內固定術與人工髖關節置換術治療老年髖部骨折患者的臨床效果

劉海龍 劉 廣 王志剛 龔 箭

（鐵嶺市中心醫院骨科，遼寧 鐵嶺 112000）

髖部骨折是老年人較常見的骨折。隨著社會人口老齡化進程的加快，髖部骨折的發病率有明顯的增高趨勢。髖部骨折主要包括股骨頸骨折和轉子間骨折，二者均能對患者的生活質量及身心健康造成嚴重影響。目前，臨床上針對髖部骨折主要采用手術治療，能有效提升患者的生活質量，縮短患者的臥床時間[1-2]。常見的手術治療方式包括內固定術及人工關節置換術，二者的臨床療效及安全性得到廣泛研究，但結論仍存在分歧。內固定術作為傳統的治療方式，內固定物的改進及手術技術的不斷進步，使得髖部骨折的臨床療效得到了提高。但老年患者普遍存在機體功能衰退、骨質疏松、基礎疾病等情況，手術治療風險較高，且經內固定治療后有較高的失敗率。相較于內固定術，人工髖關節置換術療效較為顯著，且手術安全性更高[3-4]。本次研究采用回顧性研究，選取114例髖部骨折老年患者，比較內固定以及人工髖關節置換治療髖部骨折的臨床效果及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科在2017年8月至2018年10月收治的因髖部骨折行手術治療的老年患者共114例，按照手術方式的不同分內固定組和關節置換組。內固定組78例中男性21例，女性57例；年齡62～79歲，平均（70.64±2.94）歲；其中24例股骨頸骨折按照Garden分型：Ⅳ型2例、Ⅲ型6例、Ⅱ型12例、Ⅰ型4例，采用空心釘內固定20例，鎖定鋼板固定4例；54例轉子間骨折按照Evans分型：Ⅳ型5例、Ⅲ型11例、Ⅱ型31例、Ⅰ型7例，采用防旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定48例，鎖定鋼板內固定6例。關節置換組36例中男性13例，女性23例，年齡61～80歲，平均（70.98±3.55）歲；其中32例股骨頸骨折按照Garden分型：Ⅳ型12例、Ⅲ型9例、Ⅱ型6例、Ⅰ型5例，經全髖關節置換22例，骨水泥型半髖關節置換10例；4例轉子間骨折按照Evans分型：Ⅳ型1例、Ⅲ型2例、Ⅱ型1例，均為骨水泥型人工股骨頭置換。組間基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡在60歲以上；因外傷（跌倒、交通事故等）致髖部骨折，存在局部腫脹疼痛、活動受限情況；經X線或CT檢查確診，符合手術指征；臨床資料完整；定期完成隨訪。排除標準：患有嚴重老年癡呆等認知障礙；多發傷；凝血功能障礙；骨折前行動不便；術后腦血管病變；研究觀察期內死亡。

