《Baveno Ⅶ 門靜脈高壓共識更新： 門靜脈高壓的個體化管理》摘譯

張曉豐， 何欽俊， 王海玉， 宋健康， 張遠鑒， 劉苗霞， 紀雅麗， 陳金軍

1 南方醫科大學南方醫院增城分院 肝病科， 廣州 511300； 2 南方醫科大學南方醫院 肝病中心， 廣州 510515；3 南方醫科大學， 廣州 510515

門靜脈高壓是肝硬化的主要結局，可導致腹水、食道胃靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等嚴重并發癥。一直以來，門靜脈高壓診斷工具的評價、門靜脈高壓及其并發癥治療的高質量臨床試驗較難實施；為此，近30余年舉辦了系列共識會議。第一次相關會議于1986年在荷蘭Groningen舉行，由Andrew Burroughs教授組織。此后，一系列會議相繼召開：BavenoⅠ(1990年)、Ⅱ(1995年)、Ⅳ(2005年)、Ⅵ(2015年)共識會議在意大利Baveno召開，Baveno Ⅲ(2000年)、Ⅴ(2010年)會議在意大利Stresa召開；此外，1992年、1996年及2007年分別在意大利米蘭、美國雷斯頓及亞特蘭大召開相關會議。

上述系列會議非常成功：確定了門靜脈高壓相關重要事件的定義，總結了門靜脈高壓的自然史、診斷以及治療模式的現有證據，為開展臨床試驗和患者管理提供了循證依據，并主要就靜脈曲張以及靜脈曲張破裂出血的管理達成了系列Baveno共識。

作為延續和拓展，原計劃于2020年3月20日—21日舉行Baveno Ⅶ會議。本次會議的重點包括靜脈曲張破裂出血，以及肝硬化門靜脈高壓其他并發癥。受限于新冠疫情及防控措施，會議改為線上并延期至2021年10月末。盡管受到諸多限制，許多過去幾年內在門靜脈高壓及其并發癥領域取得重大成就的專家們仍參與了此次會議。其中，多位專家曾參加過此前的Baveno共識會議。

2016年成立的Baveno協作組延續Baveno會議精神，旨在拓寬協作組專家在門靜脈高壓領域的工作，形成持續、高質量的研究議程。2019年，Baveno聯盟被批準成為正式的歐洲肝病學會聯盟。

肝硬化患者預后分為不同階段，主要包括代償期和失代償期。患者一旦出現腹水、靜脈曲張破裂出血、顯性肝性腦病等臨床表現，提示從代償期發展至失代償期。Baveno Ⅵ 會議中提出了代償期進展性慢性肝病(compensated advanced chronic liver disease, cACLD)概念，該狀態用無創方法即可診斷，并可預測肝硬化并發癥的發生。代償期肝硬化/cACLD患者可分為兩個階段，合并/不合并臨床顯著性門靜脈高壓(clinically significant portal hypertension, CSPH)。不同疾病階段患者的臨床結局不同，診斷和治療需求不同，故Baveno Ⅶ會議主題為“門靜脈高壓的個體化管理”。此次會議討論主題包括肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)作為金標準的價值及其適應證、非侵入性方法預測CSPH和cACLD、病因和非病因治療對肝硬化病程的影響、預防首次失代償事件、對急性靜脈曲張破裂出血的處理、預防進一步失代償、內臟靜脈血栓形成及其他肝臟血管性疾病的診斷和治療。專家組對上述主題進行了系統的文獻回顧，討論了一系列共識聲明/建議并達成一致[1]。盡可能評估現有證據的可信度，并根據GRADE評分系統對這些意見進行排序，證據水平從高(A)到低(D)，推薦強度分為強(1)和弱(2)。會議期間的所有討論內容均被記錄在Baveno Ⅶ會議進展一書中。筆者將會議期間最重要的結論/建議的摘要部分進行匯總。以Baveno Ⅵ為參照，這些聲明分為未修改、修改及新增。

1 金標準——HVPG

1.1 HVPG測量的描述

(1)相較于傳統的直導管，使用末端帶端孔的阻塞性順應性球囊導管可以減少測量肝靜脈楔壓(wedged hepatic vein pressure, WHVP)的隨機誤差(A1)。(新增)

(2)當阻塞球囊充氣時，需要注射小劑量造影劑，以確保充分阻塞了此處血管并排除肝靜脈-靜脈側支循環的存在(A1)。(新增)

(3)需要報告肝靜脈-靜脈側支循環的存在，其會導致WHVP被低估(A1)。(新增)

(4)在肝臟血流動力學測定過程中，深度鎮靜導致HVPG測量不準確，若需要淺鎮靜，可用小劑量咪達唑侖(0.02 mg/kg)，不會影響HVPG測定準確性(B1)。(新增)

(5)建議保存壓力描記圖，以低速(最高7.5 mm/s)、連續方式走紙，以紙質版或電子版保存。監護屏幕上的讀數不準確，不應使用(A1)。(新增)

(6)WHVP讀數需持續穩定一段時間，方可準確反映門靜脈壓力。WHVP的記錄時間至少需要持續1 min，讀數需在最后20～30 s內保持穩定。需要記錄3次WHVP(D1)。(新增)

(7)WHVP減去肝靜脈游離壓(free hepatic venous pressure, FHVP)的壓力梯度較減去右心房壓得到的壓力梯度對臨床預后更具價值，應將前者作為標準(B1)。右心房壓力的測量可用來排除肝后性門靜脈高壓(B1)。(新增)

(8)應在肝靜脈-下腔靜脈匯合處2～3 cm的肝靜脈處測量FHVP。在肝靜脈開口水平測量下腔靜脈壓力(inferior vena cava pressure, IVCP)作為內部參照。若FHVP與IVCP差值超過2 mmHg，需要注入小劑量造影劑以排除肝靜脈開口處的閉塞(A1)。(新增)

1.2 肝硬化患者CSPH的診斷

(9)HVPG>5 mmHg提示竇性門靜脈高壓(A1)。(未修改)

(10)HVPG是評估病毒或酒精性肝硬化患者CSPH的金標準，定義為HVPG≥10 mmHg(A1)。(修改)

(11)可能疊加竇前性門靜脈高壓因素，HVPG無法反映其門靜脈壓力(B1)，HVPG可能會低估原發性硬化性膽管炎患者門靜脈高壓的嚴重程度(B1)。(新增)

(12)HVPG≥10 mmHg與非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相關肝硬化患者的門靜脈高壓臨床表現密切相關；但在小部分HVPG<10 mmHg的患者中也可見到門靜脈高壓的臨床特征(2)。(新增)

(13)慢性肝病患者出現門靜脈高壓臨床表現(如靜脈曲張、腹水、門體側支循環)時，若HVPG<10 mmHg，則須排除門竇血管性疾病(portal-sinusoidal vascular disorder, PSVD)(B1)。(新增)

