FibroScan-AST評分對具有顯著活動性和纖維化的非酒精性脂肪性肝炎患者的診斷效能

趙鋼德， 郭斯敏， 謝 青， 桂紅蓮

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 感染科， 上海 200025

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成為全球性的公共衛(wèi)生問題之一，薈萃分析顯示其在中國的流行率達(dá)29.2%[1]。其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)因其進(jìn)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌的風(fēng)險更高而受到臨床關(guān)注。影響肝臟相關(guān)臨床結(jié)局的主要組織學(xué)因素包括NASH活動性和纖維化分期[2]，前者由NAFLD活動性積分(NAS)評估。鑒于整個疾病狀態(tài)由這兩者組合而成，識別具有NAS≥4和F≥2的NASH(以下簡稱高危NASH)患者具有重要的臨床意義。肝活檢目前仍是診斷NASH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其存在有創(chuàng)性、依從性差、取樣誤差和評價誤差等局限性。因此，針對NAFLD患者如何建立有效的無創(chuàng)模型識別高危NASH，減少非高危患者不必要的肝活檢，一直是臨床亟需解決的問題。

近期英國研究者采用瞬時彈性掃描儀(FibroScan)測量肝臟硬度值(LSM)和受控衰減參數(shù)(CAP)，結(jié)合AST建立的新模型FibroScan-AST(簡稱FAST)可有效識別高危NASH患者[3]。但目前尚缺乏更大范圍的外部驗證和比較研究，也不明確某些代謝危險因素如肥胖或糖尿病等是否影響其效能。因此，本研究旨在外部驗證FAST的診斷效能，與其他已用于NASH肝纖維化的無創(chuàng)診斷包括NAFLD肝纖維化評分(NFS)、FIB-4指數(shù)和AST-血小板(PLT)比值(APRI)評分[4-5]進(jìn)行比較，并采用亞組分析明確人口學(xué)數(shù)據(jù)和代謝因素對其效能有無影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2015年1月—2020年12月在本科室住院并經(jīng)肝組織病理學(xué)證實為NAFLD/NASH患者84例。每例患者臨床、生化及血液學(xué)數(shù)據(jù)均采集自肝活檢當(dāng)天或1周內(nèi)，且每例患者病史資料記錄完整，并排除合并病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、藥物性肝炎等其他急慢性肝病。

1.2 肝臟組織病理學(xué)檢查 所有肝臟組織標(biāo)本均由經(jīng)驗豐富且對LSM和CAP檢測結(jié)果不知情的病理醫(yī)師按照NASH臨床研究網(wǎng)絡(luò)病理委員會(NASH-CRN)制定的NAS分級系統(tǒng)進(jìn)行病理學(xué)診斷，包括NAS積分(總分0～8)和肝纖維化分期(F0～4)[6]。根據(jù)病理診斷，將“高危NASH”定義為NAS≥4伴F≥2；“邊緣高危NASH”定義為NAS=3伴F≥1，或NAS≥3伴F=1；“非高危NASH”定義為任何NAS積分伴F=0，或NAS≤2伴任何F分期。

1.3 FibroScan檢查 所有檢測均由持有操作資格證書的人員在肝活檢當(dāng)天或1周內(nèi)完成。探測10個有效結(jié)果，有效檢測次數(shù)/總檢測次數(shù)≥60%，結(jié)果用中位數(shù)表示，并要求四分位數(shù)/中位數(shù)比值≤30%。儀器采用法國ECHOENS公司生產(chǎn)的FibroScan 502，探頭為M型。

1.4 無創(chuàng)診斷模型 FAST由LSM、CAP和AST計算而來，既往研究確定的低、高分界值分別是0.35和0.67[3]。NFS包括年齡、BMI、是否有胰島素抵抗或糖尿病、AST、ALT、PLT和血清白蛋白；FIB-4包括年齡、AST、ALT和PLT；APRI則由ALT和PLT計算而來。需要特別指出的是，F(xiàn)AST為排除和/或確診高危NASH而專門設(shè)計；NFS、FIB-4和APRI則用于診斷肝纖維化(F≥3)，其低、高分界值依次分別是-1.455和0.676，1.30和2.67，0.57和0.84[4-5]。

1.5 分類準(zhǔn)確性指標(biāo)定義 為明確分類準(zhǔn)確性，參考既往研究[7]，在排除區(qū)間，將“正確分類”定義為NAS≤3伴任何F分期，或F≤1伴任何NAS積分；“交界分類”定義為NAS≥4伴F=2，或NAS=4伴F≥2；“錯誤分類”定義為NAS≥5伴F≥3。在確診區(qū)間，將“正確分類”定義為NAS≥4伴F≥2；“交界分類”定義為NAS≥3伴F=1，或NAS=3伴F≥1；“錯誤分類”定義為任何NAS積分伴F=0，或NAS≤2伴任何F分期。

