血清IgG4水平對IgG4相關胰-肝膽疾病與非IgG4相關胰-肝膽疾病的鑒別診斷價值

李 暢， 閆 雷， 王 麗， 韓崇旭， 葉耘峰， 靳德甫， 姜玉章

1 南京醫科大學附屬淮安第一醫院 醫學檢驗科， 江蘇 淮安 223300； 2 徐州市第一人民醫院 醫學檢驗科，江蘇 徐州 221000； 3 蘇北人民醫院 醫學檢驗科， 江蘇 揚州 225000； 4 江蘇職業護理學院， 江蘇 淮安 223300

IgG4相關疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)是一類逐漸被認可的纖維炎性疾病，其可能會累及任何器官[1-2]。IgG4-RD的臨床病理特征包括出現腫瘤樣纖維化病變、組織學檢查中富含 IgG4陽性漿細胞浸潤，并對糖皮質激素治療有迅速反應[3]。IgG4-RD與許多炎癥和腫瘤性疾病十分相仿，其許多臨床表現可能聚集在四種疾病類型中：胰-肝膽疾病、腹膜后纖維化和/或主動脈受累、頭頸部腺體疾病以及全身受累的經典Mikulicz綜合征，血清學的表現和長期預后結果大相徑庭[4-5]。IgG4相關胰-肝膽疾病(IgG4-related pancreatic hepatobiliary disease，IgG4-PHD)是國際研究中最常報道的類型，包括累及肝內外大膽管的IgG4相關硬化性膽管炎(IgG4 related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)，以及累及胰腺的l型自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)。此外，當接受長期類固醇治療時，與其他疾病類型相比，IgG4-PHD發生代謝并發癥(包括糖尿病和骨質疏松癥等)的風險更高[6]。現階段，臨床用來診斷IgG4-PHD的血清指標很少，大多數使用IgG4水平結合臨床癥狀、影像學檢查、病理學等鑒別診斷，但是其敏感度和特異度不佳，本研究主要針對IgG4-PHD診斷中血清IgG4臨界值的確定進行探究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集并分析2014年8月—2021年4月于南京醫科大學附屬淮安第一醫院、蘇北人民醫院及徐州醫科大學附屬第一醫院541例就診患者和健康體檢人群的臨床資料，依據臨床確診并結合病理學、影像學診斷及實驗室檢查等病歷資料，將研究對象分為4組：IgG4-PHD組(所有患者均在首次治療前進行采樣，其臨床診斷采用結合臨床特點、血清學、影像學、病理學及各器官特征的綜合診斷標準，且所有IgG4-PHD患者均符合梅奧診所制定的HISOPt和日本學者制定的亞洲診斷標準[7-8])、非IgG4-RD自身免疫性疾病組(所有患者的診斷均符合歐洲抗風濕聯盟和美國風濕病協會等國際標準[9])、胰腺肝臟膽囊惡性腫瘤(pancreatic hepatobiliary tumor，PHT)組和健康對照組(所有患者實驗室檢查、影像學、體格檢查等均正常，且均無心血管、腫瘤等病史)。

1.2 研究方法 清晨空腹采血，采血前未經過劇烈運動，肘靜脈抽血3.0 mL，注入含促凝劑及分離膠的采血管中，待血液完全凝固后，3000 r/min離心5 min待檢，使用 BN Ⅱ全自動特定蛋白分析儀及配套試劑盒(德國西門子公司)，采用免疫散射比濁法檢測樣本中的 IgG4含量。

2 結果

2.1 一般資料 研究共納IgG4-PHD組20例，非IgG4-RD自身免疫性疾病組431例，PHT組40例，健康對照組50例，4組患者年齡、性別等基本資料見表1。

