超聲引導Seldinger法腹膜透析置管術在終末期腎病中的應用

彭曉楓，林建帆，許進雄

汕尾市人民醫院腎內科，廣東 汕尾 516600

腹膜透析作為一種臨床上治療終末期腎病的常見透析方式，將腹膜作為透析膜清除體內代謝產物，具有保護殘余腎臟功能、穩定血流動力、提供更好的生活質量和減少治療費用等諸多優點[1-2]。開腹手術法作為目前臨床最為常用的腹膜透析穿刺置管方式，其優點在于能夠在直視下進行置管操作，解剖結構清晰，發生腸穿孔和出血的風險較小。Seldinger法經皮穿刺置管與直視下手術切開法相比，具有可在床邊快速進行、創傷小、易操作等優勢[3]。超聲引導下行Seldinger 法經皮穿刺置管，能夠清晰顯示腹壁、腹腔內臟器結構，從而快速、準確地進行穿刺置管[4]，穿刺置管過程安全、可靠。本研究在超聲引導下對終末期腎病患者進行Seldinger法經皮穿刺置管，取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2020年12月在汕尾市人民醫院接受腹膜透析治療的60 例終末期腎病患者為研究對象。納入標準：①符合終末期腎病的相關診治標準，透析治療時間≥12 個月；②依從性良好，能積極配合完成腹膜透析治療；③臨床資料完整。排除標準：①合并有急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病、凝血功能障礙以及嚴重精神疾病者；②既往6個月內有腹膜炎發病史者；③有腹部手術史者；④急性腎功能衰竭行腹膜透析治療者，血液透析改腹膜透析者。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男性18例，女性12例；年齡58～79 歲，平均(68.76±7.13)歲；病程0.5～4 年，平均(1.21±0.26)年；慢性腎小球腎炎13 例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病7例。對照組中男性19例，女性11例；年齡56～80 歲，平均(68.55±7.08)歲；病程0.7～4 年，平均(1.18±0.23)年；慢性腎小球腎炎13 例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病8例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用超聲引導Seldinger法經皮穿刺完成腹膜透析置管。具體方法：(1)患者取仰臥位，于恥骨聯合上9～13 cm處，腹中線左側平行位置約2 cm處，通過彩色多普勒超聲對腹壁下動脈走行進行觀察并標記穿刺點，穿刺點選擇要避開血管位置；(2)穿刺包選擇美國百特公司的MedComp穿刺包，包括Tenchoff 雙cuff 直管、18G 穿刺針、17F 可撕脫鞘管、隧道針、導絲等。超聲儀為M-Turbo便攜式彩色多普勒超聲儀(美國Sonosite 公司生產)，8 MHz 線陣探頭。對穿刺點部位進行常規消毒、鋪巾后注射1.0%利多卡因進行局部麻醉，于手術定位處做長2～3 cm的縱形切口，切開分離皮下組織，暴露長約1 cm 的腹直肌前鞘，注射利多卡因進行逐層浸潤麻醉；(3)超聲引導下穿刺針以45°角度進針，經腹直肌前鞘穿刺進入腹腔，注入300～500 mL 生理鹽水，經穿刺針將導絲送入腹腔，導絲推入約1/4長度，拔除穿刺針后沿導絲將可撕脫鞘管送至腹腔，拔除鞘管針芯，置入腹膜透析導管到達目標位置(膀胱直腸窩或子宮直腸窩)，注入生理鹽水，引流暢通后撕開鞘管外鞘并拔除，將腹膜透析管的內cuff置入腹直肌鞘內；(4)經腹膜透析導管開口注入500 mL生理鹽水，觀察腹膜透析導管出入水流通暢情況以及有無明顯出血，隧道針建立皮下隧道，固定外cuff于皮下，再次進行通水試驗，水流通暢后間斷縫合皮下組織及皮膚，固定導管。

1.2.2 對照組 該組患者采用開腹手術完成腹膜透析穿刺置管。具體方法：(1)患者取仰臥位，選擇恥骨聯合上9～13 cm處與腹中線平行左側2 cm處的交界區域作為切口位置，常規消毒、鋪巾后采用1.0%利多卡因進行局部麻醉。(2)于手術定位處做長4～5 cm的縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，充分暴露腹直肌后鞘，于腹直肌后鞘和腹膜上做一僅能通過腹膜透析管的小口后行荷包縫合。(3)采用Seldinger 技術在導絲引導下將腹膜透析管放置在膀胱直腸陷窩(男)或子宮直腸陷窩(女)，試注入肝素鹽水以驗證引流是否通暢，明確引流通暢后結扎荷包，將內滌綸套放置于腹直肌后鞘外，包埋于腹直肌內，間斷縫合腹直肌前鞘。(4)隧道針引導下行皮下隧道，外接接頭和短管，依次縫合皮下組織、皮膚，覆蓋無菌敷料后完成手術。兩組患者均于術后第1天封管，從術后第2 天開始腹膜透析治療，每次注入200～500 mL腹膜透析液，之后可根據實際情況逐漸增加至2 000 mL/次。