(14)非選擇性β受體阻滯劑(non-selective β blocker, NSBB)治療的酒精性或病毒性肝硬化患者，HVPG降低表明靜脈曲張破裂出血或其他失代償事件發生風險下降(A1)。(修改)

1.3 將HVPG納入門靜脈高壓臨床試驗設計

(15)鼓勵在創新治療方法的臨床試驗中采用HVPG測量，除非研究方案中已包括明確的門靜脈高壓相關終點(B1)。(未修改)

(16)在病毒性、酒精性或NASH相關肝硬化中，推薦將HVPG應答作為Ⅱ期臨床試驗(臨床事件發生率低)的替代終點(D2)。(修改)

(17)HVPG重復測量可信度高，但受肝病狀態及病因影響：在失代償期患者中偏低，在酒精性患者中偏高。在設計基于HVPG測量的臨床試驗時應考慮在內(C2)。(新增)

1.4 評估手術風險

(18)肝硬化、肝癌行腫瘤切除術的患者，若合并CSPH(HVPG≥10 mmHg)或有門靜脈高壓臨床表現，失代償及死亡風險增高(A1)。(新增)

(19)進行非肝臟腹部手術的患者，HVPG≥16 mmHg與術后短期死亡風險增加相關(C1)。(新增)

1.5 經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)中門靜脈壓力梯度(portal pressure gradient, PPG)

(20)TIPS術前、術后都應該測量PPG(A1)。(新增)

(21)TIPS術后PPG的測量，應包括門靜脈主干和下腔靜脈(支架開口處)兩處(B1)。(新增)

(22)TIPS術后的即刻PPG可能受全身麻醉、血管活性藥物應用或血流動力學不穩定等多種因素影響，即刻PPG不等同于長期PPG。推薦以血流動力學穩定、非鎮靜狀態下時測量的PPG反映TIPS術后PPG(B1)。(新增)

(23)因靜脈曲張破裂出血接受TIPS治療的患者，TIPS術后PPG低于12 mmHg能有效預防門靜脈高壓導致的再出血，是TIPS血流動力學達標的首要目標(A1)。TIPS術后PPG較術前降低>50%亦有價值(B2)。(新增)

(24)若臨床或多普勒超聲懷疑支架失功，則需重新測量PPG，確定是否需要修整TIPS支架(B1)。(新增)

1.6 研究議程

(1)超聲內鏡下直接測量PPG的有效性、安全性和準確性的評價。

(2)非酒精性脂肪性肝炎肝硬化患者中，HVPG的預后價值及特定截斷值。

(3)基于HVPG指導的治療策略需在隨機臨床試驗中確認。

(4)HVPG對肝外手術患者的預后價值有待前瞻性隊列研究進一步明確，并比較HVPG與非侵入性方法的優劣。

(5)個體水平復測HVPG的可靠性及其影響因素。

(6)TIPS術后門靜脈-下腔靜脈及門靜脈-右心房壓力梯度和預后的關系。

(7)控制復發性/難治性腹水的最佳PPG下降幅度仍未確定。需關注TIPS血流動力學改變及腹水臨床應答間的關系。

(8)在減少過度支架擴張所致不良反應的TIPS縮減術中，最佳的PPG增加幅度尚待確定。

2 cACLD和門靜脈高壓： 非侵入性診斷方法

2.1 cACLD的定義

(1)瞬時彈性成像技術(transient elastography, TE)可在臨床實踐中用于早期識別可能發生CSPH、失代償事件和肝病相關死亡風險的未治療/活動性的慢性肝病患者(chronic liver disease，CLD)(A1)。(修改)

(2)cACLD概念反映了持續進展的慢性肝病患者由嚴重肝纖維化演變為肝硬化的連續過程。基于肝硬度(liver stiffness measurement，LSM)的cACLD的實用性定義旨在對CSPH和失代償風險進行分層，不考慮其肝臟病理組織學階段或LSM的肝臟病理階段鑒別能力(B1)。(修改)

(3)“cACLD”和 “代償期肝硬化”為不同但均可接受的術語(B1)。(修改)

2.2 識別cACLD的標準

(4)TE值<10 kPa且無其他已知臨床表現或影像征象，可排除cACLD；TE值在10～15 kPa，提示可能為cACLD；TE值>15 kPa，高度提示為cACLD(B1)。(修改)

(5)TE值<10 kPa的CLD患者3年內發生失代償和肝病相關死亡風險極低(≤1%)(A1)。(新增)

(6)cACLD患者應轉診至肝病專家行進一步檢查(B1)。(修改)

(7)根據患者情況在轉診中心以侵入性方法(肝活檢、HVPG)完善相應檢查(B1)。(修改)

2.3 結局和預后

(8)首診或隨訪期間的LSM(無論使用何種測量技術)對cACLD預后有預測價值(A1)。(新增)

(9)無論慢性肝病的病因，均可采用TE值(10-15-20-25 kPa)五分法代表逐漸升高的失代償事件和肝病相關死亡相對風險 (B1)。(新增)

2.4 如何監測

(10)TE值介于7～10 kPa且合并持續肝損傷的患者應根據具體情況行個體化監測，以評估進展為cACLD的風險(C2)。(新增)

(11)TE可能會出現假陽性結果，TE值≥10 kPa者應盡快在空腹條件下復測，或輔以纖維化血清標志物(FIB-4≥2.67，ELF測試≥9.8，FibroTest≥0.58用于酒精性或病毒性肝病，FibroTest≥0.48用于非酒精性脂肪性肝病)(B2)。(新增)

(12)cACLD患者可每年復測LSM以監測其變化(B2)。(新增)

(13)LSM<20 kPa者LSM下降≥20%，或下降至LSM<10 kPa，與失代償事件及肝病相關死亡風險的顯著降低相關，可定義為有臨床意義的LSM下降(C2)。(新增)

2.5 cACLD患者合并CSPH的診斷

(14)CSPH概念基于HVPG提出，但在臨床實踐中仍可以非侵入性方法準確判斷CSPH(A1)。(新增)

(15)TE測定的LSM≤15 kPa聯合血小板計數(PLT)≥150×109/L，可在cACLD患者中除外CSPH(敏感度和陰性預測值>90%)(B2)。(新增)

(16)對于病毒和/或酒精相關的cACLD及非肥胖(BMI<30 kg/m2)NASH引起的cACLD患者，TE測定的LSM≥25 kPa足以診斷CSPH(特異度和陽性預測值>90%)，此類人群內鏡檢查發現門靜脈高壓征象的可能性大，發生失代償事件的風險較高(B1)。(修改)

(17)對于LSM<25 kPa的病毒和/或酒精相關的cACLD患者，可用ANTICIPATE模型預測CSPH風險。LSM介于20～25 kPa且PLT<150×109/L者，或LSM介于15～20 kPa但PLT<110×109/L者，>60%合并CSPH(B2)。(新增)

