基于Meleis轉(zhuǎn)移理論的健康教育對(duì)肺癌化療PICC帶管患者出院準(zhǔn)備度與自我管理能力的影響

萬(wàn)媛，余婷婷，魯捷，毛莉華

復(fù)旦大學(xué)附屬華山北院風(fēng)濕科與腫瘤科病區(qū)，上海 201907

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)可避免頻繁穿刺所致的痛苦，適用于長(zhǎng)時(shí)間靜脈給藥的肺癌化療患者[1]。PICC帶管患者出院后對(duì)自身的護(hù)理技能有較高的要求，但由于目前國(guó)家及醫(yī)療機(jī)構(gòu)致力于提高醫(yī)療服務(wù)效率，減少醫(yī)療費(fèi)用，因此患者住院時(shí)間明顯縮短，準(zhǔn)備出院時(shí)間有限，化療后常規(guī)學(xué)習(xí)PICC 維護(hù)知識(shí)不足以滿(mǎn)足患者需要[2]。PICC帶管患者在準(zhǔn)備不充足的情況下出院，易出現(xiàn)并發(fā)癥，縮短帶管時(shí)間，從而影響化療效果[3]。研究表明，出院準(zhǔn)備度不足與出院后應(yīng)對(duì)困難、家庭支持利用不充分有關(guān)[4]。健康教育作為促進(jìn)轉(zhuǎn)移的條件，在幫助患者出院后向正常生活過(guò)渡中發(fā)揮極其重要的作用。Meleis轉(zhuǎn)移理論認(rèn)為過(guò)渡是從一個(gè)生命階段到另一個(gè)生命階段的過(guò)程，在依賴(lài)和獨(dú)立過(guò)渡過(guò)程中角色關(guān)系、期望、能力處于脆弱時(shí)期，在此階段給予健康指導(dǎo)有助于促進(jìn)角色轉(zhuǎn)變[5]。基于Meleis 轉(zhuǎn)移理論的出院前健康教育即通過(guò)健康教育為患者提供整體性、個(gè)性化的出院指導(dǎo)，幫助患者認(rèn)識(shí)自身角色，掌握自我護(hù)理技能，從而順利適應(yīng)院外生活。該理論在幫助年輕媽媽從重癥監(jiān)護(hù)向家庭過(guò)渡[6]、提高喉切除患者出院準(zhǔn)備度[7]方面具有確切效果，而在PICC 帶管出院患者中的應(yīng)用鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究將基于Meleis 轉(zhuǎn)移理論的健康教育用于肺癌化療留置PICC患者中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2019年1～12 月復(fù)旦大學(xué)附屬華山北院收治的肺癌化療留置PICC導(dǎo)管患者51 例作為對(duì)照組，2020 年1～12 月我院收治的肺癌化療留置PICC 導(dǎo)管患者52 例作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，行化療治療，均為首次入院化療且首次留置PICC導(dǎo)管，預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月；②小學(xué)及以上文化程度，無(wú)認(rèn)知功能、溝通障礙；③21 d 為一個(gè)化療周期，均接受6 個(gè)周期化療；④出院前均無(wú)PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能異常；②置管感染或疑似感染；③近期有深靜脈血栓形成史；④合并精神性疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，不能按照要求參與研究；②病情惡化；③其他原因。研究組患者隨訪期間病情惡化2例，依從性差1例，無(wú)效問(wèn)卷1例，最終納入48例。對(duì)照組患者隨訪期間病情惡化2 例，依從性差1 例，無(wú)效問(wèn)卷2 例，最終納入46 例。研究組患者中男性28 例，女性20例；年齡46～67歲，平均(56.78±3.59)歲；初中及以下/高中/高中以上文化程度分別為11 例、22 例、15 例；主要照顧者配偶/子女/其他分別為33 人、11 人、4人。對(duì)照組患者中男性29例，女性17例；年齡44～66歲，平均(55.94±3.70)歲；初中及以下/高中/高中以上文化程度分別為13例、19例、14例；主要照顧者配偶/子女/其他分別為35人、9人、2人。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意(2020 臨審第670 號(hào))，所有患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 首先成立研究小組，小組成員共5名，其中護(hù)士3 名[具備PICC 證書(shū)的主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師2 名(責(zé)任護(hù)士)]，主任護(hù)師任組長(zhǎng)，其中1 名責(zé)任護(hù)士為副組長(zhǎng)，心理咨詢(xún)師1 名。另邀請(qǐng)2 名碩士研究生做相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。小組成員進(jìn)行Meleis 轉(zhuǎn)移理論培訓(xùn)，每周培訓(xùn)兩次，每次培訓(xùn)60 min，共兩周；內(nèi)容包括Meleis 理論相關(guān)概念、轉(zhuǎn)移的類(lèi)型、轉(zhuǎn)移體驗(yàn)的性質(zhì)、角色補(bǔ)充、轉(zhuǎn)移實(shí)現(xiàn)的條件、Meleis轉(zhuǎn)移理論與護(hù)理教育相結(jié)合及幫助肺癌化療帶管患者實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的護(hù)理方法；通過(guò)查閱文獻(xiàn)、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)擬定出院前健康教育內(nèi)容，小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴法確定具體的健康教育方案。

