CT 定量指標對肺部磨玻璃結節病理侵襲性的預測價值

孫雅蘋，張娟

1 天津市北辰區中醫醫院影像科 （天津 300400）；2 北京市海淀醫院健康管理中心（北京 100080）

磨玻璃結節（ground glass nodules，GGNs）作為肺部CT檢查的重要影像學征象，在CT肺窗上表現為邊界模糊的“云霧狀”密度增高影，但病灶內的支氣管和血管紋理仍可較好識別。依據結節病灶內是否有實性成分，GGNs可分為純磨玻璃結節（pure ground glass nodules，pGGNs）和混合磨玻璃結節（mixed ground glass nodules，mGGNs）。持續存在的GGNs經隨訪被證實為惡性的風險會明顯增加，需引起高度重視。肺部GGNs囊括了侵襲前期病變[不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ ，AIS）]、微浸潤腺癌（microinvasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤肺腺癌（invasive lung adenocarcinoma，IAC）三類，不同病理階段的外科術式處理和預后狀況存在差異，因此準確評估預測GGNs的病理侵襲性對充分了解病情、選擇合適的治療方式和預后評估尤為重要[1]。本研究旨在回顧性分析并探討CT定量指標預測肺部GGNs病理侵襲性的應用價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究為單中心回顧性分析研究，共收集2019年10月至2021年10月于天津市北辰區中醫醫院診治的180例肺部GGNs 患者的臨床資料和影像學資料，按照下列篩選標準篩查后共入組156例患者，剔除26例。納入標準：臨床資料和影像學資料保留完整；CT 影像學資料中有1 mm 薄層的高分辨力CT平掃圖像；肺部孤立性GGNs。排除標準：相關資料殘缺；CT 影像學圖像質量較差；合并肺部其他病變。

156例肺部GGNs患者，男89例，女67例；年齡30～85歲，中位年齡55歲，平均年齡（54.93±8.47）歲。依據組織病理學診斷結果，將156例患者分為未浸潤組（71例）和浸潤組（85例）。未浸潤組包括AAH、AIS各29、42例，浸潤組包括MIA、IAC各46、39例。本研究得到天津市北辰區中醫醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 CT 影像學檢查

采用Siemens 雙源螺旋CT 掃描機進行胸部掃描，囑受檢者取仰臥體位，雙上肢自然上舉至頭頂，于呼氣末屏氣后開始掃描，掃描范圍為肺尖至肺底部。掃描參數如下：管電壓120 kV，自適用調控技術設置管電流，掃描層厚5 mm，螺距0.9。采用高分辨力重建算法對圖像重組，層厚和層間距均為1 mm。圖像分析參數如下：肺窗窗寬1 500 HU，窗位-450 HU；縱隔窗窗寬400 HU，窗位40 HU。所得薄層圖像以DICOM 格式傳送至CT 后處理工作站，逐層手動勾畫GGNs 的輪廓并利用工作站自帶的分析軟件進行CT 定量分析。

1.3 觀察指標

收集未浸潤組和浸潤組的一般資料；由2名不知曉本研究和病理結果的影像科醫師共同閱片，交流并確認GGNs 勾畫位置準確，確保勾畫區域避開支氣管、血管或鈣化層面；然后測量肺部GGNs 的最大橫截面直徑、面積、體積和CT 測量值，其中CT 測量值包括最大CT 值、最小CT 值、平均CT 值及與周圍正常肺組織的CT 差值。上述CT 定量指標由2名醫師各測量1次，取2次測量值的平均值記錄。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料首先進行levene 法和Kolmogorov-Smirnov（K-S） 法檢驗，滿足正態分布和方差齊性的計量資料以±s表示，采用t檢驗，不滿足正態分布的計量資料則用M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗；采用二元Logistic回歸分析肺部GGNs 侵襲性的影響因素，并繪制ROC 曲線分析CT 定量指標對肺部GGNs 侵襲性的預測價值，用約登指數（youden index，YI）確定最佳截斷值，曲線下面積（area under the curve，AUC）＞0.7表示預測價值為良；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料和CT 定量指標比較

兩組肺部GGNs 的最大CT 值、平均CT 值和CT 差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組一般資料和其他CT 定量指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料和CT 定量指標比較

將肺部GGNs 的侵襲性作為因變量（1=浸潤，0=未浸潤），表1中P＜0.05的指標（最大CT 值、平均CT 值和CT 差值）作為自變量，Logistic回歸分析顯示，平均CT 值、CT 差值是肺部GGNs 侵襲性的獨立影響因素（P＜0.05），而最大CT 值與肺部GGNs 的侵襲性無明顯相關（P＞0.05），見表2。