表1 各組研究對象資料

2.2 各組樣本血清中IgG4水平的比較 各非IgG4-RD自身免疫性疾病組(SLE組、RA組、SS組、AS組、SD組、AOSD組、MS組、PR組、PSC組)、PHT組和健康對照組血清IgG4水平均低于IgG4-PHD組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(圖1)，非IgG4-RD自身免疫性疾病組整體血清IgG4水平低于IgG4-PHD組(Z=7.254，P<0.05)，非IgG4-RD自身免疫性疾病組整體和健康對照組血清IgG4水平無統計學差異(Z=2.035，P>0.05)，單獨SS組血清IgG4水平顯著低于健康對照組(Z=2.958，P<0.05)。

2.3 不同診斷標準下各組樣本血清中IgG4 水平陽性率的比較 目前IgG4-RD組的診斷標準是使用梅奧診所制定的HISOPt和日本學者制定的亞洲診斷標準即血清IgG4≥1.35 g/L，本研究使用的西門子試劑說明書所推薦的血清IgG4水平參考區間為0.03～2.01 g/L。

分別采用血清IgG4≥1.35g/L或IgG4≥2.01 g/L的診斷標準，非IgG4-RD自身免疫性疾病組、PHT組以及健康對照組的血清IgG4陽性率均明顯低于IgG4-PHD組(P值均<0.001)(表2)。

2.4 血清IgG4鑒別診斷IgG4-PHD與非IgG4-RD自身免疫性疾病ROC曲線分析及與PHT的鑒別 以非IgG4-RD自身免疫性疾病組為對照組，IgG4-PHD組為試驗組，繪制評價血清lgG4 水平對IgG4-PHD和非IgG4-RD自身免疫性疾病鑒別診斷的ROC曲線(圖2)，血清lgG4鑒別診斷IgG4-PHD與非IgG4-RD自身免疫性疾病的最佳臨界值為2.21 g/L，敏感度為100.00%，特異度為94.00%，AUC為 0.980,95%CI為 0.967～0.992，P<0.001。IgG4-PHD與PHT鑒別以2.21 g/L作為診斷臨界值，IgG4-PHD診斷的敏感度為96.00%，特異度為100.00%。

3 討論

IgG4相關疾病致病機制尚未明晰[10]。IgG4-PHD包括1型AIP和IgG4-SC，在1型AIP中，組織學描述稱之為淋巴漿細胞性硬化性胰腺炎，其中一條重要的特征為大量漿細胞和淋巴細胞浸潤[11]。IgG4-SC是一種典型的硬化性膽管炎伴有IgG4陽性漿細胞的密集浸潤和膽管壁廣泛纖維化。1型AIP和IgG4-SC同胰腺癌與PSC的臨床表現非常類似，對臨床診斷造成很大的困擾和挑戰[12], 比如1型AIP同胰腺癌鑒別診斷需要結合血清學(包括IgG4及腫瘤標志物)、影像學、內鏡檢查結果以及組織病理學進行病情評估；IgG4-SC同PSC的區別在于IgG4-SC患者血清中可檢測出高水平的IgG4，而抗中性粒細胞胞質抗體是PSC相對特異性的抗體，而在IgG4-SC中則相對罕見，肝組織病理學層面上IgG4-SC表現為膽管壁IgG4陽性漿細胞大量浸潤和輪輻狀纖維化，而PSC表現為洋蔥皮樣膽管纖維化同時浸潤程度明顯低于IgG4-SC。相較于組織病理學方法，血清IgG4檢測屬于非侵入性檢查且方便快捷，尤其對于早期階段IgG4-RD的診斷尤為重要[13]，目前國內外常采用血清IgG4水平升高作為IgG4-RD的診斷標準之一，現已用于IgG4-RD的篩查、診斷以及預后評估等[14]。國外多推薦血清IgG4診斷IgG4-RD的臨界值為1.35 g/L[15]，然而，一些研究[16]報道如腫瘤、感染或其他非IgG4-RD自身免疫性疾病同樣會出現不同程度的血清IgG4水平的升高。同樣本研究發現，血清IgG4水平升高也可見于非IgG4-RD自身免疫性疾病或健康人群，表明血清IgG4臨界值為1.35 g/L用于診斷IgG4-RD雖然提升了敏感度，但特異度不高，容易導致誤診，需要進一步調整和優化。