1.2.1 對(duì)照組 該組患者PICC 置管后實(shí)施常規(guī)護(hù)理。具體方法：置管后第1天告知患者減少活動(dòng)，置管后第2天，醫(yī)護(hù)人員向患者講解置入導(dǎo)管長(zhǎng)度，指導(dǎo)患者握拳松拳或適當(dāng)抬高；出院前1 d 向患者及主要照顧者說(shuō)明在院外可進(jìn)行日常輕體力活動(dòng)，如刷牙、洗頭、散步等；化療間歇期應(yīng)自覺(jué)觀察置管部位，做好清潔護(hù)理，并發(fā)放PICC帶管自我護(hù)理手冊(cè)，同時(shí)留取患者微信號(hào)及電話，告知患者出院后出現(xiàn)不良情況及時(shí)與醫(yī)院取得聯(lián)系。

1.2.2 研究組 該組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于Meleis轉(zhuǎn)移理論的健康教育，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體實(shí)施，小組成員參與評(píng)估患者出院準(zhǔn)備度，組長(zhǎng)與副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施，針對(duì)具體實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行糾正。具體方法：①充分評(píng)估患者出院準(zhǔn)備度，實(shí)施健康教育：置管后第2 天上午進(jìn)行第1 次宣教，時(shí)間為30 min，以PPT 演示向患者講解PICC 帶管出院的過(guò)渡過(guò)程，強(qiáng)調(diào)化療的長(zhǎng)期性效果、PICC 帶管期間的并發(fā)癥預(yù)防技巧、延長(zhǎng)PICC帶管時(shí)間的意義，以提高患者自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)。②積極參與自我護(hù)理，掌握護(hù)理技能，提前適應(yīng)出院后的角色變化：患者參與轉(zhuǎn)移的程度是影響出院后順利適應(yīng)院外生活的關(guān)鍵因素之一[8]；置管后第2 天下午，護(hù)理人員為患者創(chuàng)建出院后PICC 護(hù)理的情景，指導(dǎo)患者模擬自我照護(hù)，1 名責(zé)任護(hù)士扮演患者，1 名責(zé)任護(hù)士扮演主要照顧者；如回家后攜帶PICC 沐浴，1 名責(zé)任護(hù)士先向患者演示具體步驟，穿脫襪套以保護(hù)套管，沐浴前使用家用保鮮膜將置管肢體針眼處及導(dǎo)管接頭進(jìn)行包裹，另一名責(zé)任護(hù)士扮演主要照顧者，適時(shí)為患者提供幫助；同時(shí)演示依靠自己穿長(zhǎng)袖襯衫、保護(hù)針眼與接頭等其他難度稍大的自我護(hù)理內(nèi)容；而后指導(dǎo)患者與主要照顧者進(jìn)行模擬護(hù)理操作，護(hù)士在旁耐心觀察與指點(diǎn)，鼓勵(lì)患者自我完成護(hù)理，并指導(dǎo)主要照顧者適時(shí)給予幫助；置管后第3 天指導(dǎo)患者重復(fù)操作第2 天下午所學(xué)的自我護(hù)理內(nèi)容，上午及下午時(shí)間各為30 min，針對(duì)自我模擬護(hù)理表現(xiàn)優(yōu)秀的患者給予表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)患者之間相互交流學(xué)習(xí)。③進(jìn)行自我情緒管理，以積極的態(tài)度面對(duì)院外生活：出院前1 d 指導(dǎo)患者情緒管理方法，時(shí)間為30 min；責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者通過(guò)閱讀雜志、聽(tīng)音樂(lè)、與家人或病友交流以轉(zhuǎn)移注意力；文化程度較高患者指導(dǎo)其通過(guò)寫(xiě)日記宣泄內(nèi)心情感；文化程度較低患者指導(dǎo)其采用冥想放松法、聽(tīng)音樂(lè)法緩解情緒；患者出院前1 d 下午，通過(guò)微信為患者傳送適宜的輕音樂(lè)，指導(dǎo)患者回家后通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)方式放松心情。④出院當(dāng)天發(fā)放PICC 帶管自我護(hù)理手冊(cè)，向患者強(qiáng)調(diào)化療的長(zhǎng)期性及患者配合的重要性，鼓勵(lì)患者及主要照顧者出院后積極進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，對(duì)于遇到的困難及時(shí)通過(guò)電話或微信與院方取得聯(lián)系，尋求幫助。兩組患者出院后1個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行1次電話隨訪，出院1個(gè)月后每?jī)芍苓M(jìn)行1次電話隨訪。共實(shí)施6個(gè)月隨訪。