2 結(jié)果

2.1 研究人群基本特征 84例NAFLD患者中，女54例，男30例，平均年齡(45.3±14.6)歲，超重/肥胖(BMI>24 kg/m2)者59例，肥胖(BMI>28 kg/m2)者20例，合并2型糖尿病14例。CAP和LSM分別為282(193～376)dB/m和8.7(4.0～28.0)kPa。

2.2 肝活檢結(jié)果 所有標(biāo)本可供評估的小葉范圍都達(dá)到10個以上。所有患者NAS是5.5(3.0～7.0)，NAS≥4者81例；肝纖維化分期(F0～4)分布依次為13、28、22、16和5例，F(xiàn)≥2者43例。同時滿足NAS≥4和F≥2的高危NASH患者43例。

2.3 FAST與肝纖維化分期的相關(guān)性分析 所有患者FAST為0.54(0.04～0.93)，F(xiàn)0～4不同肝纖維化分期的FAST依次為0.26(0.06～0.73)、0.48(0.04～0.82)、0.61(0.13～0.75)、0.64(0.09～0.93)和0.82(0.75～0.89)，盡管各肝纖維化分期的FAST值互有重疊，但差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(H=23.236，P<0.001)。FAST與肝纖維化分期呈正相關(guān)(r=0.491，P<0.001)。NFS、FIB-4和APRI與肝纖維化分期均呈正相關(guān)(r值分別為0.230、0.346和0.281，P值均<0.05)，但較FAST相關(guān)性減弱。

2.4 FAST對高危NASH患者的診斷效能 FAST評估高危NASH的AUC為0.725(95%CI：0.617～0.834，P<0.001)，其診斷效能和準(zhǔn)確性分類分析見表1和表2。按既往研究確定的低分界值FAST≤0.35可使21例(25%)患者以71%的NPV來排除高危NASH，這部分患者被正確、交界和錯誤分類的分別是15例(包含8例F=0、7例F=1)、4例(包含3例NAS≥5伴F=2、1例NAS=4伴F=3)和2例(都是NAS=5伴F=3)。按高分界值FAST≥0.67可使19例(22.6%)以74%的PPV來確診高危NASH，這部分患者被正確、交界和錯誤分類的分別是14例(包含4例F=2、5例F=3和5例F=4)、4例(都是NAS≥5伴F=1)和1例(NAS=7伴F=0)例。44例(52.4%)患者FAST介于0.35～0.67，處于不確定區(qū)間(灰區(qū))，這部分患者屬于高危、邊緣高危和非高危NASH的分別是23、17和4例。所以，按低高分界值排除和/或確診高危NASH，可使40例(47.6%)患者避免進(jìn)行肝活檢，并且與肝活檢結(jié)果相符的患者為29例，即這部分不進(jìn)行肝活檢的患者的診斷準(zhǔn)確率為73%。

2.5 其他血清學(xué)模型對高危NASH患者的診斷效能 NFS和FIB-4診斷高危NASH的AUC分別為0.633(95%CI：0.513～0.753)和0.686(95%CI:0.570～0.803)，P<0.05，其診斷效能和準(zhǔn)確性分類分析見表1和表2。而APRI對高危NASH無診斷效能，AUC為0.622(95%CI:0.499～0.744，P=0.055)。

表1 FAST及其他模型排除或確診高危NASH的效能

表2 FAST及其他模型排除或確診高危NASH的準(zhǔn)確性

2.6 亞組分析 FAST及其他模型的亞組分析結(jié)果如表3所示，總體而言，各亞組FAST診斷效能最佳，且不受患者年齡、性別、BMI、AST和有無糖尿病的影響。而其他模型如NFS和FIB-4在年齡≥45歲亞組的AUC明顯高于年齡<45歲亞組；NFS在AST≥40 U/L亞組的AUC也顯著高于AST<40 U/L亞組。

表3 FAST及其他模型診斷高危NASH的亞組分析

3 討論

從臨床實踐角度而言，NAS和纖維化的組合來定義高危NASH的標(biāo)準(zhǔn)是十分重要的，因為一方面存在NASH定義的炎癥和升高的NAS對于確定哪些患者可以從抗炎治療中受益很重要；另一方面，僅存在纖維化本身也并不足以符合臨床試驗。本研究顯示FAST這一被專門設(shè)計和優(yōu)化用以評估NAFLD患者是否存在高危NASH的無創(chuàng)模型表現(xiàn)良好，且其效能不受患者年齡、性別、BMI、AST和有無糖尿病的影響。

