鼻內鏡手術模擬訓練在耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的應用

王文佳，于 丹，趙 胤，程金章，趙 暢，劉 巖，楊景樸

(吉林大學第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,吉林 長春 130041)

鼻內鏡手術具有微創(chuàng)、視野清晰、美觀、減少痛苦、縮短住院時間等優(yōu)勢，是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生必須掌握的一項基本技能，全國各級單位通過鼻內鏡手術及解剖培訓，大大縮短鼻科醫(yī)生內鏡手術學習曲線[1-2]。但對于接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師來講，鼻內鏡技術仍有一定困難，并且受時間場地等客觀條件的制約,不易對住院醫(yī)師的進行鼻內鏡操作技能培訓[3]。本文結合臨床技能培訓方案和教師的教學經(jīng)驗，探討鼻內鏡模擬訓練教學模式在耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師培訓中的實施與效果評價。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2020年9月-2021年 9 月吉林大學第二醫(yī)院耳鼻喉科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師(參加鼻內鏡基本技術培訓的學員20名)。指導教師由科室?guī)Ы探?jīng)驗豐富的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任。

1.2 方法

1.2.1組建帶教師資隊伍

由我院鼻科高年主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師組成培訓指導醫(yī)師組,鼻內鏡手術模擬訓練按照指導醫(yī)師∶住院醫(yī)師=1∶3 的帶教比例配置,統(tǒng)一培訓包括講解技術規(guī)范、考核標準、指導操作。

1.2.2準備培訓設備

鼻內鏡操作器械和訓練耗材12套,鼻內鏡手術訓練系統(tǒng)4臺。

1.2.3模擬訓練課程

按照漸進式逐步深入的原則，鼻內鏡基本操作技術分為內鏡下手術器械練習、內鏡下動力工具練習，內鏡下模擬鼻腔內綜合練習3個培訓模塊。訓練項目之間有不同層次的區(qū)分，按照由簡單到復雜的步驟進行分層訓練，體現(xiàn)了循序漸進的教學方式。課程模式以學員的實際操作為主，配合操作錄像及演示以及簡單的講解。學員在觀看錄像和講解后在各種模型及標本上進行各種操作及模擬相關手術過程。不易掌握的內容還可以進行反復的操作訓練，關注每一個學員學習曲線，并加以分析。

①建立青椒模型進行內鏡下手術器械練習

選用大小適中的成熟青椒50個。固定架固定，在青椒上部切開1個直徑約1 cm大小的窗口，按照以下3個環(huán)節(jié)進行逐級訓練。(1)內鏡下手術器械手眼協(xié)調能力精準分離：學員使用鼻內鏡通過窗口進入青椒內部觀察各個分隔、腔隙及青椒籽的分布情況，用剝離子逐個剝離青椒籽，完整剝離，避免損傷辣椒分隔，訓練時長15 min。(2)內鏡下直鉗抓取：在鼻內鏡下，觀察剝離掉的辣椒籽，用直抓鉗逐個抓取青椒籽，內鏡下觀察器械邊緣與辣椒籽邊緣關系，一顆顆夾取，不能碰觸辣椒壁，訓練時長60 min。(3)內鏡下角度鉗抓取：通過操作孔，在青椒內部腔隙中取籽，分別用45度抓鉗，及釣魚鉗夾取辣椒籽，避免損傷操作孔，訓練時長 60 min。

②建立番茄、雞蛋模型進行內鏡下動力工具練習

選用大小適中的成熟番茄50個。固定架固定，在番茄上部切開一個直徑約1 cm大小的窗口，按照以下環(huán)節(jié)進行逐級訓練。(1)內鏡下動力系統(tǒng)練習：學員使用鼻內鏡通過窗口進入番茄內部，選擇單個腔隙，用動力系統(tǒng)清理完畢，外壁不能有損傷，內側壁完整切除。操作過程中不同角度刀頭自行調整。(2)直視下磨蛋：要求將生雞蛋蛋殼磨開，內膜保留完整，訓練時長45 min。

③建立羊骨、柚子、雞肉模擬上頜竇息肉進行鼻內鏡下綜合練習

選用羊頭，側面上頜竇竇口處塞滿柚子或雞肉，模擬上頜竇息肉。鼻內鏡下羊頭鼻腔入路，進入上頜竇，剝離、夾取，動力系統(tǒng)清理竇內模擬息肉，訓練時長45 min。