1.3 觀察指標 (1)兩組患者的手術情況，包括手術時間、手術切口長度、術后排氣時間及術后住院時間。(2)兩組患者術后近期(術后1個月內)和術后遠期(術后1～12個月內)的并發癥發生情況，并發癥包括導管移位、管周滲漏、網膜包裹、腹腔出血和腹膜炎等。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 觀察組患者的手術時間、手術切口長度、術后排氣時間及術后住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

?

2.2 兩組患者術后近期并發癥發生情況比較 觀察組患者術后近期并發癥總發生率為6.67%，明顯低于對照組30.00%，差異有統計學意義(χ2=5.454，P=0.019＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后近期并發癥發生情況比較(例)

2.3 兩組患者的術后遠期并發癥發生情況 觀察組患者術后遠期并發癥總發生率為3.33%，明顯低于對照組的16.67%，差異有統計學意義(χ2=4.043，P=0.044＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術后遠期并發癥發生情況比較(例)

3 討論

終末期腎病患者通常年齡較大，且多伴有多種臟器的并發癥，對于其臨床治療主要采用透析治療進行[5]。目前，治療終末期腎病常見的透析治療方式主要是血液透析和腹膜透析。與血液透析相比，腹膜透析具有操作簡便，中分子清除效果好，對血流動力學影響較小，能夠更好地對保護殘余腎功能等優點[6]。因此，腹膜透析更適用于終末期腎病的透析治療。

腹膜透析治療成功開展的前提在于透析管的順利置入[7]。開腹手術法作為目前應用最為廣泛的置管術式，整個過程在局部麻醉下進行，在腹壁做約4 cm的切口，之后依靠術者的經驗放置腹膜透析導管，整個置管過程由于缺乏輔助引導[8]，屬于盲法穿刺，導管位置不易明確，容易造成透析管放置不準確、導管移位等情況發生。另外，開腹手術置管還存在手術創傷較大、手術時間較長、術后恢復較慢等缺點[9]。

借助彩色多普勒超聲，能夠清晰顯示腹壁層次、腸道和網膜結構[10]，使整個腹膜透析置管過程在可視化環境下進行，操作者能夠較好地掌握穿刺針的進針方向和深度[11]，使針尖準確避開腹壁下動脈，剛好突破腹膜進入腹腔而又不會太過深入造成腹部臟器及血管損傷[12]，不僅保證了穿刺的成功率，同時也有效減少了導管相關不良事件的發生。另外，通過超聲能夠實時觀察導管在腹腔的行進情況，使其能夠按照正確的路徑準確到達目標位置[13]，腹腔注入的生理鹽水能夠產生較大的無回聲區，與腸道、網膜等器官進行明顯對比，腹腔內結構更加清晰，有利于引導導管順利到達預定位置[14]。此外，生理鹽水的注入在一定程度上增加了腹腔內空間，便于腹腔透析導管在腹腔內部順利行進。

本研究結果顯示，采用超聲引導Seldinger法經皮穿刺的患者，其手術時間、手術切口長度、術后排氣時間以及術后住院時間明顯短于采用傳統開腹手術進行置管的患者。其可能的原因是，超聲引導Seldinger法經皮穿刺置管省去了組織分離、荷包縫合等步驟[15]，因此手術時間更短，手術創傷更小，術后恢復速度更快。此外，本研究還對兩組患者在術后1 個月內和術后1～12 個月內的并發癥發生情況進行比較，結果顯示，采用超聲引導Seldinger法經皮穿刺進行置管的患者在術后近期、術后遠期的并發癥發生率均明顯低于采用傳統開腹手術置管者。由此可見，超聲引導Seldinger法經皮穿刺腹膜透析置管能夠快速、準確地將腹膜透析導管放置到目標位置，不僅避免了損傷腹部臟器和血管[16]，同時還有效減少了導管相關不良事件的發生。

綜上所述，超聲引導Seldinger法腹膜透析術具有可在床旁隨時進行，操作簡便、手術時間相對較短、手術創傷小、術后恢復較快等特點，在減少導管移位、管周滲漏、腹腔出血等方面較常規開腹手術置管更具優勢，值得在臨床上推廣。