子宮內(nèi)膜異位癥患者降調(diào)節(jié)后行凍融胚胎移植TNF-α水平及對妊娠率的影響

李游，易迎春，吳興武，萬蓉，李韻君，徐黎賢

(江西省婦幼保健院1.生殖醫(yī)學(xué)中心；2.生殖健康科，南昌330108)

子宮內(nèi)膜異位癥是指有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外的位置而形成的一種女性常見婦科疾病[1]。子宮內(nèi)膜異位癥患者行體外受精—胚胎移植 （In Vitro Fertilization And Embryo Transfer，IVF-ET）的妊娠結(jié)局一般較差[2]。研究認(rèn)為其血液和卵泡液中觀察到腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis Factorα，TNF-α)濃度升高引起的慢性炎癥可能是導(dǎo)致妊娠率降低的原因之一[3-5]。長效促性腺激素釋放激素激動劑（Gonadotropin Releasing Hormone-agonist，GnRH-a）降調(diào)節(jié)被認(rèn)為是治療子宮內(nèi)膜異位癥主要方法之一，研究認(rèn)為它在IVF-ET前的運(yùn)用改善了子宮內(nèi)膜異位癥患者的IVF-ET結(jié)局，有較高的種植率和妊娠率[6-7]。在子宮內(nèi)膜異位癥患者凍融胚胎移植（Frozen-thawed Embryo Transfer，F(xiàn)ET）降調(diào)節(jié)是不是也有提高妊娠率的效果？TNF-α濃度有沒有明顯的改變？因此，本研究觀察子宮內(nèi)膜異位癥患者降調(diào)節(jié)后行凍融胚胎移植的妊娠率情況和體內(nèi)TNF-α的水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年1月至2019年12月在江西省婦幼保健院行IVF-ET治療診斷為子宮內(nèi)膜異位癥的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腹腔鏡確診為內(nèi)異癥患者；（2）年齡＜35歲；（3）體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)在18～24 kg/m2。（4）前次促排卵方案為早卵泡期長方案，有第3 d的冷凍胚胎2枚，其中至少1枚優(yōu)質(zhì)胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基礎(chǔ)疾病如多囊卵巢綜合征 （Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS）、子宮發(fā)育異常（如雙子宮、雙角子宮、單角子宮、子宮中隔等）、宮腔粘連、輸卵管積水未扎、子宮肌瘤（黏膜下肌瘤或非黏膜下肌瘤，但肌瘤＞4 cm和/或子宮內(nèi)膜受壓）、甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等；（2）夫婦雙方任意一方染色體異常；（3）既往不良孕史：自然流產(chǎn)史（≥2次）、死產(chǎn)史、死胎史、胎兒畸形史等，符合以上剔除指標(biāo)任一條則不納入研究。納入患者共112名，均簽好知情同意書。

1.2 研究步驟

1.2.1 112名患者按數(shù)字表隨機(jī)入組 觀察組為GnRH-a降調(diào)節(jié)+激素替代療法（Hormone Replacement Therapy，HRT）組，對照組為HRT組。觀察組57例，用藥：月經(jīng)見紅第2～3 d予長效GnRH-a，注射用醋酸亮丙瑞林（貝依，上海麗珠）3.75 mg肌注，28～35 d后補(bǔ)佳樂口服，初始劑量6～8 mg/d，之后根據(jù)B超結(jié)果調(diào)整用量。對照組55例，用藥：月經(jīng)見紅第2～3 d補(bǔ)佳樂口服，初始劑量6～8 mg/d，之后根據(jù)B超結(jié)果調(diào)整用量。兩組患者口服補(bǔ)佳樂14～20 d后予黃體酮80mg肌注4 d轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，移植2枚卵裂期胚胎，術(shù)后黃體支持。胚胎移植后12 d檢測尿HCG試紙與血清β-HCG，移植后4～5周B超檢測妊娠囊位置和數(shù)目及是否活胎。孕囊存在為臨床妊娠。孕滿28周分娩或出生體重達(dá)1000克及以上的胎兒確定為活產(chǎn)。收集兩組的一般情況和臨床情況。

1.2.2 標(biāo)本的收集 移植日抽血，西門子immulite 1000全自動化學(xué)發(fā)光免疫儀測定查TNF-α。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者的年齡、不孕年限、原發(fā)不孕占比和移植日子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

指標(biāo) 觀察組 對照組 P年齡(歲)不孕年限(年)原發(fā)不孕占比（%）移植日內(nèi)膜厚度(mm)32.11±1.08 4.30±2.65 49.12(28/57)10.23±2.87 31.89±0.83 4.53±2.87 45.45(25/55)9.93±2.43 0.24 0.66 0.71 0.55

2.2 兩組患者臨床情況及血TNF-α值比較 兩組患者的臨床妊娠率、多胎率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組的TNF-α值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者臨床情況及血TNF-α值比較

2.3 臨床妊娠患者組(A組)與非臨床妊娠患者組（B組）血TNF-α值的比較 臨床妊娠組的TNF-α值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 臨床妊娠患者組(A組)與非臨床妊娠患者組（B組）血TNF-α值的比較(±s)