IgG是成人血清中最主要的免疫球蛋白，可分為4種不同的亞型，IgG亞類的轉換與T淋巴細胞的相互作用密切相關，并遵循(IgG3→IgG1→IgG2→IgG4)單向的調控[17]。盡管國內外常采用血清IgG4升高作為IgG4-RD診斷標準之一，但是目前用于診斷IgG4-PHD的血清IgG4的臨界值尚無統一標準，其作為診斷IgG4-PHD的最佳臨界值需要進一步探討。

有研究報道血清IgG4的測定值和截斷值與檢測所用的儀器品牌和試劑有關。Usami等[18]探索使用Nittobo(日本)、TBS(英國)、Siemens(德國)等國際常用公司的試劑對342例IgG4-RD患者進行血清IgG4檢測，作ROC曲線分析IgG4的截斷值分別為1.42 g/L(日本Nittobo公司)、1.31 g/L(英國TBS公司)、2.38 g/L(德國Siemens公司)。雖然國際臨床化學與檢驗醫學聯合會制定的參考材料已經實現了主要血漿免疫球蛋白實驗室結果的全球標準化，但對于IgG亞類(包括IgG4)認證值的參考材料國際上尚無統一的標準品[19]，分析這可能是產生不同截斷值的主要原因。本研究發現，IgG4-PHD血清中IgG4水平明顯高于非IgG4-RD自身免疫性疾病組和健康對照組。SS組血清IgG4水平明顯低于健康對照組，推測可能由于SS中存在誘導IgG4降低的調控機制。目前本實驗室采用梅奧診所制定的HISOPt和日本學者制定的亞洲診斷標準推薦的血清IgG4≥1.35 g/L作為臨界值，結果顯示，以血清IgG4≥1.35 g/L作為IgG4-RD的診斷標準時特異度較低。當采用西門子公司推薦的血清IgG4≥2.01 g/L作為IgG4-PHD診斷臨界值時，非IgG4-RD自身免疫性疾病組陽性率明顯下降，但是并未影響診斷IgG4-PHD的敏感度。ROC曲線分析結果顯示當以血清IgG4≥2.21 g/L作為診斷IgG4-PHD的臨界值時，診斷的特異性和敏感性均處于較高的水平，診斷價值較高。本研究發現以血清IgG4≥2.21 g/L作為診斷IgG4-PHD的臨界值時，其對IgG4-PHD與非IgG4-RD自身免疫性疾病及PHT的鑒別診斷具有較高的價值，尤其對于PHT來說，其容易與IgG4-PHD混淆，此時可以通過血清腫瘤標志物、影像學、IgG4水平綜合判斷區分。但是，診斷IgG4-PHD血清學指標只是診斷條件之一，還需要結合影像學、病理學及激素治療效果等綜合判斷。本文中20例IgG4-PHD患者通常以急性胰腺炎、急性膽囊炎和肝功能不全為首發癥狀。影像學改變通常為肝內外膽管擴張、肝內多發結節、胰管擴張并伴胰腺體積增大、占位性病變。由于本研究中IgG4-PHD病例數相對較少，應用于臨床診斷IgG4-PHD的臨界值最終確定需要進一步合理納入研究人群，同時減少干擾因素的影響并擴大樣本量。

倫理學聲明：本研究于2021年9月16日經由南京醫科大學附屬淮安第一醫院倫理委員會批準，批號為YX-2021-086-01，患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：姜玉章、李暢、葉耘峰負責課題設計；李暢、閆雷負責實驗操作，資料分析和撰寫論文；王麗、韓崇旭、閆雷參與收集部分數據，修改論文；姜玉章負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。