直型留置針“彈丸”注射法在腎動態顯像中的應用

黃德華，黃升云，李太創，杜芬，田國亮，謝萬明，梁穎，2

1 國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學院研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院核醫學科 (廣東深圳 518116)；2 國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學院研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院PET-CT中心 (北京 100021)

臨床通常采用放射性核素腎動態顯像評價腎臟功能，尤其是腎小球濾過功能[1-3]，借助該方法可準確判斷早期腎功能異常情況[4]。檢查過程中，“彈丸”注射成功與否是影響腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)計算和時間攝取曲線繪制準確性，以及腎動態顯像檢查圖像質量的關鍵[5]。以往臨床常采用靜脈直接注射法，但存在“彈丸”注射失敗的風險，而注射失敗后的患者需在48 h后重新注射放射性核素才能完成檢查。基于此，本研究比較了直型留置針注射與傳統靜脈直接注射在锝99m-噴替酸鹽注射液(99mTc-diethylenetriaminepentaacetic acid，99mTc-DTPA)腎動態顯像中的應用效果，旨在探索一種更佳的“彈丸”注射方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年10月于中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院行99mTc-DTPA腎動態顯像檢查GFR的128例腫瘤患者，根據入院時間先后分為對照組(2019年4—11月)與觀察組(2019年12月至2020年10月)，每組64例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 注射方法

囑患者于檢查前30 min飲300～500 ml水，并于顯像前排空膀胱，注射時盡可能選擇右肘正中靜脈或對側等粗的靜脈。

對照組采用靜脈直接“彈丸”注射：患者在SPECT檢查機房平躺定位后，于其肘靜脈穿刺點上方6 cm處綁緊脈壓帶，對皮膚行常規消毒后，用鉛套套緊裝有99mTc-DTPA的2 ml注射器(用6號針頭，藥液體積小于0.5 ml)，穿刺肘靜脈，回抽見回血后直接注射99mTc-DTPA，拔針后用棉簽按壓穿刺點，松開脈壓帶。

觀察組采用直型留置針“彈丸”注射：在置針室，使用一次性直型留置針穿刺患者肘靜脈，成功后撤去針芯套上肝素帽并用輸液貼固定留置針，然后用5 ml注射器7號針頭抽取5 ml 0.9%氯化鈉注射液預沖1～2 ml；患者進入SPECT檢查機房平躺定位后，消毒肝素帽并用0.9%氯化鈉注射液預沖1～2 ml，于留置針穿刺點上方6 cm處綁緊脈壓帶，用鉛套套緊裝有99mTc-DTPA的2 ml注射器(用6號針頭，藥液體積小于0.5 ml)，注射99mTc-DTPA，待顯像劑注射完成后再注射3～5 ml 0.9%氯化鈉注射液進行沖管[6-8]，松開脈壓帶，保留留置針在注射顯像劑后立即啟動SPECT(GE Discovery 670pro)記錄通過患者腹主動脈、腎動脈、腎血管床的影像，并采集圖像傳輸至Xeleris工作站進行后處理，觀察比較兩種“彈丸”注射法對顯像結果的影響。

1.3 圖像質量判斷

對于獲得的腎臟功能影像，由兩名副主任及以上醫師和同一技師勾畫腎臟及腹主動脈感興趣區域(region of interest，ROI)，在腎臟的外下緣勾畫半月形ROI并進行本底校正，其中，腎血流灌注曲線表現為一個光滑的放射峰，表明“彈丸”注射質量好；表現為一個復合的或鋸齒狀的放射峰，表明“彈丸”注射質量可；表現為雙峰，表明“彈丸”注射失敗[9]；“彈丸”注射成功率=(注射質量好+注射質量可)/總例數×100%。

1.4 觀察指標

比較兩組“彈丸”注射成功率、灌注曲線形態及檢查的人均成本。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組“彈丸”注射成功率比較

觀察組“彈丸”注射成功率高于對照組，差異有統計學意義(P=0.028)，見表2。

表2 兩組“彈丸”注射成功率比較

2.2 兩組灌注曲線形態比較

對照組6例注射失敗患者再重復做1次檢查。兩組峰值類型比較，差異有統計學意義(P=0.011)，見表3；兩組圖像質量比較，差異無統計學意義(P=0.497)，見表4。

表3 兩組峰值類型比較[例次(%)]

表4 兩組圖像質量比較[例次(%)]

2.3 兩組人均成本比較

對照組58例一次注射成功完成檢查，6例注射失敗48 h后重新注射完成檢查，人均成本=(注射成功例次+注射失敗例次+注射失敗后重新檢查例次)×(每例次檢查費+放射性核素費)÷總檢查例數，即：(58+6+6)×(620+480)÷64=1 203.13元/例。觀察組64例均一次注射成功完成檢查，失敗0例，主要增加了一次性直型留置針、0.9%氯化鈉注射液、一次性注射器等耗材成本，人均成本=(注射成功例次+注射失敗例次+注射失敗后重新檢查例次)×(每例次檢查費+放射性核素費+耗材成本)÷總檢查例數，即：(64+0+0)×(620+480+8.93)÷64=1 108.93元/例。觀察組人均成本低于對照組，差異有統計學意義(Z=-8.968，P=0.000)。

