急性膽囊炎內鏡及介入治療的研究進展

劉思瑩， 李 鵬， 張澍田， 呂富靖

首都醫科大學附屬北京友誼醫院 消化內科， 國家消化系統疾病臨床研究中心， 北京市消化疾病中心，消化疾病癌前病變北京重點實驗室， 北京 100050

急性膽囊炎是一種常見的急腹癥。《東京指南(2018)》[1]依據急性膽囊炎的嚴重程度分為三級：Ⅰ級(輕度)即膽囊僅有輕微的炎癥改變；Ⅱ級(中度)即急性膽囊炎合并白細胞計數>18×109/L、右上腹壓痛、發病大于 72 h或膽囊氣腫、壞疽、膽囊周圍膿腫、膽源性腹膜炎等局限性的嚴重炎癥；Ⅲ級即重度急性膽囊炎為合并心血管、神經意識、呼吸、肝腎功能或造血等功能障礙。經腹腔鏡下膽囊切除術是目前的一線治療方法[2]。但是在膽囊炎急性期、高危急性膽囊炎、多種合并癥及高齡患者中，行膽囊切除術可能會造成并發癥及病死率的升高。

根據急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2021版)[3]，建議膽囊引流的情況有：(1)重癥膽囊炎患者Charlson合并癥指數(Charlson commorbidity index, CCI)≥4，和/或美國麻醉師學會身體狀況分類系統≥Ⅲ級；(2)患者就診的醫療機構不能滿足重癥監護要求，或術者不具備進行復雜膽道外科手術的情況；(3)患者存在威脅生命安全的器官功能障礙;(4)抗菌藥物和全身支持治療無效。

對于此類急性膽囊炎患者主要的治療方法主要為經皮經肝膽囊引流術(percutaneous transhepatic gallballder drainage,PTGBD)[4]。隨著內鏡技術的發展，內鏡下膽囊引流術也逐漸成為重要的治療手段，如內鏡下經乳頭膽囊引流術(endoscopic transpapillary gallbladder drainage，ETGBD)或超聲內鏡引導下膽囊穿刺引流術(endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage，EUS-GBD)。

1 經皮經肝膽囊引流術(PTGBD)

PTGBD是高危急性膽囊炎一線治療方法，也是一種安全有效的膽囊減壓引流方案。這種方式可以立即緩解膽囊內巨大的壓力，同時阻止病情進一步惡化，結合抗感染等支持治療有效改善患者全身癥狀，技術成功率可達97%，臨床緩解率為65%～100%[5-6]。

該操作有兩種方法可完成：第一種為Seldinger 技術(兩步法)，在超聲引導下使用18G穿刺針進行穿刺，待有突破感后緩慢拔出針芯，回抽可見膽汁。推入導絲后退出穿刺針，用擴張管擴張穿刺通道，將F6～10豬尾導管順導絲置入膽囊，再次注入造影劑(注射用六氟化硫微泡)確認導管位置無誤后，拉緊固定線，使導管頭部盤曲成袢，以絲線將導管固定于皮膚表面。第二種trocar 技術(一步法)的特點是在超聲引導下使用 F8套管針進行穿刺，待有突破感后退出套管針針心，回抽可見膽汁，握緊引流管的內支撐針，繼續推進引流管達理想位置。退出內支撐針，拉緊固定線，以絲線將導管固定于皮膚表面[7]。

然而，該項技術的術后不良事件的發生率仍較高，PTGBD術后不良事件包括膽汁性腹膜炎，復發性膽囊炎，出血，包膜下血腫，氣胸，導管錯位等[8-9]。對于有大量腹水、有自拔引流管風險、嚴重凝血障礙或血小板減少癥的患者，特別是終末期肝病的患者，不能采用這項手術。PTGBD會降低患者的生活質量、穿刺部位疼痛、患者活動受限[10]。此外，在接受此項治療的患者中，膽囊炎的復發率為22%～47%。因此，對于那些需要長期膽囊引流的患者，尋求術后不良事件發生率較低、再次干預次數少的治療方法是更好的選擇。

2 超聲內鏡引導下膽囊穿刺引流術(EUS-GBD)

EUS-GBD在2007年首次應用于1例肝門膽管癌合并急性膽囊炎的患者。此種引流方式可用于治療不適合手術的急性膽囊炎患者，且遠期預后較好[11]。近年來，隨著手術方式和支架類型的不斷改進，該術式的有效性及安全性逐漸與PTGBD持平。