與FAST不同的是，其他模型如FIB-4和NFS雖具有良好特異性，但其極低的靈敏度導(dǎo)致排除區(qū)間和灰區(qū)仍有大量高危NASH患者，即應(yīng)用FIB-4評估時有32例(74%)高危NASH處于排除區(qū)間和灰區(qū)，而NFS評估時有41例(95%)。可見這些模型并不是為了鑒別高危NASH而開發(fā)——本研究提供了額外的證據(jù)證明這些模型在檢測高危NASH的表現(xiàn)不如專門設(shè)計的FAST。

眾多研究[8]已證明CAP和LSM在NAFLD患者中廣泛應(yīng)用，失敗率低，在確定肝臟脂肪變性和纖維化程度方面表現(xiàn)良好，易于臨床推廣。最初研究者在生成FAST模型時曾試圖增加其他元素(如代謝綜合征參數(shù))，但這些參數(shù)表現(xiàn)不如增加AST，且沒有證據(jù)表明增加其他元素可提高FAST的表現(xiàn)[3]。此外FAST評估準(zhǔn)確性不受探頭類型的影響[9]。

通常來說，臨床診斷的最佳配置和相關(guān)決策閾值需針對三方面進(jìn)行優(yōu)化：優(yōu)化下限以減少假陰性來實現(xiàn)可靠的排除診斷；優(yōu)化上限以減少假陽性來實現(xiàn)可靠的明確診斷；最少數(shù)量的灰區(qū)以最大限度地實施臨床決策。與其他任何預(yù)測模型一樣，F(xiàn)AST以平衡的方式處理這些標(biāo)準(zhǔn)，但其表現(xiàn)更大程度上取決于所應(yīng)用的人群：目標(biāo)患者的偏差將影響模型的靈敏度、特異度和預(yù)測值[10]。在本研究隊列中，NAS≥4者占96%，F(xiàn)≥2者占51%，高危NASH患者達(dá)到51%。FAST低分界值排除了診斷準(zhǔn)確率高、假陰性分類率低的非高危NASH患者，但考慮到疾病自然史的高度可變性，結(jié)合患者個人需求、疾病進(jìn)展的危險因素等，在適當(dāng)?shù)臅r間間隔(如1年)重復(fù)檢測似乎是合理的。FAST高分界值提供了足夠的高危NASH患者，這可使部分患者不必肝活檢而進(jìn)行治療干預(yù)。

本研究中，F(xiàn)AST≥0.63或≤0.36可使一半的患者做出臨床決策，但臨床醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)就是如何對待處于灰區(qū)的患者，這將受到個體特征、是否接近分界值(低或高)等多方面影響。在多數(shù)情況下在適當(dāng)?shù)臅r間間隔(如3～6個月)重復(fù)檢查可能是合適的，而在其他情況下考慮一種替代方式或進(jìn)行肝活檢可能是有用的——此時患者自身的選擇就成為關(guān)鍵的決定因素。值得注意的是，有證據(jù)[11]表明使用多種無創(chuàng)模型進(jìn)行組合可以獲得更好的總體分類和大幅度減少不確定結(jié)果。未來的工作將探索FAST與NFS、FIB-4或APRI相結(jié)合以進(jìn)一步優(yōu)化診斷流程。此外，隨著血清蛋白組學(xué)等運(yùn)用，新的模型如NIS4評分[7]等相繼問世有望最終解決這一難題。

總之，筆者外部驗證了FAST用于檢測伴或不伴代謝危險因素的高危NASH(即NAS≥4伴F≥2)。應(yīng)用這種無創(chuàng)模型將有助于更有效地從大量NAFLD患者中確定適合臨床試驗和新興療法的高危NASH患者，并減少不必要的肝活檢。目前FAST評分可在免費(fèi)應(yīng)用程序中快速獲取，且與肝活檢相比更具成本效益，更容易獲得患者的接受。

倫理學(xué)審查：本研究方案于2021年4月2日經(jīng)由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會審批，批號：(2021)臨倫審第(79)號。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會委員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：桂紅蓮、謝青對研究的思路或設(shè)計有關(guān)鍵貢獻(xiàn)；趙鋼德、郭斯敏、桂紅蓮參與研究數(shù)據(jù)的獲取分析解釋過程；趙鋼德、桂紅蓮參與起草或修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。