3 討論

相關研究發現，影響放射性核素腎動態顯像圖像質量的因素有很多，如檢查前準備不充分、“彈丸”注射失敗、膀胱過度充盈、體位改變等[10]。醫務人員應在檢查前向患者介紹檢查過程、相關注意事項及時間，并說明檢查的目的，消除患者焦慮、恐懼等不良情緒；囑患者于檢查前30 min飲300～500 ml水，以保持生理狀態下的血漿流量，且于顯像前囑患者排空膀胱，因為在顯像時，若膀胱呈充盈狀態，顯像劑通過腎臟的時間會延長，并使部分顯像劑滯留于腎盂，導致顯像結果不準確[11-12]；檢查過程中需保持20～30 min的固定體位(檢查前需向患者詳細介紹體位固定的重要性)，并確保患者體位舒適。

靜脈“彈丸”注射放射性核素技術作為腎動態顯像檢查成功與否的關鍵，為了保證一次性注射成功，臨床應熟練掌握“彈丸”注射技術[13]。而高質量的“彈丸”注射技術可幫助臨床獲得良好的腎血流灌注影像，確保腎動態顯像成功[11]。但在“彈丸”注射過程中，臨床應注意以下幾點。(1)護士年資高且對穿刺經驗豐富可提高“彈丸”注射成功率。(2)血管盡可能選擇右肘正中靜脈或對側等粗的靜脈，一般不宜選擇周圍血管，因為選擇周圍血管的路徑長，易導致“彈丸”破碎，影響顯像結果；此外，靜脈竇也是“彈丸”注射成功率的影響因素之一，且是最容易被忽略的因素[14]，因此，應避免在有靜脈竇的靜脈行“彈丸”注射。(3)“彈丸”注射時藥液體積小于0.5 ml，待靜脈穿刺成功后應立即快速推注藥液，然后迅速松開脈壓帶，且患者注射側的衣袖不宜過緊，并將患者的手臂抬高，時間為1～2 min，加快靜脈回流速度并防止“彈丸”分散[15-17]。(4)“彈丸”注射方法的選擇亦非常重要，嚴春雷等[9]的研究表明，三通管“彈丸”注射成功率為100.0%(40/40)，傳統“彈丸”注射成功率為85.0%(34/40)；雷蕾等[8]的研究表明，傳統“彈丸”注射成功率為82.5%(33/40)，三通管“彈丸”注射成功率為92.5%(37/40)，Y型靜脈留置針注射成功率為100.0%(40/40)；本研究結果顯示，傳統靜脈直接注射法的“彈丸”注射成功率為90.6%(58/64)，一次性直型留置針注射法的“彈丸”注射成功率為100.0%(64/64)，通過數據分析對比證實，使用一次性直型留置針的“彈丸”注射成功率與三通管“彈丸”注射及Y型靜脈留置針注射的成功率相仿，但本研究是于腫瘤患者做完化療后血管注射比較困難的情況下開展，能夠達到注射成功率為100%實屬不易。

雷蕾等[18]認為，使用靜脈留置針進行靜脈穿刺可避免放射性顯像劑滲漏，提高動態掃描工作效率和診斷準確性。本研究結果顯示，傳統靜脈直接注射組較一次性直型留置針注射組光滑單峰曲線出現比率高、鋸齒單峰曲線出現比率低，兩組灌注曲線比較，差異有統計學意義(P<0.05)。灌注曲線表現為光滑單峰或鋸齒單峰的腎圖均為合格圖像，雙峰為注射失敗圖像，本研究結果顯示，傳統靜脈直接注射組與一次性直型留置針注射組圖像質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。譚麗玲等[19]的研究發現，運用腎圖曲線形態聯合腎血流灌注曲線表現判斷顯像不成功的陽性率為100.0%(81/81)，而僅采用腎血流灌注曲線表現判斷顯像不成功的陽性率為81.5%(66/81)，故“彈丸”注射是否成功取決于腎圖曲線形態聯合腎血流灌注曲線顯像表現。

此外，本研究亦對兩組注射方法的人均成本進行了比較，由于傳統靜脈直接注射組存在“彈丸”注射失敗的病例，48 h后需要重做檢查，增加了成本，故一次性直型留置針注射法有助于降低人均成本，并減少了二次檢查次數，利于改善臨床流程與科室服務質量。

總之，直型留置針提高了99mTc-DTPA腎動態顯像“彈丸”注射成功率，且合格圖像與傳統靜脈直接注射法相仿，此外，因為減少了注射失敗患者的二次檢查次數，人均成本低于傳統靜脈直接注射法。