關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)有限清理術(shù)與廣泛清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果

朱軍紅

京山仁和醫(yī)院骨科 (湖北京山 431899)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種臨床常見的進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛及畸形為主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康，需及時進(jìn)行治療[1]。目前，臨床治療KOA患者的主流方案是關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，能有效解除膝關(guān)節(jié)活動的機(jī)械性因素，可起到恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)、外力平衡，改善關(guān)節(jié)內(nèi)、外的不良應(yīng)力的作用，繼而改善患者的臨床癥狀[2]。但目前關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)包括廣泛性清理術(shù)及有限性清理術(shù)，不同術(shù)式的治療效果尚無明確定論。基于此，本研究旨在分析關(guān)節(jié)鏡下不同清理術(shù)治療KOA患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月至2020年12月我院收治的60例實施關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)治療的KOA患者作為對照組，將我院同期收治的60例實施關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)治療的KOA患者作為試驗組。對照組男32例，女28例；西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)評分[3]52～64分，平均(59.26±3.15)分；年齡35～65歲，平均(42.25±3.17)歲；Kellgren-Lawrence分級[4]：Ⅰ級30例，Ⅱ級20例，Ⅲ級10例。試驗組男34例，女26例；WOMAC評分51～65分，平均(59.24±3.12)分；年齡36～67歲，平均(42.22±3.15)歲；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級21例，Ⅲ級8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]中KOA的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；心、肝、腎功能正常。排除指標(biāo)：合并風(fēng)濕、痛風(fēng)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；既往有感染性關(guān)節(jié)炎病史；術(shù)區(qū)皮膚潰瘍感染；術(shù)后無法進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉。

1.2 方法

對照組實施關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)治療。患者取仰臥位，給予腰硬聯(lián)合麻醉，采用氣囊止血帶進(jìn)行止血(壓力為35～45 kPa)，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾后，實施內(nèi)、外側(cè)膝眼入路，并在關(guān)節(jié)鏡(武漢卡爾美斯醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號 U550)下探查膝關(guān)節(jié)；然后用異物鉗清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，包括軟骨碎屑以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)懸浮顆粒，并廣泛刨削自髕骨上囊至髁間窩及內(nèi)、外側(cè)間隙的增生滑膜組織，刨除變形軟骨并進(jìn)行軟骨成形處理，摘除髁間窩與股骨邊緣增生的骨贅并修理成形，修整半月板，剝除剝脫軟骨，摘除游離體。

試驗組實施關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)治療。患者取仰臥位，給予腰硬聯(lián)合麻醉，采用氣囊止血帶進(jìn)行止血(壓力為35～45 kPa)，消毒、鋪巾后，選擇膝前內(nèi)、前外側(cè)入路，于關(guān)節(jié)鏡下依次檢查髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)、內(nèi)、外側(cè)溝、內(nèi)、外側(cè)室及髁間窩，隨后進(jìn)行關(guān)節(jié)灌洗，摘除游離體，對有脫落趨勢的軟骨瓣及不穩(wěn)定撕裂瓣進(jìn)行部分切除。針對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的患者，修整內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)髁退變的軟骨；針對髕骨關(guān)節(jié)疼痛的患者，清除嵌頓滑膜；針對膝關(guān)節(jié)伸直受限的患者，清除髁間窩增生滑膜；針對關(guān)節(jié)絞鎖的患者，取出游離體并修整半月板，清理嵌頓滑膜。除明確的半月板破損、損傷外，對疼痛區(qū)之外的非正常組織不予處理。

兩組均在完成清理后用0.9%氯化鈉注射液(3 000 ml)充分盥洗膝關(guān)節(jié)，抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液后注射20 mg透明質(zhì)酸鈉注射液(山東葆力嘉生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字F20040001，規(guī)格5 mg)，在切口處予以皮內(nèi)縫合。術(shù)后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并在術(shù)后1 d實施股四頭肌等長收縮功能鍛煉以及直腿抬高鍛煉，術(shù)后4 d可拄拐下地行走并適當(dāng)進(jìn)行相關(guān)鍛煉。

1.3 評價指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)：比較兩組關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)手術(shù)時間及術(shù)中出血量。(2)膝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前及術(shù)后3個月采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表評估患者膝關(guān)節(jié)活動功能[5]，包括跛行、負(fù)重、下蹲各5分，爬樓梯、腫脹各10分，絞索15分，疼痛、不穩(wěn)定各25分，共0～100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

試驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后3個月，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

3 討論

KOA是因各種因素致使關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)改變的疾病，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。因此，需及早采取有效的措施來緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，不斷提升患者的膝關(guān)節(jié)功能，以改善患者預(yù)后。既往臨床針對KOA患者的治療方案有理療、藥物治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療等，但并不能達(dá)到預(yù)期的效果。近年來，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)逐漸被用于KOA患者的臨床治療中，且取得了一定的治療效果。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)包括廣泛及有限清理術(shù)2種術(shù)式，但臨床關(guān)于采取何種清理術(shù)治療KOA患者能讓其獲益最大尚無明確定論。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個月，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分高于術(shù)前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此表明，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)治療KOA患者，能有效縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，利于改善患者膝關(guān)節(jié)功能。分析其原因為，關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)術(shù)中要求盡可能刨削炎性滑膜以及壞死的半月板組織，將骨贅以及剝脫的碎屑、關(guān)節(jié)內(nèi)游離物等組織盡可能地清除，會大大延長手術(shù)時間；且廣泛清理術(shù)雖可有效清除壞死的組織，但清理存在一定的盲目性，不僅會增加手術(shù)的創(chuàng)傷性，導(dǎo)致術(shù)中出血量過多，也會切除許多正常半月板、滑膜組織以及關(guān)節(jié)軟骨，對關(guān)節(jié)自生穩(wěn)態(tài)環(huán)境和生理性功能造成嚴(yán)重破壞，繼而對術(shù)后機(jī)體膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果產(chǎn)生不良影響[6-7]。而有限清除術(shù)通過關(guān)節(jié)鏡對膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面檢查后，在全面掌握關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、軟骨、半月板等組織病變程度及病變位置后再根據(jù)患者的實際情況酌情實施針對性切除、刨削操作，可預(yù)防術(shù)中盲目操作清除病變組織對機(jī)體的危害，不僅能降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)操作時間，而且能有效減少對正常半月板、滑膜組織以及關(guān)節(jié)軟骨組織造成的損害，保護(hù)膝關(guān)節(jié)正常組織[8]。此外，有限清除術(shù)的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后能積極參與功能鍛煉，利于早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)及廣泛清理術(shù)治療KOA患者均可改善膝關(guān)節(jié)功能，但關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)聯(lián)合Ilizarov牽伸術(shù)的手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少，膝關(guān)節(jié)功能改善效果更好。