會陰超聲檢查聯合會陰干預法對產后女性盆底功能的遠期影響

郁麗琴 劉 麗 劉芊艿

（江西省吉安市安?？h中醫院婦產科，江西 吉安 343200）

盆底功能障礙性疾病即為盆底支持組織松弛、損傷與退化而引發的系列疾病。盆腔巨大腫物、慢性呼吸道疾病、妊娠、年齡、絕經、長期咳嗽與分娩等為該疾病的高危因素[1]。隨著女性盆腹動力學、體內激素水平的改變以及在分娩過程中抬頭吸引術、產鉗術等助產方式的應用，對產婦盆底支持結構、尿道周圍組織支撐力均造成了不良的影響[2]。會陰干預主要包括胎兒娩出時的會陰保護與側切[3]。會陰側切具有可避免盆底過度伸展、會陰嚴重裂傷、擴大產道出口、加快產程等優勢。目前臨床會陰側切率高達65%～95%。然而會陰切開且無保護分娩在未切開減壓的盆底組織下，使胎兒娩出期間被迫拉伸，致使肌肉組織筋膜損傷加重與神經壓迫受力肌極度牽拉[4]。會陰保護通過不觸碰胎兒頭部與產婦會陰部，使胎頭自發娩出，避免因宮縮過猛而造成嚴重的會陰裂傷。有關研究顯示，負性情緒、高咖啡因攝入量、妊娠期糖尿病與吸煙飲酒等因素均可增加孕期及產后盆底功能障礙性疾病的發生風險[5]。隨著胎兒的生長與羊水量的不斷增多，子宮體積的重量導致子宮位置縱軸垂直于盆底肌，在長期受壓與牽拉盆底、神經肌肉之間的接觸部分即可引發盆底功能障礙[6]。本研究旨在探討會陰超聲檢查聯合會陰干預法對產后女性盆底功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月于我院行規范產后盆底康復的248例產婦作為研究對象，據隨機數字表法將其分為對照組（無側切保護）與觀察組（側切保護），各124例。對照組產婦年齡23～37歲，平均（32.21±4.49）歲；孕周37～40周，平均孕周（39.07±1.33）周；文化水平：初中20例，高中57例，本科32例，本科以上15例。觀察組產婦年齡25～34歲，平均（29.76±3.43）歲；孕周37～40周，平均孕周（38.14±1.99）周；文化水平：初中18例，高中63例，本科29例，本科以上14例。兩組產婦的孕周、文化水平等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對比。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：足月單胎分娩者；經POP-Q分度確診為盆腔器官脫垂Ⅰ～Ⅳ度者；具有正常思維、認知能力者；未有盆底康復治療經歷者；愿意參與者。排除標準：卵巢功能異常者；死胎引產者；反復泌尿系感染者；存在妊娠合并癥或其他嚴重內外科疾病者；臨床信息不全者。

1.3 方法 對照組為患者發放盆底功能障礙性疾病相關健康手冊、提供心理疏導、家庭與社會支持，以及予以陰道及肝門縮緊動作的盆底肌肉訓練等常規護理措施。觀察組在對照組基礎上實施基于不同會陰干預聯合早期治療，具體內容如下。

1.3.1 成立干預小組 由本院資質水平過硬的產科主任、主治醫師、護士長與高級助產士各1名以及有5年以上工作經驗的2名初級助產士組建干預小組。所有成員均統一參加早期綜合護理與不同會陰干預的專家護理培訓講座。經共同查閱該護理應用于臨床的相關文獻后，結合產婦個體情況，以討論會形式確立研究目的與計劃思路，小組成員各司其職的分別協調開展工作，確保護理質量。

1.3.2 超聲檢查 ①檢查前準備：向患者耐心解釋檢查的過程、目的及作用，并與受檢者及其家屬簽訂倫理知情同意書，指導受檢者保持膀胱適度充盈。②檢查儀器準備：檢查儀器可采用ZONARA彩色多普勒超聲診斷儀，該探頭為腔內探頭，探頭頻率為4～9 MHz，能夠同步完成配套的圖文工作，所有檢查需在小組成員指導下完成。③檢查方法：指導受檢者取截石位，保持髖部屈曲，輕度外展，以便于會陰部充分顯露；使用一次性安全套包裹探頭，涂抹消毒耦合劑，將探頭置于會陰部；囑受檢者保持平靜呼吸，將靜息狀態下的圖像凍結并儲存，將平靜呼吸所得圖像進行標記，觀察盆底各器官的移動情況。當移動幅度最大時，應將圖像凍結并存儲。

