2型糖尿病合并肝膿腫繼發腦膿腫1例報告

王德運， 金瑞瑞， 趙 振， 李 慧

1 泰安市中醫醫院 肝病科， 山東 泰安 271000； 2 泰安市立醫院 內分泌科， 山東 泰安 271000

1 病例資料

患者男性，42歲，因“發熱伴肝區疼痛5 d”于2021年8月11日由外院轉入泰安市中醫醫院。在外院ICU應用抗生素治療5 d，效果不佳。2021年8月9日外院上腹部CT示：肝膿腫；顱腦CT未見明顯異常。胸部CT示：雙肺下葉炎癥。血培養提示見肺炎克雷伯桿菌生長；藥敏試驗提示對頭孢曲松、美羅培南、亞胺培南、西司他丁、左氧氟沙星均敏感，對氨芐青霉素耐藥。既往2型糖尿病病史10年，未系統治療。查體：體溫38.5 ℃，脈搏110次/min，呼吸 21次/min，血壓141/86 mmHg。呼吸音粗，心臟查體未見異常，腹部平軟，右上腹壓痛、反跳痛。入院檢查：WBC 12.0×109/L，中性粒細胞計數 85.7%，淋巴細胞計數13%，Hb 120 g/L，C反應蛋白 128.86 mg/L，空腹血糖13.8 mmol/L，血酮體(+)。肝功能(2021-08-12)：GGT 70 U/L，ALP 160 U/L，總蛋白51.2 g/L，Alb 28.4 g/L，DBil 10.3 μmol/L，前白蛋白57 mg/L。上腹部CT(圖1)示：肝膿腫；膽囊炎；脾臟低密度灶，炎性病變可能，必要時進一步檢查。診斷：肝膿腫；肺炎；2型糖尿?。惶悄虿⊥Y。

注：箭頭所示為肝右后肝膿腫。

住院期間查結合外院血培結果(提示見肺炎克雷伯桿菌生長，藥敏試驗提示對頭孢曲松、美羅培南、亞胺培南、西司他丁、左氧氟沙星均敏感，對氨芐青霉素耐藥)，使用頭孢曲松鈉(2.0 g 靜滴，2次/d)抗感染治療，同時予以超聲引導下肝膿腫穿刺置管引流術，抽出淡粉色濃稠液體10 mL送檢，液體入引流袋，共抽出膿液約80 mL，注入0.9%生理鹽水、地塞米松、左氧氟沙星注射液反復沖洗，至沖洗液顏色變淺。膿液培養：培養3 d無細菌生長。抗生素(頭孢曲松鈉)治療同時予以胰島素皮下注射控制血糖。入本院后復查血培養：培養5 d未見細菌生長。2021年8月18日查血常規示：WBC 9.39×109/L，中性粒細胞計數77.4%?？崭寡侵?1.5 mmol/L，體溫恢復正常。肝膿腫引流7 d仍可每日引流淡黃色液體約15 mL。

2021年8月21日患者出現口吐痰涎，四肢抽動，不能對答，血壓146/95 mmHg，脈搏113次/min，急行顱腦MRI(圖2)示：腦內多發異常信號灶，結合病史，符合腦膿腫表現。患者口吐白沫、肢體抽搐、意識喪失等情況反復出現9次，應用地西泮、丙戊酸鈉、苯巴比妥等效果不理想。2021年8月22日轉入ICU治療，腦脊液生化(2021-08-23)：腦脊液蛋白 0.915 g/L；糖(腦脊液) 7.35 mmol/L；氯(腦脊液) 116 mmol/L。腦脊液常規檢查(2021-08-23)： WBC 13.00×106/L。腦脊液培養：未見細菌生長。給予美羅培南、磷霉素抗感染治療，胰島素微量泵調整血糖。治療7d后，患者癲癇發作次數逐漸減少至3天未再發作，血糖平穩，體溫正常，復查顱腦+腹部CT，病灶明顯縮小。于2021年8月30日好轉入肝病科普通病房。穩定治療3 d 后，拔除肝膿腫穿刺引流管，觀察2 d未再復發，準予出院。