④課程完成后進行考核及評價

對所有參加課程培訓的學員培訓前及培訓后進行了嚴格的考核。總分為100分。采取分項考核，對于培訓的各個環(huán)節(jié)及手術器械操作按嚴格的評分標準分別計分。成績具體分配如下：內鏡下手術器械測試(70分)分三部分，第一部分內鏡下精確分離、直鉗抓取、角度鉗抓取、上頜竇鉗抓取、操作孔尺寸、操作孔是否破損，每項5分，共30分;第二部分內鏡下動力工具操作孔尺寸、內壁是否破損、操作孔是否破損、內壁是否平整、內容物是否吸切干凈、規(guī)定時間是否完成，每項5分共30分;第三部分磨蛋練習，蛋殼是否磨除干凈、蛋膜是否破損，每項5分共10分。內鏡下模擬手術測試成績(30分)分為兩部分,第一部分鼻腔內練習，通道清理、手術器械竇口清理、動力系統(tǒng)竇口清理，每項5分，共15分；第二部分內鏡下鼻顱底練習，15分。在操作考核的規(guī)定時間內，學員可以熟練使用手術器械和動力工具，實現(xiàn)全部清除目標及分隔目標，且保證了模型外觀的完整性，即可得滿分，超時扣分，操作失誤不計分。考核完成后采用自制的問卷調查讓學員對技能培訓的效果進行評價及反饋。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 培訓測試成績

20名學員進行內鏡下手術器械練習(手術器械及動力工具)，內鏡下模擬鼻腔內手術綜合練習考核。成績分為內鏡下手術器械測試成績(70分)和內鏡下模擬手術測試成績(30分)，各項成績的及格率為75%，總成績75分及格。在內鏡技能培訓考核中全部通過考核，20名學員內鏡下手術器械練習及格率100%,培訓前后手術器械測試成績、內鏡模擬手術測試成績、內鏡技能考核總成績詳見表1。

表1 住培學員練習前后測試得分情況

2.2 鼻內鏡模擬培訓課程住院醫(yī)師調查反饋

培訓結束后采用問卷調查形式評價培訓效果。此次參與培訓的20名學員中，12名學員參與過鼻科手術過程，對鼻科及鼻內鏡手術有較強的理論基礎及鼻竇解剖理論基礎。8名學員了解鼻竇疾病的理論。15名學員選擇自我評價培訓效果非常滿意，5名學員對培訓效果滿意。對培訓課程需求調查:全部學員要求參加鼻內鏡基本操作技術模擬培訓。對于培訓時長要求，12人要求培訓8學時,8人要求培訓更長時間。

3 討論

鼻內鏡手術是一種技巧性與專科性均要求較高的手術技術，因為大部分鼻內鏡手術都是由術者1人完成主要操作。多數(shù)臨床院校都存在著住院醫(yī)師大部分工作時間在進行病例撰寫、各種醫(yī)患溝通及基礎科研研究，住院醫(yī)師缺少操作和練習的機會。多數(shù)醫(yī)院實踐操作訓練教學被手術演示教學所替代,因此大大限制了住院醫(yī)師手術能力的培養(yǎng)[4]。為了更好更快地讓住院醫(yī)師掌握鼻內鏡基本操作技術，模擬訓練提供了一個行之有效的培訓模式[2-4]。住院醫(yī)師在最初接觸鼻內鏡技術時會有明顯不適應,存在手眼不配合、手術配合不到位、手感和直觀識別缺失等問題,開展針對性教學及高效的利用教學資源是鼻科臨床教學急需解決的問題[5],通過實踐證明是手術模擬訓練能大大提高住院醫(yī)師的臨床操作技能。

通過簡易培訓模型進行鼻內鏡基本操作技術、內鏡動力系統(tǒng)及鼻內鏡手術操作培訓，通過規(guī)范化的青椒模型訓練，學員可以培養(yǎng)鼻內鏡操作手感，初步掌握內鏡手術操作基本技巧，為熟練掌握臨床神經(jīng)內鏡手術各項輔助操作打下了良好基礎。青椒番茄模型取材簡單、費用低廉，可反復重復充分練習，全面地訓練學員鼻內鏡下使用各項常用器械及動力系統(tǒng)。其他訓練模型與青椒模型優(yōu)勢互補，可共同作為內鏡培訓的組成部分，更好地提高內鏡培訓效果。

通過本次培訓結果可以發(fā)現(xiàn)，雖然培訓前學員的理論水平、鼻科臨床實踐能力、鼻竇解剖理論水平有顯著差別，但是通過培訓，全部達到了培訓效果，提高了鼻內鏡下手術基本技術操作能力。說明模擬手術訓練對于不同理論基礎的學員均有很好的培訓效果。