(18)對于NASH相關的cACLD患者，ANTICIPATE-NASH模型(包括LSM、PLT和BMI)或可預測CSPH風險，但需進一步驗證(C2)。(新增)

(19)代償期肝硬化患者不宜應用NSBB(禁忌證/不耐受)預防失代償，若LSM≥20 kPa或PLT≤150×109/L，應行內鏡篩查靜脈曲張(A1)。(新增)

(20)豁免內鏡篩查的患者可以通過每年重復監測TE和PLT進行隨訪。如果LSM增加(≥20 kPa)或PLT下降(≤150×109/L)，應行內鏡篩查(D1)。(未修改)

2.6 脾臟硬度

(21)對于病毒性肝炎(未治療的丙型肝炎；未治療的或已治療的乙型肝炎)導致的cACLD患者，TE檢測的脾臟硬度(spleen stiffness measurement，SSM)可用于排除(SSM<21 kPa)和納入CSPH(SSM>50 kPa)。100 Hz特定探頭的TE、pSWE以及2D-SWE的最佳截斷值需要驗證(B2)。(新增)

(22)對于不適合應用 NSBB(禁忌證/不耐受)預防失代償且根據Baveno Ⅵ 標準(應用TE檢測的LSM≥20 kPa或PLT≤150×109/L)需要內鏡篩查的患者，SSM≤40 kPa(以TE測定)可鑒別高風險靜脈曲張的罹患概率，此類患者可豁免內鏡檢查(C2)。(新增)

2.7 研究議程

(1)明確失代償事件發生風險與不同LSM截斷值相關關系，需要在不同病因cACLD中分別研究。

(2)驗證和完善NASH患者合并CSPH的非侵入性鑒別診斷方法。

(3)評估LSM在病毒/酒精/NASH以外的病因中對CSPH的診斷價值。

(4)確定是否需要對診斷CSPH的非侵入性方法進行性別和年齡的特殊校正。

(5)驗證循環生物標志物預測失代償(所有病因)風險的價值。

(6)驗證非TE設備測定的LSM截斷值預測CSPH、高危靜脈曲張和失代償事件的效能。

(7)需在不同病因cACLD中驗證LSM變化程度與臨床顯著改善或惡化的關系。

(8)驗證SSM在非病毒性病因cACLD中的作用。

(9)評估診斷CSPH和確定NSBB應答的新興方法，如基于超聲造影的方法(SHAPE)、磁共振成像方法、彈性成像組合、新型成像方法和針對肝功能的測試。

3 消除/控制主要病因后對ACLD的管理

(1)消除/控制主要病因包括：HCV感染者達到持續病毒學應答(SVR)；HBV感染者病毒學抑制且沒有發生HDV共感染；酒精性肝病患者長期戒酒(A1)。(新增)

(2)對于其他病因導致的ACLD，消除/控制主要病因的定義及其影響尚不明確(A1)。(新增)

(3)超重/肥胖、糖尿病、飲酒是促進肝病進展的重要因素，即使在消除/控制主要病因后，也應重視上述因素并予以管理(A1)。(修改)

(4)在大多數患者中，消除/控制主要病因可降低HVPG，顯著減少失代償風險(A1)。(修改)

(5)消除/控制主要病因后，消除/緩解CSPH可預防失代償事件發生(B1)。(修改)

(6)合并CSPH的cACLD患者在消除/控制主要病因后，失代償逆轉所需的HVPG下降幅度/絕對值目前未明確(B1)。(新增)

(7)無其他危險因素的HCV相關cACLD患者，若獲得SVR且病情得到相應改善時，LSM<12 kPa且PLT>150×109/L者則無需行門靜脈高壓監測(LSM和內鏡檢查)，此類患者未罹患CSPH且失代償發生風險極低。目前的證據仍支持對此類患者行肝癌監測(B1)。(新增)

(8)HBV或HCV相關cACLD患者病毒學應答后，Baveno Ⅵ標準(LSM<20 kPa和PLT>150×109/L)可用于排除高危靜脈曲張(B1)。(新增)

(9)在消除/控制主要病因后，NSBB治療的cACLD患者若無CSPH相關證據(LSM<25 kPa)，推薦在1～2年后復查內鏡。若復查時無靜脈曲張，可停用NSBB(C2)。(新增)

3.1 研究議程

(1)對于非HBV、HCV或酒精性肝病導致的cACLD患者，尤其是在非酒精性脂肪性肝病中，需要定義“消除/控制主要病因”的標準和明確其相關影響。

(2)確定在消除/控制主要病因后導致肝病持續進展的因素。

(3)界定cACLD患者合并CSPH的主要病因消除/控制后，失代償逆轉所需要的HVPG下降幅度/絕對值。

(4)在非病毒性肝病患者消除/控制主要病因后，無創檢測手段在監測疾病緩解和鑒別診斷罹患CSPH中的效能。

(5)在已消除/控制主要病因的患者中，評價和驗證其他非侵入性風險分層算法(如LSM/VITRO和SSM)的能力。

(6)評估cACLD患者消除/控制主要病因后靜脈曲張的消退情況，以及消除/控制主要病因后失代償事件(主要是靜脈曲張出血)發生風險及隨時間演變情況的長期數據。

4 非病因治療的影響

(1)鼓勵在有他汀類藥物治療適應證的肝硬化患者中使用他汀，可降低門靜脈壓力(A1)并提高總體生存率(B1)。(修改)

(2)對于Child-Pugh B級和C級的肝硬化患者，他汀類藥物應以最低劑量(辛伐他汀最大劑量20 mg/d)使用，并密切跟蹤監測肌肉和肝臟毒性(A1)。在Child-Pugh C級的肝硬化患者中，他汀類藥物的益處尚未得到證實，應慎用(D1)。(修改)

(3)在有阿司匹林使用適應證的肝硬化患者中無需限制阿司匹林使用，阿司匹林可以降低肝細胞癌、肝臟相關并發癥和死亡的風險(B2)。(新增)

(4)長期使用白蛋白可減少肝硬化并發癥發生，改善非復雜腹水患者的無移植生存；在獲得更多證據之前，暫無正式推薦意見(B2)。(新增)

(5)在自發性細菌性腹膜炎(SBP)(A1)、急性腎損傷(AKI)>1A期(C1)、大量放腹水(A1)、肝腎綜合征-急性腎損傷(HRS-AKI)(B1)(聯合特利加壓素)患者中均有短期使用白蛋白的指征。(新增)

(6)SBP高危患者(如消化道出血、伴有低蛋白腹水的Child-Pugh C級肝硬化)推薦予抗生素一級預防(B1)。(新增)

(7)先前合并SBP患者有使用抗生素二級預防的指征(A1)。(新增)

(8)利福昔明可用于肝性腦病的二級預防(A1)。(新增)

