雙重超聲造影與增強CT在胃癌患者術前TNM分期診斷中的應用價值

傅冰華

廈門市仙岳醫院 (福建廈門 361012)

胃癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤，多以根治性手術作為主要治療方式。而術前明確患者病理分期，不僅可有效指導術前準備，還可大幅提高手術成功率，利于促進患者恢復。因此，提高術前病理分期的診斷準確度是當前治療胃癌患者的關鍵。雙重超聲造影可通過掃描機體內的造影劑來明確患者胃壁層次，具有較高的分辨力，對明確胃癌患者術前TNM分期具有積極的意義[1]。增強CT可獲得多層面的圖像，具有掃描迅速、空間分辨力高等優勢，可精準顯示患者胃部微小組織，利于明確胃癌患者術前TNM分期[2]。但目前臨床針對上述兩種檢查方式的應用效果暫無統一定論。鑒于此，本研究分析雙重超聲造影與增強CT在胃癌患者術前TNM分期中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年1月于我院接受胃癌根治術治療的68例胃癌患者的臨床資料，其中男37例，女31例；年齡40～71歲，平均(48.38±3.27)歲；體質量指數18～25 kg/m2，平均(20.38±1.02)kg/m2；病變部位，胃體部16例，胃竇部21例，賁門部31例；病理類型，腸型腺癌12例，管狀腺癌16例，黏液腺癌18例，印戎細胞癌22例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：符合《中國臨床腫瘤學會(CSCO)胃癌診療指南-2018.V1》[3]中胃癌相關診斷標準，且經組織病理活檢確診；均于術前1周接受雙重超聲造影、增強CT檢查；臨床資料完整；無造影劑過敏。排除標準：有胃部手術史、創傷史；合并先天胃功能不全；合并結腸癌、直腸癌等其他惡性腫瘤；合并慢性萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍等消化系統疾病；于外院接受胃癌根治術治療，后轉運至本院治療；合并肝、腎等重要臟器功能障礙；合并心肌梗死、冠心病等心血管疾病。

1.2 方法

雙重超聲造影檢查：儀器選用美國GE Vivid E9彩色超聲診斷儀，設置探頭頻率為3.5～5.0 MHz，囑患者檢查前禁食8 h，檢查時先協助患者取仰臥位，常規超聲掃描患者胃、腹腔、盆腔及腹腔淋巴結情況，隨后指導患者更換為坐位并口服600 ml胃腸顯影劑(杭州胡慶余堂醫藥技術有限公司，國械注準20173314264，規格 48 g/袋)，同時動態存儲圖像，并觀察造影劑通過食管下段、賁門時的情況；飲完后，指導患者采用仰臥位、側臥位，反復依次檢查賁門、胃底、胃體、胃角以及十二指腸部，觀察病變部位、形態及回聲特點，選擇二維圖像清晰且受胃蠕動影響小的切面測量病變組織大小，并局部放大病變組織、優化圖像質量，進入造影模式后調節造影參數，探頭輸出功率調整為-15～-21dB,囑患者平靜呼吸，采用19G注射針于患者肘部淺靜脈內注射2.4 ml注射用六氟化硫微泡(BraccoImagingB.V.國藥準字J20080052，規格 59 mg六氟化硫)， 同步計時和圖像動態存儲，檢查結束前對腹腔內其他臟器進行掃查，觀察肝臟等其他臟器造影情況。

增強CT檢查：儀器選用64排螺旋CT機(航衛通用電氣醫療系統有限公司，型號lightspeed)，囑患者檢查前飲水400～900 ml，待膀胱充盈后取仰臥位，將掃描范圍設定為臍平面至膈頂，設置管電壓為100～120 kV，管電流為170 mA，螺距為1，層厚為0.5 mm，矩陣為512×512，機架轉速為0.33 s/r，準直器寬度為0.625 mm×64 mm；在行常規平掃后行增強掃描，即于患者肘靜脈注射碘海醇注射液[通用電氣藥業(上海)有限公司，國藥準字H20000592，規格 20 ml﹕6 g(Ⅰ)]，用量以1.5～2 ml/kg計算，總量保持在80～100 ml，采用造影劑追蹤技術，分別在注射造影劑后30、60 s進行1次掃描。

1.3 分期標準

將上述檢查中所獲得的影像學資料交由2名具有5年及以上臨床工作經驗的影像科副主任醫師進行獨立分析和評價，最終得出一致結論，并參照TNM分期法[4]進行分期判定，具體如下。(1)術后病理檢查分期標準：T1期為腫瘤侵犯黏膜肌層或黏膜下層，T2期為腫瘤侵犯固有肌層，T3期為腫瘤穿透漿膜下結締組織，但未侵犯臟層腹膜，T4期為腫瘤侵犯漿膜或鄰近結構；N0期為區域淋巴結無轉移，N1期為1～2個區域淋巴結存在轉移，N2期為3～6個區域淋巴結存在轉移；M0期為無遠處轉移，M1期為存在遠處轉移。(2)雙重超聲造影分期標準：T1期為病變累及黏膜層、黏膜下層，動脈期內層正性顯影，T2期為病變累及原有肌層，動脈期中間層和內層正性顯影，T3期為病變累及漿膜層結締組織，動脈期內層至外層正性顯影，T4期為病變累及漿膜層或突破漿膜層，動脈期內層至外層正性顯影；淋巴結及遠處轉移分期標準同術后病理檢查分期標準。(3)增強CT分期標準：T1期為局部胃壁黏膜層增厚，黏膜下層的低密度帶完整，T2期為胃壁部分增厚，黏膜下層的低密度帶消失，T3期為胃壁漿膜層可見不規則高密度影，部分呈條索狀，T4期為增厚胃壁與外周鄰近器官間的脂肪層消失，鄰近器官明顯受累；淋巴結及遠處轉移分期標準同術后病理檢查分期標準。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計軟件處理數據。一致性采用Kappa檢驗，Kappa>0.75表明一致性極好，0.40～0.75表明一致性較為理想，<0.40表明一致性差。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理檢查結果