1.3 結(jié)局指標(biāo) ①出院準(zhǔn)備度：采用出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)[9]評(píng)定，該量表共包括自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力及可獲得的社會(huì)支持4 個(gè)維度，共計(jì)23個(gè)條目，除第1個(gè)條目外，其他均計(jì)入總分，條目3與6反向計(jì)分，采用0～10 分評(píng)分法，總分范圍為0～220 分，分值越高表明出院準(zhǔn)備度越好。評(píng)價(jià)時(shí)間為出院當(dāng)天。②出院指導(dǎo)質(zhì)量：采用漢化版出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality Of Bischarge Teaching Scale，QDTS)[10]評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容包括3 個(gè)維度即需要的內(nèi)容、實(shí)際獲得的內(nèi)容及講授技巧，共計(jì)18 個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～10分計(jì)分法，量表總分范圍為0～180分，總分越高表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。評(píng)價(jià)時(shí)間為出院當(dāng)天。③自我管理能力：采用中文版健康促進(jìn)策略量表(Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH)[11]評(píng)定，共包括減輕壓力、積極態(tài)度及決策3 個(gè)因子，共計(jì)29個(gè)條目，采用1～5 分評(píng)分法，得分越好表明自我管理能力越強(qiáng)。評(píng)價(jià)時(shí)間為置管后第2天(干預(yù)前)與出院當(dāng)天(干預(yù)后)。④PICC置管并發(fā)癥：出院后6個(gè)月內(nèi)，通過(guò)電話與微信隨訪或至院內(nèi)化療時(shí)記錄兩組帶管期間導(dǎo)管堵塞、異位、靜脈血栓、靜脈炎、感染等發(fā)生率。⑤記錄兩組患者平均留置PICC導(dǎo)管時(shí)間。