(9)先前發生過顯性肝性腦病的TIPS擇期手術患者，應給予利福昔明預防顯性肝性腦病的再次發生(B2)。(新增)

(10)除上述情況，利福昔明無其他適應證(包括SBP的一級和二級預防)(C1)。(新增)

(11)有抗凝治療適應證的肝硬化患者不限制抗凝治療，無論有無門靜脈血栓(PVT)，抗凝治療均可降低肝臟相關結局事件的發生，并可提高總體生存率(B1)。(修改)

(12)Child-Pugh A級和B級肝硬化患者使用直接口服抗凝劑(DOAC)預防心血管事件的安全性和有效性與無肝硬化患者相當(B2)。除臨床試驗以外，Child-Pugh C級肝硬化患者不建議使用DOAC(B2)。(新增)

4.1 研究議程

(1)針對腸道微生物群有多種方式進行靶向治療，包括益生元、益生菌、合生素、益生素、飲食、糞菌移植、噬菌體、藥物、生物工程細菌和抗生素。應進行包含功能結局和臨床結局評估的干預性試驗。

(2)各種體液(糞便、唾液、血液、膽汁、腸黏膜、皮膚)中腸道微生物的組成(如腸桿菌科的相對豐度較高)與肝硬化嚴重程度、并發癥、器官衰竭和慢加急性肝衰竭(ACLF)有關。應探索腸道微生物的生物標志物，以了解疾病階段(診斷)、預測疾病進展風險(預后)、評估從干預中獲益的可能性(預測)和干預效果。

(3)肝硬化伴有肝性腦病患者行糞便菌群移植(通過灌腸或口服)治療可能是安全的，療效研究尚待啟動。

(4)在肝硬化門靜脈高壓患者中，應進一步探討抗纖維化治療策略，包括FXR通路、腎素-血管緊張素系統和血管生成。

5 預防(首次)失代償

(1)代償期肝硬化是指目前或既往無肝硬化并發癥發生。從代償期肝硬化轉變為失代償期肝硬化后，死亡風險增加(A1)。(新增)

(2)根據是否存在CSPH，代償期肝硬化分為兩個階段。合并CSPH的患者失代償風險增加。代償期肝硬化的治療目標是預防失代償事件的發生(A1)。(修改)

(3)預防失代償對于合并CSPH和/或食管胃底靜脈曲張的代償期患者尤其重要，此類患者發生失代償的風險更高(B1)。(新增)

(4)代償期患者發生失代償事件，定義為發生顯性腹水[或胸腔積液伴血清腹水白蛋白梯度增加(>1.1 g/dL)]、顯性肝性腦病(West Haven分級≥Ⅱ級)和靜脈曲張破裂出血(B1)。(新增)

(5)代償期肝硬化中與肝臟相關的其他事件，包括疊加肝損傷(見本節第12條)進展為ACLF和發生肝細胞癌(B1)。(新增)

(6)包括影像學可檢測到的極少量腹水、輕微肝性腦病和門靜脈高壓性胃腸病相關隱性出血，目前均無足夠證據可定義為失代償狀態(D1)。(新增)

(7)有限的數據表明，黃疸本身(在非膽汁淤積性病因中)是部分肝硬化患者的首發癥狀；關于黃疸的定義，是否真正的首次失代償，是否代表代償期肝硬化中的疊加肝損傷/ACLF，有待進一步研究(D1)。(新增)

(8)代償期肝硬化患者常合并肝外并發癥，可能對預后產生不利影響，應特別關注及處理(A1)。(修改)

(9)營養不良(肌少癥、乏力)對代償期肝硬化自然病程的影響，需要更多證據(D1)。(新增)

(10)細菌感染在代償期肝硬化合并CSPH患者中常見，可致失代償(腹水、靜脈曲張出血、肝性腦病)，對自然病程造成不利影響(B1)。(新增)

(11)不確定代償期肝硬化但無CSPH的患者是否經常感染，及感染是否影響預后(D1)。(新增)

(12)疊加肝損傷，如(急性)酒精性肝炎、急性病毒性肝炎(HAV、HEV)、HBV再激活或藥物性肝損傷均為失代償誘因(A1)。(新增)

(13)合并CSPH的肝硬化患者，肝癌和大手術等亦為失代償誘因(B1)。(新增)

(14)推薦使用NSBB(普萘洛爾、納多洛爾或卡維地洛)預防CSPH患者發生失代償(B1)。(新增)

(15)卡維地洛在HVPG降低方面更有效(A1)，為代償期肝硬化患者首選NSBB，其耐受性更好，在預防失代償方面效果更佳。與未積極治療的CSPH患者相比，卡維地洛治療可顯著改善生存(B1)。(修改)

(16)應根據臨床需要而不是HVPG測量，決定是否使用NSBB(B2)。(未修改)

(17)代償期肝硬化患者接受NSBB治療預防失代償期間，不需要內鏡監測靜脈曲張，內鏡檢查不會改變治療方案(B2)。(新增)

(18)沒有證據表明內鏡治療(如內鏡下食管靜脈曲張套扎術或組織膠注射)可預防腹水或肝性腦病(D1)。(新增)

(19)NSBB禁忌證或NSBB不耐受的高危靜脈曲張的代償期肝硬化患者，推薦內鏡套扎預防首次靜脈曲張破裂出血(A1)。(修改)

(20)在無CSPH的患者中，目前不推薦使用NSBB(A1)。(未修改)

(21)僅有一項研究提示氰基丙烯酸酯注射比普萘洛爾更有效地預防2型食管胃靜脈曲張(GOV2)或1型孤立性胃靜脈曲張(IGV1)患者的首次出血，且兩組生存沒有差異。NSBB的適應證是預防失代償的發生(B1)。此類患者需要除NSBB外的新治療方法(D1)。(修改)

(22)目前不推薦將球囊導管阻塞下逆行栓塞靜脈曲張術(BRTO)/球囊導管阻塞下順行栓塞靜脈曲張術(BATO)/球囊導管阻塞下順行+逆行栓塞靜脈曲張術(BARTO)/TIPS作為代償期患者胃底靜脈曲張出血的一級預防(D1)。(新增)

5.1 研究議程

(1)代償期肝硬化的研究中，應考慮合并疾病的競爭風險。早期檢測和治療合并疾病的意義也需探討。

(2)改善營養狀況的治療(肌少癥、乏力患者)對代償期肝硬化患者預后和死亡的影響。

(3)影像學檢測到的少量腹水、輕微肝性腦病和門靜脈高壓性胃腸病相關慢性出血對預后的影響。

(4)代償期肝硬化單純黃疸的預后意義及其定義。

(5)他汀類藥物在預防失代償中的作用。

(6)單純細菌感染對代償期肝硬化患者自然病程的影響。非細菌性感染對代償期肝硬化的影響。

(7)接種疫苗(肺炎球菌、嗜血桿菌、流感、冠狀病毒)對代償期肝硬化自然病程的影響。

(8)預防CSPH患者發生細菌感染及其對失代償發生的影響。

(9)感染類別與失代償和/或使預后惡化的預測。

6 急性靜脈曲張破裂出血

(1)液體復蘇目標是保持組織灌注。補充血容量以恢復和維持血流動力學穩定(D2)。(未修改)