研究發現EUS-GBD和PTGBD兩組臨床成功率相似[12]，內鏡下膽囊引流的不良事件、術后疼痛評分、住院時間和重復干預的需要較少[13-14]。在Irani等[15]的一項研究中，PTGBD組每個患者的再干預次數為2.5±2.8，而EUS-GBD組為0.2±0.4。此外，EUS-GBD組的中位疼痛評分和術后住院時間也較低。Oh等[16]將72例接受EUS-GBD與96例接受ETGBD的高危急性膽囊炎患者進行了比較，EUS-GBD組的技術成功率(99.3% vs 86.6%)和臨床緩解率(99.3% vs 86%)高于ETGBD組。此外，此種引流技術還有以下優點：適用范圍廣，并發癥少，可進行活檢、取石、壞死組織清除[17]。

EUS-GBD作為一種新的引流方法，具有準確性高，并發癥少等優點，但需要操作者有較高的技術水平。該操作主要步驟為：在超聲內鏡引導下確定穿刺位置(經胃竇或十二指腸球部穿刺)、置入導絲，之后使用球囊、針刀等擴張建腔，順導絲放置支架或引流管引流膽汁。用于此項技術的支架種類較多，如雙豬尾支架，全覆膜自膨式金屬支架(FcSEMS)[18]，雙蘑菇頭金屬支架(LAMS)等， LAMS目前在國外廣泛應用，相較于FcSEMS支架，其口徑較大(6、8、10 mm)，引流好，不易移位。并且操作過程中，置入導絲、擴張建腔、放置支架合并成一步完成[19]。LAMS支架解決了多年來常規EUS介入治療操作復雜、支架移位，堵塞及消化道瘺發生率高等弊端[20-21]。

3 內鏡下經乳頭膽囊引流術(ETGBD)

ETGBD包括內鏡下鼻膽囊引流(endoscopic nasogallbladder drainage, ENGBD)、內鏡膽囊支架引流[22-23]。早在20多年前， ENGBD就被提出作為PTGBD的替代療法[24]，目前已寫入2018年東京指南，是治療急性膽囊炎的二線引流方法[25]。這種引流術的適應證與PTGBD相比更加寬泛，適用于凝血障礙、血小板減少癥、穿刺困難或膽囊壁厚度≤7 mm的患者。Sagami等[26]的系統綜述表明，對于服用抗凝血藥物的患者，ETGBD可能是理想引流方法，出血并發癥的發生率為0.65%。該技術目前比較成熟，臨床應用比較廣，治療效果肯定。

此種引流技術的主要的步驟是：內鏡下經乳頭插管成功、0.025或0.035英寸導絲超選至膽囊管并進入膽囊，擴張膽囊管同時保持導絲固定、豬尾型鼻膽管(5～8.5Fr)或塑料支架(6～10Fr)置入膽囊。目前ENGBD在技術上仍然具有挑戰性：膽管造影識別膽囊管、通過膽囊管的不利角度推進導絲進入膽囊、膽囊管彎曲、結石或惡性腫瘤等，都會導致插管失敗、引流管或支架未能放入膽囊[27]。2015年Yane等[28]的前瞻性研究表明年齡和膽囊壁厚度是引流技術失敗的有效預測因子。

2020年，Mohan等[13]的Meta分析報道ETGBD技術成功率為83%，臨床緩解率88.1%。Lino等[29]的研究中表明，內鏡下經膽囊引流術相較于PTGBD住院時間較短，且并發癥的發生率無顯著差異。ETGBD和PTGBD在白細胞計數和血清CRP水平下降方面沒有顯著差異，并且ETGBD具有保留膽管結構及其附近結構的額外優勢。此種方式可以治療急性膽囊炎合并膽管結石[30]。

在急性膽囊炎的治療中，膽道鏡有助于在直視情況下通過膽囊頸部的特殊螺旋結構，放置導絲、引流管或支架[31]。經膽道鏡輔助的ETGBD可以提高插管的技術成功率。2021年，使用膽道鏡作為輔助成功率能達到94.1%。使用膽道鏡可以幫助識別膽囊管孔，同時引導導絲通過正確的角度進入膽囊中。然而，膽囊頸部的狹窄及特殊的結構仍然是阻礙導絲進入膽囊的步驟[27]。為解決這一問題，最近的個案報道中，一種新型的導絲以其易彎曲、靈活的特點可以較為容易地將導絲插入至膽囊當中[32]。此外，可以也使用一種微導管，通過膽道鏡輔助送至膽囊頸中造影顯像提高插管成功率[33]。

4 小結

綜上所述，中、重度急性膽囊炎患者保守治療的病死率高、早期行膽囊切除風險大，推薦使用膽囊引流術如PTGBD、ETGBD、EUS-GBD等。近年來出現的內鏡下經自然腔隙引流如ETGBD以及EUS-GBD等可以為有效緩解膽囊炎急性期癥狀提供更多的選擇。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：劉思瑩負責收集文獻，撰寫論文；呂富靖參與修改論文；呂富靖、李鵬、張澍田負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。