維持性血液透析患者心臟瓣膜鈣化對(duì)病死率的影響分析

管仁蘋，尹立勇，劉維萍，李 濤，郭永力，張彥芬

(1. 河北省秦皇島市第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 秦皇島 066000)

血液透析治療的終末期腎病的病死率明顯高于同齡非終末期腎病患者。盡管大量資源投入用于治療終末期腎病患者，但透析患者的病死率仍然較高，透析患者的全因病死率是一般人群的 6.5～7.9 倍[1]。有研究表明，透析開始后的早期病死率較高[2]。血液透析患者第1年的首位死亡原因是心血管事件,其次是感染[3]。死亡風(fēng)險(xiǎn)主要受年齡、合并癥(如糖尿病、高血壓、冠心病)和整體健康狀況等因素影響。此外，透析人群的特定因素也起作用。如容量過(guò)載、磷酸鈣代謝紊亂、炎癥和貧血。本研究的目的是探討臨床情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，尤其是心臟瓣膜鈣化對(duì)血液透析患者病死率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性查閱了2018年1月—2020年12月期間透析患者的檔案。在本院接受血液透析至少6個(gè)月且年齡大于18歲的患者443例被納入研究。患者特征(包括年齡、性別、透析持續(xù)時(shí)間)、合并癥(糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、)終末期腎病的病因，以及記錄最初的實(shí)驗(yàn)室及檢查結(jié)果。我們記錄透析前收縮壓/舒張壓，生化參數(shù)包括：鈉、鉀、磷、校正鈣、甲狀旁腺激素、血清白蛋白、血尿酸、C反應(yīng)蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、堿性磷酸酶、血紅蛋白、鐵蛋白及Kt/V(尿素清除指數(shù))。回顧性分析透析開始后進(jìn)行的超聲心動(dòng)圖結(jié)果，并記錄心臟瓣膜鈣化情況。死亡原因歸納為五大類：冠心病、感染性疾病、腦血管病、癌癥和其他/未知。冠心病相關(guān)死亡包括因心肌梗死、心臟驟停、心力衰竭、猝死等心臟事件導(dǎo)致的死亡。患者中298例存活，145例死亡。對(duì)死亡和存活患者的記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fishers精確檢驗(yàn)。將單變量模型中的顯著變量置于Logistic回歸分析中，以進(jìn)一步研究分析可能的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患有冠狀動(dòng)脈疾病的患者生存時(shí)間比較 患有冠心病的血液透析患者生存時(shí)間更短，見圖1。

圖1 冠狀動(dòng)脈疾病的生存率Figure 1 Survival rate of patients with coronary artery disease

2.2患有心臟瓣膜鈣化的患者生存時(shí)間比較 患有兩個(gè)及以上的心臟瓣膜鈣化血液透析患者生存時(shí)間更短，見圖2。

圖2 心臟瓣膜鈣化的生存率Figure 2 Survival rate of patients with cardiac valve calcification

2.32組一般資料比較 死亡原因中，冠心病占比最高。死亡患者在性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡患者的平均年齡較高。死亡患者的血液透析持續(xù)時(shí)間較短。血液透析前的血壓水平與病死率無(wú)關(guān)，見表1。

表1 基線人口學(xué)和臨床特征Table 1 Baseline demographic and clinical characteristics

2.42組實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果比較 堿性磷酸酶、血清白蛋白在死亡患者中水平更低；C反應(yīng)蛋白、甲狀旁腺激素、透析前血鉀水平水平死亡患者中較高，見表2，3。

表2 患者的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)Table 2 Laboratory parameters of the patients

2.5多因素Logistic回歸分析結(jié)果 單變量分析中有意義的變量通過(guò)邏輯回歸分析進(jìn)行評(píng)估。以是否發(fā)生死亡為因變量(是=1，否=0)，以年齡、冠狀動(dòng)脈疾病、多個(gè)心臟瓣膜鈣化、透析前血鉀、全段甲狀旁腺激素、高Kt/V(尿素清除指數(shù))、白蛋白、堿性磷酸酶為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。透析前鉀水平、全段甲狀旁腺激素、高Kt/V(尿素清除指數(shù))為生存的有利因素，見表4，5。

表3 患者的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)Table 3 Laboratory parameters of the patients

表4 不同的研究因素對(duì)血液透析患者死亡影響的回歸分析變量賦值表Table 4 Regression analysis variable assignment table in the impact of different research factors on the death of patients undergoing hemodialysis

表5 死亡危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析Table 5 Multivariate regression analysis of risk factors for death

3 討 論

研究表明，年齡、冠狀動(dòng)脈疾病和兩種及以上的心臟瓣膜鈣化是血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。死亡患者中超過(guò)50%的患者患有心腦血管疾病。同時(shí)，由于合并癥，死亡患者的血液透析的持續(xù)時(shí)間較短。心血管疾病是血液透析患者死亡的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病在患者行長(zhǎng)期穩(wěn)定的血液透析治療期間進(jìn)展，并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。