表3 臨床妊娠患者組(A組)與非臨床妊娠患者組（B組）血TNF-α值的比較(±s)

注：*P＜0.05。

指標(biāo) A組（73例） B組（39例） P TNF-α值（pg/mL）* 11.77±5.64 19.08±5.66 0.00

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜周期性出血及其周圍組織纖維化，形成異位結(jié)節(jié)，痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)異常和不孕是其主要癥狀，被認(rèn)為是女性不孕癥最棘手的原因[8-9]。子宮內(nèi)膜異位癥不育的包括卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量差、受精異常，可能是雌激素依賴的炎癥引起[2-3]。TNFα是由活化的巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞產(chǎn)生的，通過其細(xì)胞毒性損傷卵母細(xì)胞和胚胎是子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)鍵分子[6，10]。TNF-α還增加了子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素，這反過來又引起子宮內(nèi)膜中其他炎性細(xì)胞因子的激增，這種炎性細(xì)胞因子的激增被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)植入失敗的原因[11]。索青霞等[12]在綜述中認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥患者血清TNF-α水平明顯增高，手術(shù)后水平明顯降低，其血清水平與病變程度有一定相關(guān)性。

目前國內(nèi)外多采用GnRH-a降調(diào)節(jié)方案，在IVF-ET治療中改善了子宮內(nèi)膜異位癥患者的結(jié)局，如增加卵母細(xì)胞和轉(zhuǎn)移胚胎數(shù)量，以及較高的種植率和妊娠率[13]。它的作用原理是持續(xù)應(yīng)用使垂體GnRH受體被耗盡，對垂體產(chǎn)生類似去勢作用，降低垂體分泌促性腺激素，從而導(dǎo)致卵巢無卵泡周期發(fā)育，雌孕激素顯著下降至近絕經(jīng)婦女或卵巢切除術(shù)后的水平，起到藥物暫時去勢作用而達(dá)到治療目的，對子宮內(nèi)膜異位癥這種雌激素依賴性婦科疾病治療很有價值。此外，研究認(rèn)為它還能提高子宮內(nèi)膜容受性[14]。我們的研究中，在子宮內(nèi)膜異位癥患者行FET治療中，觀察組和對照組患者的年齡、不孕年限、原發(fā)不孕占比和移植日子宮內(nèi)膜厚度比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者的臨床妊娠率分別為61.4%和54.55%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在數(shù)值上觀察組的妊娠率高于對照組，表明擴(kuò)大入組患者數(shù)可能會發(fā)現(xiàn)降調(diào)節(jié)有更好的結(jié)果。和臨床妊娠率相對應(yīng)的，兩組患者的多胎率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，我們抽血檢測了入組的子宮內(nèi)膜異位癥患者的TNF-α水平，發(fā)現(xiàn)觀察組的TNF-α值低于對照組[（13.09±6.58）pg/mL和（15.58±6.47）pg/mL]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，和宋飛鑾等[15]的研究結(jié)果相似，降調(diào)節(jié)治療能明顯降低子宮內(nèi)膜異位癥患者血清TNF-α值。

在本研究中，我們分析了臨床妊娠組的患者和與非臨床妊娠組患者的血TNF-α值，發(fā)現(xiàn)臨床妊娠組的TNF-α值明顯低于對照組[（11.77±5.64）pg/mL和（19.08±5.66）pg/mL]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。張昌軍等[16]的研究也表明，妊娠組卵泡液TNF-α水平顯著低于未妊娠組，血清及卵泡液中的TNFα水平可能影響卵子的發(fā)育引起胚胎質(zhì)量的改變，進(jìn)而影響IVF-ET的結(jié)局。Abdelmoneim Younis等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)在子宮內(nèi)膜異位癥患者中，最終懷孕患者血清的TNF-α水平較低。王亞林[18]等和Yang Yu等[19]的研究也證實子宮內(nèi)膜異位癥患者采用腹腔鏡聯(lián)合GnRH-α類藥物治療的臨床治療效果更為突出，抑制血清TNF-α水平的作用更強(qiáng)，術(shù)后患者的妊娠機(jī)會也更大。Bufang Xu等[20]的研究認(rèn)為抗TNF-α治療可能會減輕GnRH拮抗劑對子宮內(nèi)膜容受性的不利影響，并提高IVF中GnRH拮抗劑方案的植入率。Laschke MW等人研究[21]結(jié)果也顯示，TNF-α可以顯著增進(jìn)內(nèi)膜腺體破壞和侵襲過程。而降調(diào)節(jié)后患者血清TNF-α水平明顯降低，說明子宮內(nèi)膜異位癥患者內(nèi)膜腺體生理、病理特征以及炎癥反應(yīng)系統(tǒng)得以改善。這個可能也是妊娠患者血清TNF-α水平降低的原因之一。

綜上所述，在子宮內(nèi)膜異位癥患者行FET中，觀察組GnRH-a降調(diào)節(jié)+HRT組患者血清TNF-α水平相對對照組HRT組下降；妊娠患者組血清TNF-α水平比非妊娠患者組的也下降。GnRH-a降調(diào)節(jié)可能通過抑制血清TNF-α水平而提高子宮內(nèi)膜異位癥患者解凍胚胎移植的妊娠率。