內鏡下橡皮膠圈套扎和硬化劑注射治療內痔的預后比較的Meta分析

曾樂，魏濤濤，陳建勇

（1.江西省高安市人民醫院消化內科，高安 330800；2.江西省人民醫院消化內科，南昌 330006）

內痔是肛腸疾病中發病率最高的疾病，有癥狀的內痔通常以排便后無痛性出血、脫垂、肛門瘙癢、肛周潮濕不適及積液為特征[1]。目前，全球公認的內痔是由肛門墊結締組織的滑動和惡化共同引起的。隨著內痔的擴大，多余組織數量的增加導致痔瘡在齒狀線以下突出[2-3]。慢性靜脈充血可能最終導致出血、疼痛和其他癥狀。為了維護肛墊的完整性，減少術后疼痛，節省醫療費用，目前內鏡手術是治療內痔是最常用的方案，其方案多種多樣，如內鏡下膠圈套扎(Endoscopic Rubber Nand Ligation,EBL)、內鏡下硬化劑注射(Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS)、紅外凝固、激光光凝等[4-6]。

EBL通過膠圈套住內痔上的部分區域，阻斷血供，誘發無菌性炎癥，導致內痔局部的纖維化和瘢痕形成[7]。EIS也是常用的一種方法，通過向痔核內注入硬化劑，同樣誘發無菌性炎癥，導致局部的纖維化，進而出現血管閉塞和萎縮[8]。EBL和EIS都是治療內痔常采用的手術方式，有比較兩者治療內痔出血的前瞻性隨機對照研究結果顯示，EBL和EIS治療內痔出血均有效，EBL患者的疼痛比EIS患者明顯減輕，患者滿意度明顯提高，也更安全[9]。另一個前沿性研究發現，EBL治療肛門突出癥的成功率明顯高于EIS治療，但是疼痛評分較高，治療三個月后患者肛門出血比例類似[10]。目前有一些對比EBL和EIS治療內痔療效及安全性的研究，但規模都較小，對療效、術后并發癥發生率等仍存在一些爭議。本研究對比EBL和EIS治療內痔的臨床療效和預后效果，搜集國內外已發表的相關研究并進行系統評價，以期為臨床醫生在治療內痔選擇手術方式時提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 通過計算機檢索文獻，檢索中國學術期刊全文數據庫，萬方醫學數據庫，Pubmed，Embase數據庫。中文檢索詞為痔、內痔、EBL、套扎、EIS、注射、內鏡。英文檢索詞包括rubber band ligation、EBL、ligation of hemorrhoids、EIS、injection、hemorrhoid、hemorrhoids、haemorrhoid等。檢索時間為2012年4月至2022年4月。

1.2 文獻標準 納入標準。研究對象：所有患者經過臨床確診，均符合內痔的診斷標準。患者的年齡、性別、種族、疾病的嚴重程度等均不受限。干預措施：治療組采用EBL的方式進行手術治療，對照組采用EIS的方法進行治療，除了手術方式不同外，采用的護理方式等術后治療方案均相同。數據要求：文獻需要記錄有關治療治愈率、安全性和術后并發癥情況的統計學數據。研究類型：臨床上關于EBL和EIS治療內痔的臨床對照研究。排除標準。排除僅有摘要但沒有全文的文獻；排除中英文重復發表的文獻；排除會議投稿或者重復投稿的文獻；排除綜述、藥理實驗等非臨床研究，以及隨機方法使用錯誤的文獻；排除沒有提及明確的納入、排除標準，沒有提及明確的療效評價標準，無相關結局指標的文獻。

1.3 文獻數據提取 檢索到的所有文獻均導入到Endnote軟件進行管理并去除重復的文獻。隨后由兩位獨立的研究者閱讀全文，并通過Microsoft Excel表格提取數據資料，并在提取完成后進行交叉核對，對兩人提取結果不同的部分，交由獨立公正的第三方進行判斷，并討論后決定。提取的資料包括：（1）納入研究的基本信息，包括文獻的作者信息、文獻的發表時間、納入的樣本量、研究對象的相關信息。（2）EBL和EIS組別種干預措施的細節。（3）研究所關注的結局指標：治療有效率、復發率、術后并發癥。

1.4 文獻的偏倚風險評估 兩位研究者分別采用Cochrane手冊[11]推薦的針對RCT的“偏倚風險評估工具”對納入本研究的的文獻進行偏倚風險的評估，若兩人產生矛盾則采用交流討論的方式解決，未能解決者交流第三方。偏倚風險的評價分7個方向，分別為隨機序列的產生（選擇性偏倚），隨機方法的隱藏（選擇偏倚），研究者及受試者的盲法的實施（實施偏倚），結果分析者的盲法的實施（測量偏倚），結果數據的完整性（磨損性偏倚），選擇性報告（報告偏倚），其他來源的偏倚。

1.5 統計分析 主要采用REVMAN 5.3軟件對納入文獻進行統計分析。計數資料等二分類變量，采用相對危險度（RR）作為效應分析的統計指標。對計量資料等連續性變量，采用相同的單位表示同一指標者，采用加權均數差 （weighted mean difference，WMD）作為療效分析的指標，采用不同的單位表示同一指標者，采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）作為療效分析的指標，均使用軟件默認的IV算法。所有統計分析都計算P值和95%的置信區間（95%CI）。采用Cochrane Q檢驗各研究之間的異質性，并使用I2來評價異質性的大小，即當P＜0.1時，認為納入研究的結果之間存在異質性，需要結合I2判斷。當P＞0.1且I2＜50%時，采用固定效應模型進行Meta分析，在排除其他臨床異質性的基礎上，采用隨機效應模型進行數據分析。若出現明顯的方法學或者臨床異質性，則采用亞組分析。選擇包含了研究數量多的結局指標，在REVMAN軟件中制作漏斗圖，用來評價本研究是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索時共獲得相關文獻109篇，經過逐步篩選，最終納入本研究的為6個文獻[12-16]。納入文獻包括3篇中文研究和3篇英文研究。文獻篩選的具體流程和結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程和結果