研究顯示，年齡是透析患者死亡的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，透析患者中死亡患者的年齡明顯大于存活患者[5-6]。此研究中還發(fā)現(xiàn)，60歲以上的透析患者的病死率較高[5]。老年透析患者病死率的增加可能是由于心血管疾病的發(fā)病率較高所致，這是透析患者全因病死率的主要預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素。此外，研究發(fā)現(xiàn)男性和女性的病死率沒有顯著差異。

心臟瓣膜鈣化(cardiac valve calcification,CVC)是慢性腎臟病患者常見的疾病，包括主動(dòng)脈瓣、二尖瓣以及三尖瓣的鈣化。CVC在透析患者心臟結(jié)構(gòu)改變和心血管疾病進(jìn)展中起著重要作用。隨著透析時(shí)間的增加，CVC的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。2009年KDIGO指南建議，對(duì)于慢性腎臟病3～5期的患者，應(yīng)定期進(jìn)行心臟多普勒超聲檢查來(lái)評(píng)估CVC情況。研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者二尖瓣鈣化的和主動(dòng)脈瓣鈣化的患病率分別為50%和38%[7]，而CVC不僅增加血液透析患者全因及心血管病死率，還增加了新發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[8]。最近，一項(xiàng)薈萃分析[9]表明CVC與預(yù)后的關(guān)系，與非亞洲地區(qū)相比，亞洲CVC患者有更高的心血管和全因病死率，但是可能與所選研究的異質(zhì)性有關(guān)，CVC程度越高，病死率越高，鈣化心臟瓣膜的數(shù)量與病死率風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在血液透析患者中，既往的研究報(bào)道心臟瓣膜鈣化進(jìn)展迅速，一些臨床因素如年齡、炎癥、堿性磷酸酶、血清磷水平、全段甲狀旁腺激素水平、高脂血癥等與血液透析患者CVC的進(jìn)展有關(guān)[7，10-14]。本研究結(jié)果顯示，死亡患者中，53.8%患者存在CVC，且多個(gè)心臟瓣膜鈣化是透析患者死亡的危險(xiǎn)因素。本研究中，發(fā)現(xiàn)鈣磷失衡和瓣膜鈣化之間無(wú)關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥是導(dǎo)致CVC的主要因素。近期的一項(xiàng)研究表明，靜脈注射肌醇六磷酸能顯著減輕接受血液透析的終末期腎病患者冠狀動(dòng)脈鈣化和主動(dòng)脈瓣鈣化的進(jìn)展[15]，為血液透析心臟瓣膜鈣化患者的治療帶來(lái)希望。

在血液透析患者中，大部分研究已經(jīng)證明高鉀血癥是危險(xiǎn)和致命的。近期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在接受血液透析的腎臟疾病患者中，高鉀血癥的中位患病率為21.6%，在接受聯(lián)合藥物(主要是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑和保鉀利尿劑)的患者中增加。在納入的研究中，血透人群鉀水平升高與全因和心血管疾病病死率增加之間的關(guān)系是一致的[16]。在研究中，在死亡患者中血鉀水平不低于3.6 mmol/L，其死亡患者的血鉀水平高于存活者。多因素回顧分析顯示，血清鉀水平不是病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，認(rèn)為低鉀血癥不是導(dǎo)致患者死亡的原因，高鉀血癥可能是導(dǎo)致部分患者死亡的原因。

研究發(fā)現(xiàn)，死亡患者的血清堿性磷酸酶和全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)水平低于生存患者。最近的研究發(fā)現(xiàn)患者血清iPTH水平≥750 ng/L、600～749 ng/L、450～599 ng/L與血清iPTH在150～299 ng/L范圍內(nèi)的患者相比，全因和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，血清iPTH與病死率的關(guān)系呈U形曲線，血清iPTH水平在150 ng/L到450 ng/L范圍內(nèi)，可使全因和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)最低[17]。在另一項(xiàng)韓國(guó)的研究中，對(duì)1 771例透析患者(1 260例血液透析和511例腹膜透析)進(jìn)行了多中心前瞻性隊(duì)列研究。在27.3個(gè)月的隨訪期間，175例患者(9.9%)死亡，感染相關(guān)死亡占全因病死率的20%。血清iPTH<150 ng/L的患者的全因病死率和感染相關(guān)病死率均顯著高于其他組[18]。而研究未發(fā)現(xiàn)血清堿性磷酸酶和iPTH水平是死亡的危險(xiǎn)因素，需要更大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所訴，年齡、冠狀動(dòng)脈疾病和多個(gè)心臟瓣膜鈣化是死亡的危險(xiǎn)因素。一旦患者進(jìn)入終末期腎病，在慢性腎臟病5期應(yīng)加強(qiáng)透析前的管理，積極關(guān)注心臟瓣膜鈣化情況，對(duì)這類患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)不良、感染并發(fā)癥的治療，可能降低血液透析患者心臟瓣膜鈣化的進(jìn)展，進(jìn)而降低患者的病死率。