1.3 方法

1.3.1 內固定組 依照患者的骨折位置與類型，制訂相應的手術方案。所有內固定手術患者均先試行閉合復位，閉合復位困難或復位不佳者選擇切開復位；其中股骨頸骨折患者采用3枚空心釘或者空心釘鎖定鋼板內固定；轉子間骨折患者采用PFNA或者鎖定鋼板內固定。①空心釘內固定術。麻醉成功后，先行手法閉合復位，在C型臂X線機透視下確認復位滿意后，用牽引床維持復位。術區常規碘伏消毒，鋪巾，貼皮膚保護膜。如手法復位不理想，行切開復位，直至復位滿意。取大轉子外側切口，長約5 cm，逐層切開，顯露大轉子，向股骨頸內依次鉆入3枚導針，導針呈倒三角分布，在C型臂X線機透視正位及蛙式位，確認導針均位于股骨頸內，長度合理，分別測深并擴孔后，選取適宜長度空心螺釘擰入，加壓固定骨折端，再次經C型臂X線機透視，確認骨折復位良好，空心釘均位于股骨頸內，確認長度合理后，撤出導針，被動活動患肢骨折端無移位，固定確切，清點紗布及器械無誤后，沖洗，常規留置引流管，逐層縫合切口，術畢。②空心釘鎖定鋼板內固定術。麻醉成功后，在C型臂X線機透視下行手法復位至滿意，以牽引床維持復位。術區常規消毒，鋪巾，貼皮膚保護膜。如手法復位不理想，行切開復位。取大轉子外側切口，長約5 cm，逐層切開，顯露大轉子，剝離骨膜，在透視下將鎖定鋼板置于股骨近端外側適宜位置，經鋼板套筒由大轉子下方向股骨頸內打入3枚導針，在透視下確定克氏針均位于股骨頸內，依次擴孔后沿克氏針擰入適宜長度的空心鎖定螺釘，上遠端鎖定釘，再次透視正位及蛙式位，確認骨折復位良好，內固定位置滿意，清點紗布及器械無誤后，沖洗，留置引流管，逐層縫合切口，術畢。③PFNA內固定術。麻醉成功后，在C型臂X線機透視下行閉合復位至滿意后，以牽引床維持復位。術區常規碘伏消毒，鋪巾，貼皮膚保護膜。如手法復位不理想，行切開復位。復位滿意后自大轉子頂點上方2 cm向近側縱行切開約5 cm，逐層切開，觸摸大轉子，于大轉子尖端內側前中1/3處鉆入導針，在透視下確認位于股骨髓腔內，依次開口，擴髓，徒手插入適宜直徑及長度的PFNA主釘，安裝近端套筒，鉆入螺旋刀片導針，在正位片透視下確認導針位于股骨頸中下1/3，側位片位于股骨頸中心，經測深、擴孔后安裝合適長度的螺旋刀片，使其尖端距股骨頭關節面下1 cm左右，置入遠端鎖釘及尾帽，在透視下確認骨折復位及內固定位置滿意，被動活動髖關節見內固定確實，清點紗布及器械無誤后，沖洗，留置引流管，逐層縫合切口，術畢。④鎖定鋼板內固定術。麻醉成功后，在C型臂X線機透視下行閉合復位至滿意后，以牽引床維持復位。常規消毒、鋪巾，貼皮膚保護膜。自大轉子沿著大腿外側向遠端縱行切開約15 cm，逐層切開，顯露大轉子外側及股骨近端，注意保留骨折塊周圍骨膜和軟組織鉸鏈，若手法復位不理想，可在直視下復位，確認復位滿意后用克氏針臨時固定，將股骨近端鎖定鋼板置于股骨外側，注意鋼板前緣與股骨前緣平行，經鋼板近端鎖孔導向器引導及C型臂X線機透視下，向股骨頸中擰入2～3枚鎖定釘，確保至少1枚鎖定釘位于在股骨矩上方，在C型臂X線機透視下確認位置滿意后依次擰入適宜長度的近端和遠端螺釘，再次透視確認骨折復位及內固定滿意，被動活動髖關節見內固定確實，清點紗布及器械無誤后，沖洗，留置引流管，逐層縫合切口，術畢。

1.3.2 關節置換組 在麻醉成功后，患者取健側臥位。全髖關節置換者，采用后外側入路，切口長約15 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及關節囊，注意保護坐骨神經，取出股骨頭，清理髖臼盂唇及周圍骨贅。使用髖臼銼依次銼磨髖臼至軟骨下骨出現均勻滲血，沿外展40°、前傾20°方向置入臼杯，2枚螺釘固定，沖洗后嵌入內襯。于股骨小轉子上方1.5 cm處截骨，髓腔銼逐級擴髓，安裝球頭試模，復位后檢查關節穩定、肢體長度，無異常后，壓配法置入生物型股骨假體，安裝球頭并復位，再次檢查關節各方向活動度及穩定性，滿意后修補關節囊，止血，沖洗，放置引流管，逐層縫合切口。人工股骨頭置換者，入路參照全髖關節置換，取出股骨頭，清理圓韌帶，如小轉子完整，可按照標準關節置換術行股骨頸截骨、擴髓，如小轉子分離，在小轉子上緣垂直股骨干橫向截骨，擴髓前用鋼絲固定小轉予及股骨距，巾鉗臨時固定股骨大轉子，逐級擴髓后，髓腔內注入骨水泥，前傾15°置入股骨假體，維持至骨水泥凝固，經試模后安裝股骨頭假體并復位，再次檢查髖關節穩定性，滿意后鋼絲固定股骨大轉子骨塊，修補關節囊，止血，沖洗，放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術情況 評估兩組術中出血量、手術時間、術后引流量、術后負重時間，判斷手術安全性。

1.4.2 術后恢復 術后6個月及術后12個月選擇Harris評分對患者的髖部恢復情況進行評估，包含日常生活能力、活動范圍、畸形情況、行走距離、步態、輔助行走、疼痛程度7個維度，滿分100分，Harris評分越高則術后功能恢復越好。