表2 肺部GGNs 侵襲性的影響因素分析

2.2 CT 定量指標預測肺部GGNs 侵襲性的ROC 曲線分析

由表2可知，肺部GGNs 的平均CT 值、CT 差值與侵襲性明顯相關，故將兩者作為檢驗變量，繪制兩者單獨及聯合預測肺部GGNs 侵襲性的ROC曲線。狀態變量：1=浸潤（MIA+IAC），0=未浸潤（AAH+AIS）。ROC 曲線分析顯示，平均CT 值、CT 差值預測肺部GGNs 侵襲性的AUC 均＞0.7，差異無統計學意義（Z=0.412，P＞0.05）；兩者聯合預測的AUC 明顯大于平均CT 值單獨預測，差異有統計學意義（Z=2.738，P＜0.05），且聯合預測的靈敏度和特異度分別為85.88%、80.28%，見圖1、表3。

表3 平均CT 值、CT 差值對肺部GGNs 侵襲性的預測價值

圖1 平均CT 值、CT 差值預測肺部GGNs 侵襲性的ROC 曲線

3 討論

隨著CT 設備的完善和技術經驗的積累，高分辨力CT 在肺癌高危人群的篩查診斷中得到廣泛應用，加之人們對疾病的篩查意識增強，使得肺部GGNs 的檢出率明顯提高。肺部GGNs 可見于肺部良性病變和惡性病變，其良惡性判斷需要定期復查胸部CT，以盡早發現惡性征兆，對于持續存在的肺部GGNs 需高度警惕惡性病變的可能。結合腫瘤生長進展的規律特點（AAH-AIS-MIA-ICA）以及不同病理階段臨床應對策略的差異性，準確評估肺部GGNs 的病理侵襲性尤為重要。既往依據肉眼觀察肺部GGNs 的CT 影像學形態進行病理分級診斷，存在一定的困難和主觀性，準確度偏低[2-3]。CT 定量指標可客觀量化反映結節的影像學特征，尤其適合隨訪觀察結節的變化特點，故CT 定量指標為臨床預測結節的病理侵襲性提供了新的途徑[4]。

本研究將入選病例分成浸潤組（MIA+ICA）和未浸潤組（AAH+AIS），借助高分辨力CT 測量了系列CT 定量指標，其中肺部GGNs 的最大橫截面直徑、最大橫截面積和體積均為常規CT 定量指標，本研究未發現兩組上述指標存在差異（P＞0.05）。這與張宏等[5]和周圍等[6]的報道相符，原因主要與結節形態的不規則性和不均勻生長有關。但結合臨床實際來看，結節的大小雖然不能作為病理侵襲性的參考，但隨訪中若發現結節繼續生長增加，尤其是體積倍增時間（volume doubling time，VDT）縮短，需懷疑結節惡性和發生浸潤的可能[7]。基于CT值的密度測量是評估肺部GGNs 病理侵襲性的重要手段，隨著腫瘤生長和浸潤程度加重，結節內實性成分增加，CT 上可見結節密度增高，CT 值也隨之增高，因此mGGNs 的惡性傾向相對較大。本研究結果顯示，浸潤組最大CT 值、平均CT 值均明顯高于未浸潤組（P＜0.05），與其他研究[8-9]結論相符，也較好地說明了肺部GGNs 病理侵襲性和CT密度值之間的緊密聯系。本研究創新性采用CT 差值這一指標，CT 差值可客觀反映結節和周圍肺組織的CT 密度差，進而反映出病灶生長浸潤的腫瘤學信息[10]。本研究結果顯示，浸潤組和未浸潤組的CT 差值也存在顯著差異（P＜0.05），且Logistic回歸分析和ROC 曲線分析發現，平均CT 值和CT 差值是肺部GGNs 病理侵襲性的獨立影響因素，兩者最佳截斷值分別為-571.38、-260.47 HU 時，此時AUC分別為0.819、0.875，且兩者聯合預測效能最大，AUC為0.935，為判斷肺部GGNs 的病理侵襲性提供了閾值參考。

綜上所述，肺部GGNs 的CT 定量指標可客觀量化反映結節的內部情況，平均CT 值和CT 差值可作為預測其病理侵襲性的有效CT 定量指標，且兩者聯合預測價值更高。