注：箭頭所示為多發腦膿腫灶。

2 討論

細菌性肝膿腫合并腦膿腫的報道并不多見。本例糖尿病合并肝膿腫繼發腦膿腫患者，根據入院前腹部及顱腦CT判斷，肝膿腫灶為最初感染的病灶。肺炎克雷伯桿菌是該病例的主要致病菌[1]，糖尿病是本病例疾病進展的重要因素[2]。分析其發病原因：(1)糖尿病患者的身體免疫功能減退，在感染疾病的初期癥狀不明顯；(2)患者有常年飲酒史，肝功能受損，肝細胞損害存在，且血糖水平較高，酮體陽性，增加肝臟代謝負擔，具備肝膿腫形成的條件；(3)長期糖尿病，周圍血管病變，神經受損為常見并發癥，血管壁通透性改變，血糖升高，周圍組織血氧含量降低，為細菌生長繁殖提供溫床，諸多原因使得病原菌容易發生血行播散，透過血腦屏障，引起腦組織多發膿腫灶。腦膿腫的發生并不常見，有研究[3]表明，本病主要的易感因素是：鄰近器官感染病灶(如慢性耳感染)、直接創傷感染、來自遠處病灶的血行播散，其中血行播散引起腦膿腫僅占13%。頭顱CT及MRI可用于早期鑒別，長療程應用敏感且易于透過血腦屏障的抗生素多能得到治愈[4]。

有研究[5]報道肺炎克雷伯菌是導致細菌性肝膿腫的主要致病菌。該患者疾病初期血培養結果提示肺炎克雷伯菌感染，入本院后膿液培養、復查血培養均未見細菌生長，考慮和應用抗生素治療有關系。該病例提示：(1)有糖尿病為基礎病的不明原因發熱患者，要完善相關檢查如彩色多普勒、CT等輔助檢查，積極尋找發熱原因，尤其對于血糖控制不佳者、長期飲酒者警惕多發膿腫灶的形成；(2)血糖控制不佳者有繼發多臟器膿腫的可能，該患者初期顱腦CT未發現膿腫灶，明確肝膿腫并予以積極治療后癥狀減輕，但感染病菌后消耗大量白蛋白，白蛋白低下且血糖仍未達標或是引起病原菌血行播散引發腦膿腫的潛在影響因素。

綜上，對于該類患者積極控制血糖水平和抗感染同等重要，膿腫治療初期應積極應用敏感抗生素抗感染治療。外科手術治療清除感染灶是防止疾病進展的重要手段，尤其對于膿腔形成、液化完全者可穿刺引流清除病灶。早期去除膿腫灶可有效避免膿毒敗血癥發生[6]。糖尿病容易并發各種感染，細菌感染最為常見，真菌及病毒感染也易發生于血糖控制不佳的糖尿病患者[7]。該患者經穿刺引流、抗感染、控制血糖治療后病情明顯好轉，在繼發腦膿腫引發癲癇后轉入ICU進一步升級抗生素、持續胰島素泵降糖治療后，肝腦膿腫灶明顯縮小，癲癇未再發作，體溫穩定，血糖穩定在空腹<7.5 mmol/L，餐后2 h<11 mmol/L。糖尿病合并肝膿腫繼發腦膿腫的病例，病程較長。院外積極控制血糖是關鍵，患者因感染病菌消耗白蛋白，免疫力低下，所以在控制血糖同時增加營養，可更好的預防疾病的復發。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：王德運負責擬定寫作思路，搜集臨床資料，撰寫論文；金瑞瑞參與搜集資料，撰寫論文；趙振參與臨床資料搜集，修改論文；李慧負責擬定寫作主題，修改論文，最后定稿。