術后病理檢查結果顯示，68例胃癌患者中T1期19例，T2期26例，T3期16例，T4期7例；N0期26例，N1期25例，N2期17例；M0期42例，M1期26例。

2.2 雙重超聲造影與增強CT評估胃癌患者術前TNM分期的價值比較

雙重超聲造影評估胃癌患者術前T、M分期的結果與術后病理檢查結果具有極好的一致性(Kappa=0.775、0.816，P<0.05)；雙重超聲造影評估胃癌患者術前N分期的結果與術后病理檢查結果具有較為理想的一致性(Kappa=0.733，P<0.05)；增強CT評估胃癌患者術前T、M分期的結果與術后病理檢查結果具有較為理想的一致性(Kappa=0.728、0.689，P<0.05)；增強CT評估胃癌患者術前N分期的結果與術后病理檢查結果具有極好的一致性(Kappa=0.799，P<0.05)，見表1～6。

表1 雙重超聲造影對胃癌患者術前T分期的檢查結果(例)

表2 雙重超聲造影對胃癌患者術前N分期的檢查結果(例)

表3 雙重超聲造影對胃癌患者術前M分期的檢查結果(例)

表4 增強CT對胃癌患者術前T分期的檢查結果(例)

表5 增強CT對胃癌患者術前N分期的檢查結果(例)

表6 增強CT對胃癌患者術前M分期的檢查結果(例)

3 討論

早期明確胃癌術前分期對胃癌患者的預后具有重要的意義，不僅可指導醫師針對性地制定治療方案，還可避免不必要的手術，利于患者恢復[5]。有研究指出，腫瘤患者術前除了需了解腫瘤性質、位置等基礎信息外，還需明確腫瘤侵犯程度以及與外周組織的關系[6]。因此，采取有效的檢查方式于術前明確胃癌患者TNM分期尤其重要。

雙重超聲造影檢查是一種較為新穎的檢查方法，可精準分析病變組織的血流灌注，并通過血液供應特點來判斷腫瘤性質，在胃癌患者術前TNM分期診斷中具有較大的應用優勢。增強CT是分辨力較高的影像學檢查方式，可準確獲取患者胃部病變部位、密度以及形態等基本信息，在胃癌患者術前TNM分期診斷中應用較為廣泛。本研究結果顯示，雙重超聲造影評估胃癌患者術前T、M分期的結果與術后病理檢查結果具有極好的一致性(Kappa=0.775、0.816，P<0.05)；雙重超聲造影評估胃癌患者術前N分期的結果與術后病理檢查結果具有較為理想的一致性(Kappa=0.733，P<0.05)；增強CT評估胃癌患者術前T、M分期的結果與術后病理檢查結果具有較為理想的一致性(Kappa=0.728、0.689，P<0.05)；增強CT評估胃癌患者術前N分期的結果與術后病理檢查結果具有極好的一致性(Kappa=0.799，P<0.05)。雖然增強CT檢查的后處理技術可有效探查患者胃部情況，獲取胃部腫瘤外周解剖結構以及侵犯的部位、深度等信息，但若患者病灶外圍組織動脈期炎癥強化或淋巴結轉移部位較深，則易出現誤診、漏診情況，不利于胃癌患者術前的TNM分期評估[7]。而雙重超聲造影則是利用腫瘤組織動脈期的“正性顯影”和靜脈期的“負性顯影”特征，并根據兩個顯影區的覆蓋范圍進行T分期，誤診、漏診風險較低[8]；當患者胃壁受到腫瘤侵犯時，雙重超聲造影檢查還可通過患者胃體反射信號的強弱來顯示胃壁的5層結構和胃周淋巴結組織，從而獲取腫瘤組織的大小、形態和內部結構等信息，利于醫師評估患者胃壁內的浸潤程度以及胃壁外的浸潤范圍以及遠處轉移情況，評估效果較好[9]。但對于N分期，雙重超聲造影僅能通過淋巴結回聲區域大小判斷淋巴結侵犯情況，但隨著淋巴結侵犯程度的增加淋巴結之間發生融合，不利于臨床判斷淋巴結個數；而增強CT可將腫大淋巴結清晰標注出來，且侵犯區域越大信號顯示越強烈，檢查淋巴結的效果越好。對于M分期的診斷，雙重超聲造影因對腹腔掃描區域較為廣泛，且對實質臟器具有較高的分辨力，因此可診斷大部分轉移臟器[10]。

綜上所述，雙重超聲造影在胃癌患者術前TNM分期檢查中對T、M期的評估價值更高，增強CT對N分期的評估價值更高。