1.3.3 POP檢查及診斷[7]產婦處于最大脫垂狀態時采用POP-Q分期系統進行評估，通過處女膜與陰道前壁或陰頂端或后壁等6個解剖點之間的距離，描述POP嚴重程度。見表1。

表1 盆腔臟器脫垂評估表

1.3.4 QST測量[9]在測試前充分告知患者該測量目的，使其保持放松狀態，同時做好環境與溫度的控制，在確定患者四肢體溫在32 ℃左右后開始實施。具體測定方法如下。①極限法：在確保溫度變化維持在0～50 ℃后，采取4次冷覺閾值測定，期間2次測定間隔在5 s左右，并以1 ℃/s速度降溫，取4次刺激的平均值為冷覺閾值；在以1.5 ℃/s為熱痛覺閾值的測定速度升溫的情況下，采取間隔20 s的3次測定，取平均值為熱覺閾值。在護理過程中，密切關注患者的冷熱痛覺，若發生異常立即停止干預。②水平法：首次刺激為0.8 pM，隨后的每重新刺激均為前次的1倍，且持續2 s或隨機間隔5 s左右，當2次感知與無法感知之間相差0.1 pM時即停止。期間振動量與刺激量按照患者自身感受調節，當連續2次刺激量閾值相差0.1 HM，可作為其定量振動覺的閾值。

1.3.5 早期治療干預 協助患者完成生物刺激反饋儀篩查、盆腔超聲、陰道分泌物涂片等婦科檢查，囑其排空膀胱后，于陰道內放置陰道電極，根據儀器提示收縮放松肛門，腹肌或臀肌不參與運動。檢查盆底Ⅱ類肌的最大收縮壓為≥40 μV，同時支持10 s的收縮運動，收縮壓≥35 μV為盆底Ⅰ類肌的檢查范圍，且變異性＜0.2 s，靜息壓與放松狀態前后為≤4 μV，＞80分則為合格[10]。若患者伴有大笑、咳嗽等尿液溢出的壓力性尿失禁狀態，即可停止加壓動作，根據個體癥狀采取頻率50～80 Hz，電流0～50 mA，脈寬200～400 μs的電刺激等有關盆底臟器脫垂、盆底康復治療方案，治療頻率為每周2次，每個療程為15次左右。

1.4 觀察指標

1.4.1 產后盆底肌力 采用盆底肌力牛津分級系統[11]，根據收縮持續時間與6 s內的連續完成次數，可分為5級。0級：手指無法感覺肌肉收縮動作；1級：肌肉輕微蠕動或收縮；2級：可感受肌肉持續2 s收縮；3級：手指可維持3 s向上運動的肌肉收縮力度；4級：肌肉收縮可持續4 s抵抗手指壓力；5級：對抗手指壓力可達5 s以上的持續對抗。患者盆底肌力等級越高表示肌肉力量越好，其中3及以上為及格，≤3級說明患者盆底肌肉欠缺，還需接受治療訓練。

1.4.2 治療有效率 參考相關標準評估兩組患者的臨床治療效果[12]。其中無尿失禁、正常解剖結構為完全治愈；較治療前盆底肌力＞2級以上，且子宮脫垂、陰道壁膨明顯減輕為癥狀明顯緩解；盆底肌力提高≤1級為無效；若出現陰道壁膨出、子宮脫垂程度加重等現象，說明病情加重，總有效率=（治愈+有效）例數/總例數×100%。

1.4.3 遠期并發癥 采用本院自制調查記錄表對兩組患者產后顯露、復發與排尿困難等并發癥進行評估，概率越高表示該組患者的護理效果越差。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產后盆底肌力恢復情況比較 干預后，觀察組患者產后盆底肌力明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者產后盆底肌力比較（）