(2)應適當輸注濃縮紅細胞，目標血紅蛋白水平為7～8 g/dL。具體輸血方案應考慮其他因素，如心血管疾病、年齡、血流動力學狀態及是否活動性出血(A1)。(未修改)

(3)對于意識改變和活動性嘔血患者，應在內鏡檢查前行氣管插管(D1)。(新增)

(4)完成內鏡檢查后，應盡快拔除氣管插管(D2)。(新增)

(5)疑似靜脈曲張破裂出血患者，應盡快開始使用血管活性藥物(特利加壓素、生長抑素、奧曲肽)，持續使用2～5 d(A1)。(修改)

(6)接受特利加壓素治療的患者(尤其肝功能較好)可出現低鈉血癥，應監測血鈉水平(B1)。(未修改)

(7)預防性使用抗菌素是治療肝硬化上消化道出血患者的必要手段，應在首診時即時使用(A1)。(未修改)

(8)Child-Pugh A級肝硬化患者急性胃食管靜脈曲張破裂出血并發細菌感染和死亡的風險極低。需更多的前瞻性研究評估預防性使用抗菌素的必要性(B2)。(未修改)

(9)對于耐喹諾酮類細菌感染發生率高的醫院，和既往接受過喹諾酮類藥物預防性治療的晚期肝硬化患者，應考慮靜脈注射頭孢曲松1 g/24 h(A1)，具體方案應始終符合當地的細菌耐藥性和抗菌政策(D2)。(修改)

(10)營養不良會增加肝硬化急性靜脈曲張出血(AVB)患者不良結局的風險，應盡快開始腸道營養治療(D2)。(新增)

(11)涉及氣道的醫療操作，包括鼻胃管，有引起肺部感染的風險，應謹慎操作(D2)。(新增)

(12)如在內鏡檢查前已使用質子泵抑制劑，應在檢查完成后立即停用，除非有繼續使用的明確指征(D2)。(新增)

(13)6周病死率應作為AVB治療相關研究的主要終點(D1)。(未修改)

(14)5 d治療失敗定義為5 d內出血未得到控制或再次出血(D1)。(修改)

(15)Child-Pugh C級、更新版MELD評分和初次止血失敗與6周病死率密切相關(B2)。(未修改)

(16)Child-Pugh分級和MELD評分是目前最常用的疾病嚴重程度評分系統(D2)。(未修改)

(17)一旦血流動力學穩定，疑似AVB患者應在就診12 h內接受胃鏡檢查(B1)。如患者病情不穩定，應盡快安全地行內鏡檢查(D1)。(修改)

(18)建議安排精通內鏡止血的胃腸道內鏡醫師及對內鏡設備精通的專業技術支持人員全天候值班，以確保內鏡檢查能夠隨時進行。受訓學員應始終在胃腸道內鏡醫師的密切監督下進行操作(D1)。(修改)

(19)如果無用藥禁忌(QT間期延長)，可考慮在內鏡檢查前使用紅霉素(內鏡檢查前30～120 min，靜脈輸注250 mg)(B1)。(未修改)

(20)AVB患者應轉入ICU或其他監護病房(D1)。(未修改)

(21)推薦曲張靜脈套扎作為AVB患者內鏡治療的方式(A1)。(未修改)

(22)IGV(A1)及GOV2(D2)所致的急性出血，建議使用組織膠(如α-氰基丙烯酸正丁酸/凝血酶)進行內鏡治療。(未修改)

(23)食管靜脈曲張套扎(EVL)和組織膠均可用于GOV1出血的治療(D1)。(未修改)

(24)基于研究證據，目前不建議將止血粉作為AVB的一線內鏡治療(D1)。(新增)

(25)內鏡治療，包括氬離子凝固術、射頻消融術或治療門靜脈高壓性胃病-胃竇血管擴張癥(PHG-GAVE)的套扎術，或可用于PHG出血的局部治療(C2)。(新增)

(26)AVB患者均應行腹部影像學檢查，推薦造影劑增強橫斷面成像檢查(CT或MRI)，關注內臟靜脈血栓形成、肝細胞癌及門體側支循環，更好地指導治療(D1)。(新增)

(27)食管靜脈曲張、GOV1和GOV2出血患者，若符合以下任一標準：①Child-Pugh C級<14分；②Child-Pugh B級>7分，且初次內鏡檢查時見活動性出血；③出血時HVPG>20 mmHg，則應在72 h內(理想情況下24 h內)予以聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架TIPS治療(A1)。(修改)

(28)符合行搶救性TIPS治療的患者，ACLF、入院時肝性腦病和高膽紅素血癥不是手術禁忌證(B1)。(新增)

(29)對于難治性靜脈曲張破裂出血，球囊填塞(BT)或自膨式金屬支架(SEMS)可作為橋接治療過渡至更有效方法(如PTFE-覆膜支架TIPS)。SEMS與BT等效且更安全(B1)。(修改)

(30)藥物及內鏡聯合治療失敗的靜脈曲張破裂出血者，推薦PTFE-覆膜支架TIPS為挽救性治療手段(B1)。(修改)

(31) Child-Pugh≥14分，或MELD評分>30分且乳酸>12 mmol/L的肝硬化患者，TIPS可能無效，除非計劃短期內進行肝移植(B1)。此類患者TIPS治療視情況而定(D1)。(新增)

(32)AVB伴肝性腦病患者，推薦以乳果糖(口服或灌腸)治療(D1)。(新增)

(33)推薦以乳果糖(口服或灌腸)快速清除胃腸道積血，預防AVB患者發生肝性腦病(B1)。(新增)

(34)靜脈曲張破裂出血因門靜脈高壓引起，治療目的應側重于降低門靜脈壓力，而非糾正凝血異常(B1)。(新增)

(35)傳統凝血試驗，即凝血酶原時間(PT/INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)，不能準確地反映晚期肝病患者的凝血狀態(B1)。(修改)

(36)AVB期間，輸注新鮮冰凍血漿不能糾正凝血功能障礙，可能導致容量負荷過高和門靜脈高壓加重，不建議使用(B1)。(新增)

(37)在AVB發生時，沒有證據表明PLT和纖維蛋白原水平與出血無法控制或再出血風險相關。如果出血無法控制，是否糾正凝血功能異常應視情況而定(D2)。(新增)

(38)AVB患者不推薦使用重組凝血因子Ⅶa和氨甲環酸(A1)。(新增)

(39)對于正在抗凝治療的AVB患者，應暫停抗凝藥物直到出血控制。停藥時間以患者抗凝指征強度而定(D2)。(新增)