2.2 納入文獻的基本特征和偏倚風險評估結果共納入文獻6篇，其詳細的基本特征見表1，偏倚風險評估結果大部分文獻為低偏倚風險或風險未知，未評估發現高偏倚風險的文獻。

表1 納入研究的文獻的基本特征概述表

2.3 Meta分析結果 治療有效率：根據2020年版本的“中國痔病診療指南”中明確的療效判定標準[1]，定義為癥狀或者體征完全消失，痔核消失或者完全萎縮。共納入5項研究，報道了EBL和EIS的治療有效率。Meta分析結果顯示（圖2 A），EBL組和EIS組，兩種手術方式的治療有效率無明顯統計

注：EBL：內鏡下膠圈套扎，EIS：內鏡下硬化劑注射，結局指標中1：治愈有效率，2：復發率，3：總并發癥。學差異（RR=1.04，95%CI（0.88-1.22），P=0.66）。復發率：共納入3篇研究文獻，采用Meta分析數據后顯示（圖2 B），兩種手術方式在復發率方面的差異沒有統計學意義（RR=1.24，95%CI（0.23-6.79），P=0.80）。術后總并發癥：納入的6篇研究文獻都報道了術后并發癥，采用Meta分析數據后顯示（圖2 C），兩種手術方式在術后總并發癥之間的差異具有統計學意義（RR=0.53，95%CI（0.29-0.96），P=0.03），說明EIS的術后總發生率低于EBL。

2.4 系統評價的發表偏倚 對兩種手術方法的術后總并發癥及治療有效率進行漏斗圖的發表偏倚的評估，結果如圖（圖2 D和E），漏斗圖提示可能存在發表偏倚，其產生可能與陰性結果未發表、失訪的患者較多、樣本量較少有關。

圖2 me ta分析結果

3 討論

無痛間斷性便血和腫物的脫出，是內痔最常見的兩種臨床表現，部分患者可能因急性大出血出現失血性休克的急癥表現。痔的治療，一般都不在于根除痔體，而主要以消除或減輕癥狀為主[17]。現有的治療方法主要是改變生活飲食的習慣，局部使用外用藥物，內鏡手術的注射硬化劑或膠圈套扎，以及外科手術等。研究表示，增加飲食中膳食纖維的攝入，改變排便的習慣，能有效的緩解痔的癥狀，同時國外常用的Phlebotonics藥物，也對緩解內痔的出血、溢液、瘙癢、疼痛等癥狀有顯著的療效[18]。但是對部分癥狀比較嚴重或者對便血有嚴重心理恐懼的患者，往往還是推薦采用進一步的臨床手術干預。

EBL是目前門診上對內痔治療最常見的方法，該方法是由臨床工作者學習領悟了內鏡下曲張靜脈套扎術后改進而來，通過特定的膠圈把痔核根部進行結扎，造成局部粘膜的缺血壞死，進而脫落后產生瘢痕，達到減輕和根除內痔的作用。部分研究收集了750例患者，發現EBL的治愈率能達到93%以上，術后兩年的復發率只有10%。硬化劑注射治療內痔歷史悠久，以往采用的僅僅是直視或肛門鏡下輔助完成，其受到視野的局限，容易出現注射部位不當而引發疼痛、潰瘍，更有甚者會出現前列腺或者腹腔的感染膿腫等癥狀。EIS可以通過U型翻轉等方式仔細觀察內痔，將硬化劑準確注射進皮膚粘膜下層，誘導局部形成無菌性的炎癥反應和局部纖維化，同時破壞血管內皮細胞，促進微小血管的閉塞，從而能固定痔組織，同時大大減少了誤注射的并發癥。

在Meta分析研究中，我們比較分析了EBL和EIS兩種常見的內鏡下治療內痔的手術方式，結果顯示，兩者均能獲得較好的治療效果。EBL在治療有效率方面有優于EIS組的趨勢，但無明顯統計學差異（RR=1.04，95%CI（0.88～1.22），P=0.66）；兩組復 發 率 相 似 （RR=1.24，95%CI（0.23～6.79），P=0.80），無統計學差異。可能與納入研究的樣本量較少有關，說明盡管EBL和EIS均是經典的內痔治療方法，也仍然需要不斷整理臨床資料，不停更新治療數據。我們也分析了兩種手術方式術后總體并發癥發生率，發現EIS的術后總發生率顯著低于EBL組（RR=0.53，95%CI（0.29～0.96），P=0.03）。這可能和EBL套扎后容易造成局部組織張力過高，套扎環過早脫落或松動相關。

本研究納入的均是RCT研究，但部分研究采用的方法學的質量不高，或者沒有詳細闡述隨機化的操作步驟，所以有可能對最后的結論造成影響。并且漏斗圖也表明本Meta分析可能有發表偏倚，可能存在過高估計真實治療效果的現象。

綜上所述，EBL和EIS都是可靠的內痔治療方案，EIS能降低術后總體并發癥發生率的風險。兩者在治療有效率及術后復發率方面的差異沒有統計學意義，說明兩種手術方式的效果相當，但這些結論尚有一定局限性，需要更多高質量的臨床實驗提供更加有效和可靠的循證醫學證據，推動行業內的療效進步。