腹腔鏡空腸回腸吻合術(shù)對2型糖尿病患者GLP-1與PYY水平的影響

谷 洋，呂洪亮，戴春雷，張紅裔，金 虎

(吉林省一汽總醫(yī)院 普外二科，吉林 長春 130013)

2型糖尿病糖(T2DM)已成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題,2015-2017年全國患病率調(diào)查結(jié)果分別為12.1%和10.3%[1]。2017年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布的第8版全球糖尿病地圖數(shù)據(jù)顯示,中國成人糖尿病患者數(shù)量高達(dá)1.14億,位居世界第一。糖尿病的流行帶來了嚴(yán)重的社會及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),是我國居民的主要死亡原因之一。手術(shù)治療糖尿病得到越來越多的認(rèn)可，腹腔鏡空腸回腸吻合術(shù)治療T2DM以其手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少、治療效果良好，逐漸得到國內(nèi)外研究者的重視，但此手術(shù)治療T2DM機(jī)制尚不明確，旨在通過本項研究初步探討其可能的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年1月至2021年8月既往明確診斷2型糖尿病患者20例，行腹腔鏡空腸回腸吻合術(shù)。其中男性13例(65%)，女性7例(35%)，年齡21-66歲，平均年齡51.3±12.1歲。

手術(shù)適應(yīng)癥：①臨床明確診斷2型糖尿病。②年齡≤70歲。③病史≤20年。④無嚴(yán)重心肺腦等疾病。⑤C-肽≥正常下線值1/2。⑥糖尿病自身免疫抗體陰性。⑦ 體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤32.5 kg/m2。對于濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病；智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；對手術(shù)預(yù)期不符合實際者；不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險者；不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者均不納入本手術(shù)。

本研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。所有受試者均已了解研究的性質(zhì)和目的，并簽定知情同意書。

1.2 方法

病人取仰臥位，全麻后常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，先于臍下緣切開1.0 cm切口，置入穿刺針，沖入二氧化碳建立人工氣腹，腹壓維持在12 mmHg，置入其他troca，探查腹腔后找到預(yù)切斷小腸位置，應(yīng)用腔鏡切割吻合器及釘匣切斷腸管，應(yīng)用超聲刀縱行劈開腸系膜約8 cm，將遠(yuǎn)端回腸與近端標(biāo)記處空腸腸管應(yīng)用吻合器進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，應(yīng)用4-0不可吸收性縫合線將吻合口下緣腸系膜關(guān)閉縫合。再將近端回腸腸管與遠(yuǎn)端標(biāo)記處回腸應(yīng)用吻合器行側(cè)側(cè)吻合，同樣將吻合口下緣腸系膜關(guān)閉縫合。探查腹腔有無活動性出血及腸漏，必要時留置腹腔引流管，術(shù)畢。

術(shù)后常規(guī)給予抗炎、補(bǔ)液、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，術(shù)后監(jiān)測血糖。手術(shù)操作過程均由同一經(jīng)驗豐富醫(yī)生操作。

1.3 觀察指標(biāo)

對術(shù)前、術(shù)后5天、術(shù)后6個月空腹血清樣本分別進(jìn)行檢測GLP-1、PYY、血糖、糖化血紅蛋白，胰島素及C-肽。其中GLP-1、PYY是通過上海酶聯(lián)生物科技有限公司購得人GLP-1 及PYY ELISA試劑盒進(jìn)行檢測，其他檢測項目由醫(yī)院檢驗科完成。GLP-1、PYY樣本嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書指定操作步驟完成，最后應(yīng)用酶標(biāo)儀在 450 nm 波長下測定吸光度(OD 值)，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線計算樣品中GLP-1及PYY含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

各項血清樣本檢測水平對比情況，術(shù)后5天與術(shù)前對比：GLP-1、PYY及C-肽水平較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血糖水平較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，糖化血紅蛋白與胰島素水平變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月與術(shù)前對比：GLP-1、PYY及C-肽水平較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血糖與糖化血紅蛋白水平較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，胰島素水平變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月與術(shù)后5天對比：C-肽水平較術(shù)后5天明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，糖化血紅蛋白水平較術(shù)后5天明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，GLP-1、PYY、胰島素水平變化均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各項血清樣本檢測水平比較