(40)BRTO安全、有效。GOV2、IGV1和異位靜脈曲張患者，若適用(分流類型和直徑)且可行(當地醫生已掌握該技術)，BRTO可作為內鏡治療或TIPS的替代方案(D2)。(新增)

(41)異位靜脈曲張破裂出血患者應行血管內或內鏡下治療(D1)。(新增)

(42)TIPS可與栓塞術聯用，以控制出血或降低胃靜脈曲張/異位靜脈曲張再出血風險，尤其是門體靜脈壓力梯度降低仍有門靜脈血流分流至側支循環時(D2)。(新增)

(43)肝硬化PVT患者，應盡可能按照無PVT患者的診療指南對AVB進行管理(D1)。(新增)

6.1 研究議程

(1)血管活性藥物和抗菌素在Child-Pugh A級患者中的應用價值。

(2)優化縮短血管活性藥物療程。

(3)內鏡下活動性出血的定義、觀察者主觀性評價和預后價值。

(4)確定門靜脈壓力無創標志物的臨床應用價值。

(5)止血粉在急性難治性靜脈曲張破裂出血治療中的作用。

(6)凝血酶在胃靜脈曲張破裂出血治療中的作用。

(7)搶救性TIPS在胃靜脈曲張患者治療中的應用。

(8)不符合搶救性TIPS標準的高風險患者管理。

(9)臨床應用自膨式覆膜金屬支架的成本-效益分析。

(10)三腔二囊管供應短缺，應當開發效果更好的替代品。

(11)以臨床結局為終點，評價整體凝血試驗，如血液黏彈性檢測和測量凝血酶生成試驗，在評估和糾正肝硬化失代償合并AVB中凝血功能異常的臨床價值。

(12)凝血酶原復合物、纖維蛋白原、冷沉淀在肝硬化出血患者中的潛在治療價值。

(13)PLT降低(降低到何種程度？)或纖維蛋白原降低，是否與靜脈曲張破裂出血、止血失敗或內鏡套扎術后再出血的風險相關？

(14)哪些患者能從TIPS術中的靜脈曲張栓塞術中獲益？

(15)超聲內鏡在組織膠栓塞治療(聯合或不聯合線圈套扎)中的作用。

(16)PVT對肝硬化AVB患者預后的影響。

(17)伴有PVT的肝硬化急性靜脈曲張破裂出血患者接受血管活性治療的最佳療程。

(18)搶救性TIPS在伴PVT的肝硬化AVB患者中的價值。

(19)優化管理伴PVT的肝硬化AVB患者，包括抗凝治療以及內鏡/其他侵入性操作時機。

7 預防進一步失代償

7.1 “進一步失代償”的定義

(1)肝硬化進一步失代償階段較首次失代償階段的病死率更高。定義進一步失代償的具體事件如下(B1)(新增)：

①發生第二個門靜脈高壓導致失代償事件(腹水、靜脈曲張出血或肝性腦病)和/或黃疸；

②出現靜脈曲張再出血、復發性腹水(1年內需要≥3次大容量穿刺放腹水治療)、復發性腦病、SBP和/或HRS-AKI；

③出血患者在出血恢復后而非出血期間發生腹水、肝性腦病或黃疸。

7.2 預防腹水患者進一步失代償

(2)失代償期肝硬化患者應考慮肝移植(A1)。(新增)

(3)腹水患者未服用NSBB(即普萘洛爾或納多洛爾)或卡維地洛，應接受內鏡篩查(B1)。(新增)

(4)復發性腹水患者(1年內需要≥3次大容量穿刺放腹水治療)應考慮接受TIPS治療，無論是否合并靜脈曲張或有靜脈曲張破裂出血史(A1)。(新增)

(5)腹水合并低風險靜脈曲張(直徑<5 mm，無紅色征，非Child-Pugh C級)患者，可用NSBB或卡維地洛預防首次靜脈曲張破裂出血(B2)。(修改)

(6)腹水合并高危靜脈曲張(曲張靜脈直徑≥5 mm，或合并紅色征，或Child-Pugh C級)患者，需要預防首次靜脈曲張出血。NSBB或卡維地洛優于EVL(B1)。(修改)

(7)腹水患者，如果持續低血壓(收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓<65 mmHg)和/或合并HRS-AKI，應減量或停用NSBB或卡維地洛(B1)。一旦血壓恢復到基線和/或HRS-AKI恢復，可重新啟動或重新滴定使用NSBB(B1)。若患者仍然不耐受NSBB，推薦EVL預防靜脈曲張破裂出血。(修改)

7.3 預防靜脈曲張再出血(二級預防)

(8)NSBB或卡維地洛聯合EVL是預防靜脈曲張再出血的一線治療方案(A1)。(修改)

(9)一線治療失敗(NSBB/卡維地洛+EVL)后，可選擇TIPS治療(B1)。(未修改)

(10)對于不能或不愿應用EVL、卡維地洛或NSBB治療的患者，可維持單一療法治療(A1)，腹水復發患者應考慮TIPS治療(B1)。(修改)

(11)在堅持使用NSBB或卡維地洛一級預防的情況下仍發生出血的患者，建議采用NSBB(或卡維地洛)+EVL聯合治療，腹水復發患者應考慮TIPS治療(B1)。(新增)

7.4 預防PHG導致的再次出血

(12)鑒于治療方式不同，須鑒別PHG、門靜脈高壓相關的胃或小腸息肉樣病變及GAVE(B1)。(修改)

(13)NSBB應作為預防PHG再出血的一線治療手段(A1)。(未修改)

(14)內鏡治療(例如氬離子凝固術或內鏡下止血噴劑)或可用于PHG再出血(D1)。(新增)

(15)NSBB或卡維地洛+內鏡聯合治療失敗且仍需輸血的PHG患者，應考慮行TIPS(C1)。(修改)

7.5 感染在肝硬化失代償中的作用

(16)細菌感染在失代償肝硬化患者中很常見，并可導致進一步失代償(A1)。(新增)

(17)因失代償住院患者應排除細菌感染。感染檢查至少應包括診斷性腹腔穿刺、胸部X片、血培養、腹水和尿液培養，以及皮膚檢查(A1)。(新增)

(18)合并細菌感染者應及時使用抗菌素。經驗性抗菌素治療應根據當地流行病學、多重耐藥菌的危險因素和感染嚴重程度進行調整(A1)。若抗菌素治療無應答，需考慮病毒和真菌感染(C1)。(修改)

7.6 肌少癥和乏力在進一步失代償中的作用

(19)乏力、營養不良和肌少癥影響失代償期肝硬化患者生存。應使用現有標準化工具進行評估(B1)。(新增)

(20)所有失代償期肝硬化患者都應該接受營養咨詢，并告知其定期鍛煉的益處(B1)。(新增)