1.4 質(zhì)量控制 ①研究設(shè)計(jì)階段：基于國(guó)內(nèi)外研究成果確定研究方案設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇，并咨詢(xún)專(zhuān)家對(duì)方案進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)意見(jiàn)修改方案，所選量表信效度均較好。②資料收集：本研究分為兩個(gè)時(shí)間段，出院前健康教育與出院后隨訪。出院前的觀察指標(biāo)為一般資料與出院準(zhǔn)備度、自我管理能力，采用問(wèn)卷調(diào)查法，參與調(diào)查的人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)為患者講解問(wèn)卷填寫(xiě)的目的與方法，填寫(xiě)后當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放97 份，有效回收94 份，有效回收率為96.91%。出院后的觀察指標(biāo)為PICC 帶管并發(fā)癥與留置時(shí)間，采用電話或微信隨訪。數(shù)據(jù)錄入經(jīng)雙人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)無(wú)誤。③干預(yù)的有效性控制：嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)遴選研究對(duì)象，按照方案要求干預(yù)，干預(yù)者為研究者本人和已培訓(xùn)的干預(yù)小組其他成員。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、“率”描述，兩組間比較使用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量比較 研究組患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分及出院指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的出院準(zhǔn)備度與指導(dǎo)質(zhì)量比較(±s，分)

表1 兩組患者的出院準(zhǔn)備度與指導(dǎo)質(zhì)量比較(±s，分)

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2.2 兩組患者干預(yù)前后的自我管理能力比較 干預(yù)前兩組患者的自我管理能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后研究組患者的減輕壓力、積極態(tài)度及總分升高幅度大于對(duì)照組，且與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者干預(yù)前后的決策維度組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的自我管理能力比較(±s，分)

表2 兩組患者干預(yù)前后的自我管理能力比較(±s，分)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

?

2.3 兩組患者的PICC導(dǎo)管留置時(shí)間比較 研究組患者的平均留置時(shí)間為(115.13±6.32)d，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的(110.94±7.73) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.882，P=0.005)。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.330，P=0.068＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

Meleis轉(zhuǎn)移理論認(rèn)為發(fā)育、健康和疾病、情境和組織均為轉(zhuǎn)移的類(lèi)型，護(hù)理療法中有3 種干預(yù)措施來(lái)促進(jìn)轉(zhuǎn)移、即準(zhǔn)備度的評(píng)估、轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)備、角色補(bǔ)充。充分評(píng)估準(zhǔn)備度對(duì)于護(hù)理人員了解患者自身具備的技能、轉(zhuǎn)移所需的條件具有重要意義，教育被認(rèn)為是創(chuàng)造轉(zhuǎn)移促進(jìn)角色適應(yīng)的最優(yōu)方式。既往研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)PICC帶管患者患者出院前心理準(zhǔn)備、自我護(hù)理技能方面存在不足，處于轉(zhuǎn)移前期階段，因此護(hù)理人員應(yīng)喚醒患者向院外的轉(zhuǎn)移意識(shí)，促進(jìn)其盡快適應(yīng)角色[12]。常規(guī)的出院前健康教育中，患者獲得的教育信息以自我護(hù)理技能為主，無(wú)相關(guān)信念的強(qiáng)化，對(duì)護(hù)理技能的指導(dǎo)也缺乏系統(tǒng)性與實(shí)踐性，導(dǎo)致出院前準(zhǔn)備不足，從而阻礙其順利向院外生活轉(zhuǎn)移[13]。本研究在出院前4 h對(duì)患者出院準(zhǔn)備度評(píng)估，研究組經(jīng)Meleis轉(zhuǎn)移理論的健康教育后RHDS評(píng)分為(176.82±28.73)分，高于對(duì)照組。提示，基于Meleis 轉(zhuǎn)移理論的健康教育能夠提高PICC 帶管患者出院準(zhǔn)備度。原因可能在于該模式基于患者的護(hù)理需求通過(guò)健康教育提高患者病情認(rèn)知，使患者感受到自身能夠負(fù)擔(dān)起出院后的日常護(hù)理內(nèi)容，并通過(guò)技能訓(xùn)練提高患者出院后應(yīng)對(duì)健康問(wèn)題的能力，同時(shí)加強(qiáng)情緒管理，提高患者情緒調(diào)節(jié)能力，心理適應(yīng)性與技能準(zhǔn)備的充分性使得患者有更高的出院準(zhǔn)備度[14]。本研究也顯示，研究組出院指導(dǎo)質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。原因可能在于，該健康教育模式是基于患者及家屬的護(hù)理需求而制定，針對(duì)性較強(qiáng)。患者在學(xué)習(xí)PICC日常護(hù)理時(shí)，要求家屬參與，并開(kāi)展患者與家屬協(xié)同合作的模擬護(hù)理訓(xùn)練，能夠影響患者及家屬對(duì)出院后PICC 護(hù)理的理解與感受，促進(jìn)其出院后正確執(zhí)行，因此有更高的出院準(zhǔn)備質(zhì)量[15]。