表2 兩組患者產后盆底肌力比較（）

2.2 兩組治療有效率比較 干預后，觀察組患者的治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療有效率比較[n（%）]

2.3 兩組遠期并發癥情況比較 干預后，觀察組患者遠期并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者遠期并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討 論

盆底功能障礙為描述尿失禁、盆腔器官脫垂、慢性梗阻性排便綜合征與性功能障礙的婦科常見良性疾病。隨著盆底結構的解剖學日趨完善，其中最具代表意義的為“吊床假說”、“腔室理論”與“三個水平”[13]。有學者提出的整體理論為，盆底解剖無法單獨理解，是由不同陰道支持軸水平及腔室共同組成，不同腔室與水平的脫垂相對獨立，且不同腔室與水平之間的脫垂又相互作用及影響[14]。妊娠與分娩為盆底功能障礙的獨立危險因素。有研究表明，因孕期體內激素水平的改變、孕晚期出現腰腹部向前下突出，致使盆底肌纖維的膠原代謝異常、盆底韌帶松弛、盆底組織彈性降低等不良現象[15]。產后盆底功能障礙不僅對患者日常生活與工作產生影響，而且會導致產婦出現抑郁、疼痛、恐懼等負面情緒，繼而影響盆底疾病的診療。在長期不良狀態的影響下，可減弱機體免疫細胞吞噬病原微生物的能力，降低產生細胞或淋巴因子的分泌功能與識別病原異物功能，進而導致機體整體抗病能力下降[16]。

神經相較于骼肌肉可承受200%的自身長度牽拉，盆底肌肉組織過度受壓將出現神經細胞軸突變性與節段性脫髓鞘，且分娩可造成盆底肌肉組織陰部神經障礙與部分去神經支配，尤其在盆底器官脫垂者最為明顯，可隨著年齡的增加而加重[17]。會陰切開是為避免盆底過度伸展、加快產程、會陰裂傷、減少肌肉緊張，使分娩所需力度降低至52.2%[18]。會陰切開會對產婦盆底神經與盆底肌肉造成損壞，引發產后性生活障礙與切口疼痛。目前針對該疾病臨床主要以手術與非手術治療。凱格爾訓練（骨盆底肌肉運動治療）與盆底肌肉鍛煉為非手術治療的主要方法[19]。非手術治療多通過正確利用陰道啞鈴、張力器等康復器械，識別陰道收縮力度及鍛煉有效骨盆底肌肉群，繼而提升患者的康復效果。由于妊娠和分娩造成的盆底組織損傷有一定的可逆性，因此，早診斷、早治療是防治產后盆底功能障礙的重要舉措。

有研究表明，分娩期會陰切開可減少肌細胞受壓時間，緩解盆底肌細胞受壓情況[20]。然而其于盆底肌肉而言也是一種損傷，且瘢痕軟化與產后激素水平波動均在分娩2個月左右恢復平穩。Ⅰ、Ⅱ類肌纖維可組成骨盆底肌肉纖維，其中Ⅰ類肌纖維以持久且不易疲勞的強直收縮可支撐骨盆和腹腔，Ⅱ類肌纖維通過階段性快速短暫的收縮支撐骨盆和腹腔運動，卻伴有易疲勞特點。本研究為避免因個體激素水平與瘢痕疼痛的不同引發差異，選取產后6個月進行盆底功能測量，除以往測量陰道動態壓力與盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力外，通過POP-Q評分與QST測量，聯合早期生物反饋與低頻電刺激的盆底康復療法，喚醒肌肉因受壓迫而功能暫停的神經細胞，為臨床預防產后盆底功能障礙及治療提供有效證據。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者產后盆底肌力明顯優于對照組（P＜0.05）；觀察組患者的治療有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者遠期并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。該結果表明，會陰側切后保護可有效改善產婦對遠期盆底Ⅰ類肌纖維、陰道動態壓力損傷，促進會陰神經功能與結構的修復，同時緩解盆底臟器脫垂等不良癥狀，提高產婦的生活質量。

綜上所述，側切保護干預可有效改善產婦的盆底肌力及治療效果，降低對遠期陰道感覺靈敏度的影響以及排尿困難等遠期并發癥。