(21)TIPS術后部分患者的肌少癥有所改善，但術前肌少癥也與不良的預后(如腦病、腹水消退較慢)和較高病死率有關。因此肌少癥不是TIPS手術指征。

7.7 肝硬化再代償的定義

(22)再代償表明消除肝硬化病因后肝硬化的結構和功能至少有部分好轉(A1)。(新增)

(23)臨床定義的“再代償”基于專家共識需符合下列所有標準(C2)(新增)：

①消除/抑制/治愈肝硬化原發病因(HCV清除，乙型肝炎的持續病毒抑制，酒精性肝硬化患者持續戒酒)；

②腹水消退且無利尿劑治療、無肝性腦病且未行乳果糖/利福昔明治療，至少1年無靜脈曲張再出血；

③肝功能(白蛋白、INR、膽紅素)持續改善。

(24)即使達到再代償，CSPH仍可能持續存在；應繼續NSBB治療，除非CSPH狀態緩解(B1)。(新增)

(25)腹水消退(在服用利尿劑或行TIPS后)和/或無靜脈曲張再出血(在接受NSBB+EVL或卡維地洛+EVL或TIPS后)，但原發病因沒有消除/抑制/治愈及肝臟合成功能沒有得到改善，不作為再代償的認定依據(B1)。(新增)

7.8 研究議程

7.8.1 進一步失代償與再代償

(1)探討進一步失代償發生時間對預后的影響。

(2)肝硬化再代償的概念需要數據支持，特別是認為患者真正達到再代償所必須的時間范圍。

(3)再代償與CSPH緩解之間的關系。

(4)戒酒和抗病毒治療外的其他病因治療對再代償的影響。

7.8.2 NSBB與進一步失代償

(1)需要前瞻性研究來評估NSBB是否能預防失代償患者發生進一步失代償(非再出血)。

(2)以前瞻性研究評價HVPG指導的(NSBB/卡維地洛)治療與無HVPG指導的治療策略預防進一步失代償方面的有效性。

(3)確定NSBB/卡維地洛治療安全性的最佳血壓(平均動脈壓/收縮壓)下限，減量或停藥是否安全。

(4)停用NSBB對失代償期肝硬化自然病程的影響。

(5)比較卡維地洛與傳統的NSBB在靜脈曲張破裂出血二級預防中的作用。

7.8.3 TIPS與進一步失代償

(1)無法耐受NSBB或治療不應答時，TIPS在合并腹水(不符合復發性腹水標準)患者中的應用價值有待進一步研究。

(2)超過搶救性TIPS 72 h時間窗后再放置的TIPS支架是否仍然有益？

(3)TIPS術后NSBB治療的血流動力學和非血流動力學效應。

7.8.4 肌少癥、乏力和營養狀態與進一步失代償

(1)營養干預對失代償自然病程的影響。

(2)治療肌少癥和乏力對失代償自然病程的影響。

(3)明確肌少癥在TIPS手術抉擇中的價值。

8 內臟靜脈血栓

8.1 門靜脈系統或肝靜脈流出道血栓形成的病因學檢查

(1)對于無肝硬化的原發性內臟靜脈血栓形成患者，建議與亞專科醫生密切合作，進行促血栓因素和系統性疾病的全面篩查(A1)。(修改)

(2)血栓形成的各種危險因素可能共存，需要在已確定一個危險因素基礎上全面篩查促血栓危險因素(A1)。(新增)

(3)成年患者應篩查骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasia, MPN)，首選外周血檢測V617F JAK2突變(A1)。(未修改)

(4)未檢測到JAK2 V617F突變者，應行額外檢查篩查MPN，包括鈣網織蛋白和JAK2-exon12突變，及二代測序(A1)。(修改)

(5)對于未檢測到MPN驅動因子突變的原發性內臟靜脈血栓成年患者，無論外周血細胞計數是否正常，都應與血液病學專家討論是否需骨髓活檢來排除MPN。未篩查到血栓形成主要危險因素的患者，尤應考慮骨髓活檢(B2)。(修改)

8.2 布加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)定義

(6)肝靜脈流出道阻塞是BCS的成因。阻塞部位位于肝小靜脈至肝后段下腔靜脈入右心房之間(A1)。(未修改)

(7)BCS是任何原發性肝靜脈流出道阻塞的更常用的術語(D1)。(新增)

(8)當外源性壓迫，如良惡性腫瘤導致靜脈阻塞時，為繼發性BCS。其他情形稱原發性BCS(A1)。(未修改)

8.3 BCS診斷

(9)BCS的臨床表現極為多樣，因此，患有急性、慢加急性或慢性肝病的患者都須考慮該診斷 (A1)。(修改)

(10)診斷BCS需要證實存在靜脈腔阻塞，或肝靜脈未閉塞但存在肝靜脈側支循環(A1)。(修改)

(11)如果血管影像學檢查可見肝靜脈流出道梗阻征象，不需肝活檢即可診斷BCS(B1)。(未修改)

(12)若影像學上未見小肝靜脈阻塞，則需要通過肝活檢來診斷BCS(B1)。(修改)

(13)在BCS患者中肝結節較為常見，多為良性結節。因可演變為肝細胞癌，故應定期隨訪影像學和甲胎蛋白監測(B1)。(修改)

(14)影像學檢查時間間隔建議為6個月(C1)。(新增)

(15)定期影像篩查可使用超聲或磁共振成像，何種手段更佳有待進一步研究(C1)。(新增)

(16)出現結節的患者應轉診至具有處理BCS經驗的中心(D1)。(新增)

(17)首選肝膽對比劑增強磁共振成像技術明確結節性質(C1)。確診肝細胞癌則需行病變結節活檢(C1)。(新增)

8.4 BCS的管理

(18)BCS管理需在有經驗的中心采用階梯式治療策略，包括抗凝、血管成形術/溶栓術、TIPS以及原位肝移植(B1)。(未修改)

(19)所有原發性BCS患者應長期抗凝(B1)。(修改)

(20)鑒于肝素導致血小板減少的風險，一般不推薦使用依諾肝素，僅在特殊情況下使用(例如，腎小球濾過率<30 mL/min，等待有創操作)(D2)。(新增)

(21)積極尋找經皮血管成形/支架植入術糾正肝靜脈外留道狹窄(即短段狹窄)，并予以治療(B1)。(未修改)

(22)抗凝等內科治療無效、無法行經皮血管成形/支架植入術時，應由具有豐富經驗的術者嘗試TIPS治療(B1)。(未修改)

(23)治療后改善需綜合考慮以下情形：腹水形成慢，血清膽紅素、血肌酐和INR降低(如果治療前有升高)(或維生素K拮抗劑治療患者Ⅴ因子增加)(D1)。(新增)

(24)BCS-TIPS預后指數可用于預測TIPS手術候選者預后(B1)。(修改)

(25)階梯式治療策略無法改善臨床表現，或TIPS術前BCS-TIPS預后指數評分較高(>7)患者，應行肝移植(C1)。(修改)