3 討論

目前代謝減重手術(shù)是手術(shù)治療T2DM的方法之一，有研究結(jié)果顯示手術(shù)治療糖尿病效果顯著優(yōu)于于內(nèi)科治療[2],雖然代謝減重手術(shù)對 T2DM具有肯定的治療效果，但手術(shù)機(jī)制仍不明確。目前手術(shù)治療T2DM機(jī)制有很多如“前腸學(xué)說”、“后腸學(xué)說”[3-4]、“脂肪-胰島軸學(xué)說”、“炎癥介質(zhì)假說”、“腸道菌群作用”等。其中“后腸學(xué)說”是指未完全消化的食糜快速接觸遠(yuǎn)端回腸，刺激了遠(yuǎn)端回腸及結(jié)腸的L細(xì)胞分泌GLP-1及PYY激素。其中GLP-1作用是增加飽脹感、延遲胃排空、增加胰島素敏感性、增加胰島β細(xì)胞的胰島素分泌、促進(jìn)β細(xì)胞增殖和降低胰高血糖素分泌[5-6]；PYY與GLP-1由L細(xì)胞共同分泌，是一種調(diào)節(jié)食欲的腸道激素，能減少胃排空，抑制胃酸分泌，傳遞飽脹感[7-8]。空腸回腸旁路術(shù)(JIB)[9]始于上世紀(jì)50年代，盡管大多數(shù)患者取得良好的減重效果并極大緩解了肥胖并發(fā)癥，但由于盲袢綜合癥術(shù)后幾乎均出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、水電解質(zhì)紊亂、腹脹、關(guān)節(jié)痛及肝損害等癥狀。由于此術(shù)式有嚴(yán)重并發(fā)癥，目前已廢止。空腸回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(SJA)，無曠置小腸，解決了盲袢綜合癥等問題。2016年，Melissas[10]等對此術(shù)式研究顯示(術(shù)后隨訪3年)，83.3%患者達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，16.7%患者未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，但減少每日胰島素用量。SJA逐漸得到國內(nèi)外研究者的重視。針對袖狀胃切除加空腸回腸吻合術(shù)在大鼠術(shù)后降糖效果的研究越來越多[11]，結(jié)果顯示加空腸回腸吻合術(shù)后降糖作用更顯著。本研究應(yīng)用的術(shù)式是改良的空腸回腸吻合術(shù)。

本研究顯示GLP-1及PYY術(shù)后5天及6個月水平較術(shù)前明顯升高，且血糖明顯下降，糖化血紅蛋白術(shù)后6個月水平較術(shù)前明顯下降。GLP-1及PYY術(shù)后5天水平明顯升高，與術(shù)后6個月相比無明顯變化，說明此激素術(shù)后早期即可分泌增加，并持續(xù)維持，但其持續(xù)作用時間不明確。術(shù)后5天血糖明顯下降，不一定能完全反映術(shù)后血糖控制情況，可能與病人術(shù)后進(jìn)食少有關(guān)，術(shù)后6個月可進(jìn)正常飲食，更能準(zhǔn)確反映血糖情況，血糖下降說明手術(shù)控制血糖效果顯著。糖化血紅蛋白水平術(shù)后5天水平與術(shù)前無明顯變化，應(yīng)與糖化血紅蛋白是反映3個月血糖的控制指標(biāo)有關(guān)，故隨著血糖水平下降，術(shù)后6個月糖化血紅蛋白明顯下降。胰島素術(shù)后5天及6個月水平較術(shù)前無明顯變化，且術(shù)后5天與6個月水平也無明顯變化，考慮可能出現(xiàn)此情況的原因是：①術(shù)后升高的GLP-1增加胰島素敏感性，等量的胰島素即起到降糖做用。②術(shù)前檢測時雖已停用胰島素48 h，可能有外源性胰島素影響檢測結(jié)果。C-肽是由胰島β細(xì)胞分泌，與胰島素有相同的前體胰島素原，故C-肽水平更能反映胰島素水平，本研究可顯示C-肽術(shù)后6個月水平較術(shù)前及術(shù)后5天明顯升高，說明胰島素分泌逐步增加。