1.4.3 術后譫妄 應用意識模糊評估法（Confusion Assessment Method，CAM）評估患者術后譫妄情況，首先通過快速診斷法在5 min內判斷患者是否存在術后譫妄，標準如下：①意識水平改變。②思維無序化。③注意力不集中。④病情波動且起病急。當③、④同時存在并伴有①、②中至少1項時，判定為存在術后譫妄。采用譫妄評定量表（Delirium Rating Scale，DRS）評估術后譫妄程度，總分34分，分數越高表示譫妄程度越嚴重。記錄譫妄持續時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 關節置換組術中出血量、術后引流量少于內固定組，手術時間及術后負重時間短于內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 內固定組與關節置換組手術情況比較（）

表1 內固定組與關節置換組手術情況比較（）

2.2 Harris評分 術后6個月及術后12個月關節置換組Harris評分均高于內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Harris評分比較（分，）

表2 兩組Harris評分比較（分，）

2.3 術后譫妄情況 關節置換組譫妄發生率高于內固定組，DRS評分高于內固定組，持續時間長于內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后譫妄情況比較

3 討 論

老年髖部骨折是一種較為常見的損傷類型，由于老年患者多合并內科基礎疾病，一旦發生髖部骨折，將直接影響其正常生活[5]。對于老年髖部骨折患者，總體治療原則是若患者機體能耐受手術，均主張積極手術，以防止患者傷后臥床、疼痛以及原有基礎疾病導致的相關并發癥。髖部骨折手術治療主要分為內固定及關節置換治療。具體手術方案的選擇受患者年齡、骨折部位、疾病類型、機體狀態、患方意愿等因素的影響。

本研究結果顯示，關節置換組術中出血量、術后引流量少于內固定組，手術時間及術后負重時間短于內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后6個月及術后12個月關節置換組Harris評分均高于內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對于老年的髖部骨折，特別是復雜的移位性骨折，經內固定手術復位及固定有很大的挑戰，術中往往需要切開復位，多次透視，以確保良好的復位及滿意的內固定，這會導致手術時間延長，增加術中出血量。老年患者普遍存在骨質疏松，內固定強度下降，髖部骨折后采用內固定術，可能出現內固定失效、髖內翻、螺釘退出、股骨切割等并發癥[6]。考慮到內固定手術較高的手術失敗率及較長的恢復期，髖關節置換術成為當前治療老年髖部骨折的重要方式。髖關節置換屬于標準化手術，無須考慮骨折復位情況，不需在術中透視，且隨著手術技術的進步，手術時間明顯縮短，出血量大幅降低，配合圍手術期綜合管理及康復指導，可使患者在短時間內恢復髖部原有功能與活動能力，利于患者盡早下床活動，降低長期臥床帶來的系列風險[7-8]。

髖部骨折好發于老年人。隨著患者年齡的增長，患者的臟器功能出現衰退，儲備能力及應激能力均有不同程度的下降，加之大腦皮質功能受抑制，對麻醉及手術耐受性降低[9]。接受手術治療的老年髖部骨折患者是術后譫妄的高危人群[10]。術后譫妄屬于一種急性精神錯亂狀態，患者發生術后譫妄往往會造成其精神狀態異常，影響術后早期功能鍛煉的依從性，且會對患者及家屬心理狀態產生影響。本次研究將術后譫妄同樣歸于患者耐受性分析項目之中。術后譫妄多與低氧血癥、疼痛、身體應激創傷有關。另外，高齡、合并癡呆、酗酒及中風等病史、術前低動脈氧分壓、全身麻醉、術后使用阿片類藥物、股骨頸骨折均是人工關節置換術后譫妄的獨立危險因子[11-12]。本次研究中關節置換組譫妄發生率高于內固定組，DRS評分高于內固定組，持續時間長于內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示關節置換是老年髖部骨折術后譫妄危險因素[13]。這可能與髖關節置換術在擴髓過程中引起髓腔壓力升高，髓腔血管破壞，發生脂肪栓塞綜合征，導致二氧化碳蓄積、低氧血癥、肺動脈高壓等有關。綜上所述，關節置換術因其手術治療效果顯著、患者耐受性好的優勢可作為髖部骨折患者的主要治療方式。考慮到患者術后譫妄的發生率較高及程度較重，因此醫師在術前需進行充分的準備，糾正發生譫妄的危險因素，術后需注意患者的意識狀態，以減少意外事件的發生。