PICC 帶管患者由院內(nèi)向院外轉(zhuǎn)移時(shí)通常缺乏獨(dú)立履行自身被賦予的各類(lèi)職責(zé)的能力，而出現(xiàn)角色不足，而患者院外的自我管理對(duì)個(gè)體恢復(fù)健康具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組自我管理能力量表中減輕壓力、積極態(tài)度及總分變化幅度大于對(duì)照組。可能原因在于Meleis 轉(zhuǎn)移理論指導(dǎo)下的健康教育，通過(guò)向患者講解PICC 帶管的重要性與臨床意義，增強(qiáng)其出院后遵醫(yī)信念。同時(shí)通過(guò)一系列的護(hù)理模擬練習(xí)促進(jìn)患者掌握護(hù)理技巧，幫助患者提前進(jìn)行心理適應(yīng)與角色適應(yīng)，減輕了心理壓力，提高了其應(yīng)對(duì)出院后環(huán)境的能力；同時(shí)強(qiáng)調(diào)主要照顧者在出院后監(jiān)督、協(xié)助作用，因此有助于改善患者出院后的遵醫(yī)行為，提高自我管理能力[16]。Meleis轉(zhuǎn)移理論認(rèn)為，能夠意識(shí)到身體、情感、環(huán)境變化的個(gè)體參與水平更高[17]。患者經(jīng)過(guò)教育建立起參與自我護(hù)理的意識(shí)，積極練習(xí)自我護(hù)理的場(chǎng)景，從而逐步提高自我管理能力。但本研究顯示，積極態(tài)度維度干預(yù)后變化最顯著，而決策維度的評(píng)分兩組并無(wú)顯著差異。提示基于Meleis 轉(zhuǎn)移理論的健康教育可有效增強(qiáng)PICC帶管患者重歸家庭與社會(huì)愿望，在強(qiáng)化患者信念方面更具有優(yōu)勢(shì)。而決策維度變化不明顯可能與本研究干預(yù)的時(shí)間較短而決策行為的形成需要更長(zhǎng)的時(shí)間有關(guān)。

既往報(bào)道指出，PICC帶管出院患者并發(fā)癥發(fā)生率相比住院患者更高，并發(fā)癥與帶管時(shí)間是評(píng)價(jià)PICC帶管患者自我管理效果的重要指標(biāo)[18]。本研究中研究組帶管時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。提示，基于Meleis 轉(zhuǎn)移理論的健康教育可延長(zhǎng)肺癌化療PICC帶管患者帶管時(shí)間。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率相比對(duì)照組降低13%以上，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與徐興榮等[19]研究不一致，可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，基于Meleis轉(zhuǎn)移理論的健康教育可提高肺癌化療PICC 帶管患者出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量，增強(qiáng)自我管理能力，延長(zhǎng)帶管時(shí)間。Meleis轉(zhuǎn)移理論的影響是一個(gè)動(dòng)態(tài)持續(xù)的過(guò)程，患者出院后的護(hù)理依從性受到自身意志、認(rèn)知、環(huán)境等多方面的影響，本研究由于時(shí)間限制，僅在PICC置管患者出院前進(jìn)行健康教育，隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)，教育效果可能會(huì)下降，因此基于Meleis轉(zhuǎn)移理論的健康教育能否對(duì)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的改善起到積極作用有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。