組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥比較Table 3 Comparison of postoperative complications (n=50,例數(shù)，%)

2.3髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 在術(shù)后第7 d、1個(gè)月研究組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分Table 4 Comparison of postoperative Harris Hip Score 分)

2.4平均住院時(shí)間及費(fèi)用 研究組較對(duì)照組平均住院時(shí)間及費(fèi)用有所減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表5。

表5 2組平均住院時(shí)間及費(fèi)用比較Table 5 Comparison of average length of hospital stay and hospitalization expenses

2.5患者滿意度 研究組滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表 6。

表6 患者滿意度比較Table 6 Comparison of patient satisfaction (n=50,例數(shù)，%)

3 討 論

本研究對(duì)比分析了常規(guī)護(hù)理方法與ERAS方法對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后恢復(fù)的作用。相比于常規(guī)護(hù)理方法，本研究發(fā)現(xiàn)ERAS方法不僅加快老年患者的恢復(fù)，并且也減少了老年患者的疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、以及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

股骨頸骨折常見于中老年群體中，其發(fā)病率較高。通常引起股骨頸骨折的原因?yàn)榈购蛙嚨湹戎苯优鲎病Ｓ捎诠晒穷i骨折常伴隨劇烈疼痛而限制病患的關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此嚴(yán)重影響患者的正常生活。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頸骨折效果較好的方式，但由于患者年齡較大，身體素質(zhì)較弱，術(shù)后恢復(fù)效果不佳，常常導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，限制了手術(shù)治療的效果[7-8]。這就要求醫(yī)院在強(qiáng)調(diào)手術(shù)效果、保障醫(yī)療安全的同時(shí)，還要關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)情況、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，及提高患者的滿意度[9]。ERAS在胃腸外科首次得到應(yīng)用，取得良好效果，并逐漸擴(kuò)展至胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科以及骨科等外科科室[9-12]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組已在2016年發(fā)表了《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[13]，改變了傳統(tǒng)的固有的模式與方法，推薦采用ERAS。其主要措施包括術(shù)前的預(yù)康復(fù)鍛煉，術(shù)前4 h左右口服糖類以減輕術(shù)后胰島素抵抗[14-15]；術(shù)中優(yōu)化麻醉方式，縮短麻醉時(shí)間；傷口不再放置引流管；術(shù)后盡早去除尿管；病情允許情況下鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食及盡可能的下床活動(dòng)等一系列圍手術(shù)期管理措施，對(duì)于有效減少患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥具有重大意義，為全髖關(guān)節(jié)置換患者的快速、高質(zhì)量康復(fù)帶來了福音。

隨著ERAS理念在關(guān)節(jié)外科的逐步應(yīng)用，當(dāng)前有不少學(xué)者將ERAS與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合[16]，與其他學(xué)者的研究結(jié)果相比，ERAS護(hù)理組均在減少疼痛，加快康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。這不僅可以減少不必要醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也減少了患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

ERAS理念應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)最為重要的步驟包括提供早期腸內(nèi)營養(yǎng)，減輕術(shù)后疼痛和進(jìn)行早期離床活動(dòng)[17]。本研究借助前人研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)，以老年患者為觀察對(duì)象，研究將ERAS理念應(yīng)用于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者后，通過與傳統(tǒng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備的患者進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其對(duì)患者術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能的影響。研究顯示，ERAS應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以減輕患者術(shù)后早期的疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、快速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用，符合了當(dāng)前患者對(duì)快速康復(fù)的心理需求，對(duì)良好的醫(yī)患關(guān)系有促進(jìn)作用。以此表明ERAS理念應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期管理較傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療手段更有利于患者的康復(fù)。

ERAS理念是新時(shí)期針對(duì)患者在住院期間興起的一種治療模式，該模式強(qiáng)調(diào)要以患者為中心，以消除、減少患者心理和生理創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，降低其術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者盡早康復(fù)[18-19]，是基于一整套具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍術(shù)期治療手段。為了減少患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及髖關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，需要開展科學(xué)的監(jiān)護(hù)及干預(yù)。

盡管如此，本研究仍存在不足之處。首先，本研究的樣本量較小，仍然需要多中心大樣本進(jìn)一步探討；其次，本研究的隨訪時(shí)間較短，需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間探討患者長(zhǎng)期預(yù)后。因此，將在接下來的研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步探討ERAS理念在骨科患者中的加快術(shù)后恢復(fù)，減少損傷等作用。

綜上所述，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者圍手術(shù)期實(shí)行ERAS理念的各項(xiàng)措施，有利于降低患者疼痛感，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量，這有助于ERAS理念被越來越多的患者接受，達(dá)到患者及家屬的滿意，值得臨床參考和推廣。