(26)BCS患者表現為急性肝衰竭時應考慮緊急肝移植。無論是否已經在肝移植列表中，應盡可能行緊急TIPS(C1)。(新增)

8.5 無肝硬化的PVT和門靜脈海綿樣變性的定義

(27)PVT的特征是門靜脈主干或其分支中存在血栓。門靜脈海綿狀血管瘤是門靜脈側支的血管網絡，由之前門靜脈阻塞發展而來(D1)。海綿狀血管瘤形成常導致成人血栓形成，兒童和青少年中少見(B1)。(修改)

(28)PVT需通過影像學手段與鄰近占位性病變導致的肝外壓迫血管腔相鑒別(D1)。(新增)

(29)應排除肝硬化和/或惡性腫瘤，并篩查其他肝病(例如，PSVD或其他慢性肝病)(D1)。(修改)

8.6 無肝硬化的PVT和門靜脈海綿樣變性的診斷

(30)PVT表現為多普勒超聲、CT或MRI下的腔內實性物質，且增強期無強化，門靜脈海綿樣變性表現為門靜脈側支循環(B1)。若經多普勒超聲已初步診斷，則需通過增強CT或MRI進一步確認(D1)。(修改)

(31)需記錄血栓初始位置、管腔阻塞程度和血栓形成慢性程度的標準化文檔(如表1所建議)，便于其后自發過程和/或對治療反應的評估(D1)。(新增)

表1 在臨床和研究背景中，推薦用于描述PVT和

(32)成年患者的PVT和海綿樣變性常與一個或多個危險因素有關。此類危險因素常較隱匿，需仔細篩查(B1)。(未修改)

(33)腹部手術或胰腺炎后PVT患者的侵入性診斷操作(例如，骨髓活檢和肝活檢)陽性預期低，且存在操作相關的風險，實施前應根據個體情況討論是否必要(C2)。(新增)

(34)如果影像學提示肝臟形態異常或肝功能持續異常，推薦進行肝活檢和檢測HVPG以排除肝硬化或PSVD(B1)。 TE檢測肝硬度可能有助于排除肝硬化，但尚無精確的截斷值 (C2)。(修改)

8.7 無肝硬化的PVT和門靜脈海綿樣變性的管理

(35)無肝硬化的新近PVT很少自發消失。在確診時即應以治療劑量開始抗凝(B1)。(修改)

(36)鑒于肝素導致血小板減少的風險增加，一般不推薦使用依諾肝素，僅在特殊情況下使用(例如，腎小球濾過率<30 mL/min，或者等待有創操作)(D2)。(新增)

(37)抗凝是無肝硬化的新近PVT的治療核心，始以低分子肝素，擇機改用維生素K拮抗劑(B1)(修改)。對于非“三陽性”抗磷脂綜合征病例，雖然數據有限，但可首選DOAC(C2)。(新增)

(38)無肝硬化的新近PVT患者，抗凝治療應>6個月(B1)。(未修改)

8.8 不伴肝硬化的早期PVT的管理

(39)抗凝6個月后仍處于持續促凝狀態的患者，推薦長期抗凝(B1)，對無持續性促凝因素的患者，也可長期抗凝(B2)。(新增)

(40)抗凝治療停止1個月后D-二聚體<500 ng/mL，提示復發風險低(C2)。(新增)

(41)雖無門靜脈行再通，無并發癥的非肝硬化患者僅需抗凝(B2)。(修改)

(42)新近PVT形成后6個月需要復查增強CT(C1)。(新增)

(43)內臟靜脈血栓存在復發風險，無論是否停止抗凝均需隨訪(C1)。(新增)

(44)新近PVT患者，腸梗阻和器官衰竭的風險增加，表現為：①抗凝治療后仍出現持續且劇烈的腹痛；②血性腹瀉；③乳酸酸中毒；④腸擴張或⑤腸系膜上靜脈上游血管閉塞。因此，轉診中心應考慮早期影像引導的介入、溶栓和手術干預等多學科手段(C2)。(新增)

8.9 無肝硬化的陳舊性PVT或海綿樣變性的處理

(45)既往罹患PVT或海綿樣變性(包括新近PVT在6個月后未完全消退)，持續促凝狀態者應進行長期抗凝治療(B1)，包括沒有潛在促凝狀態的患者(B2)。(新增)

(46)無潛在促凝狀態的兒童期形成的陳舊性PVT或海綿樣變性，是否需抗凝治療尚無數據支持(C1)。(新增)

(47)既往罹患PVT或海綿樣變性但未接受抗凝治療的高風險靜脈曲張患者，采取足夠的門靜脈高壓出血預防措施后開始抗凝治療(C2)。(修改)

(48)伴有門靜脈海綿樣變性相關并發癥的兒童，應轉至專科醫院行腸系膜靜脈-門靜脈左支分流術(Meso-Rex術)(B1)。(未修改)

(49)患者合并PVT或海綿樣變性導致的難治性并發癥，則應轉診至專科中心行經皮門靜脈再通或其他血管介入手術(C1)。(新增)

8.10 對肝外門靜脈阻塞導致的門靜脈高壓的治療

(50)伴有陳舊性PVT或海綿樣變性的患者，目前無證據支持采用NSBB或內鏡治療行門靜脈高壓相關出血一級預防。推薦參考肝硬化門靜脈高壓治療指南(C2)。(修改)

(51)EVL較安全，無需停用維生素K拮抗劑(C2)。(新增)

(52)血栓未再通的患者，急性血栓事件后6個月內應篩查食道胃靜脈曲張。無靜脈曲張的患者，在第1年及第2年復查內鏡(B1)。(未修改)

(53)發生急性門靜脈高壓相關出血的患者，推薦參考肝硬化門靜脈高壓治療指南(D1)。(修改)

(54)參照肝硬化指南的建議，二級預防推薦NSBB聯合內鏡套扎(D1)。(新增)

8.11 研究議程

8.11.1 BCS

(1)BCS患者發生肝細胞癌的危險因素。

(2)BCS患者肝細胞癌的非侵入性診斷。

(3)短期(8 d)演變標準預測BCS患者中長期良好預后(預測“治療應答”的標準)。

8.11.2 無肝硬化的PVT

(1)預測PVT的發生、進展和自發消退的因素。

(2)β-受體阻滯劑對PVT自然病程的影響。

(3)比較早期介入干預或TIPS或纖溶藥物和/或抗凝劑等治療手段在新近PVT患者中的療效。

(4)在兒童/青年PVT患者中，抗凝或再通術對預防PVT進展的療效。

(5)非肝硬化門靜脈高壓患者細胞減少的病理生理機制和處理。

9 血管性肝病的其他問題

9.1 非肝硬化血管性肝病的抗凝

(1)原發性門靜脈或肝靜脈流出道血栓形成的患者，應使用低分子肝素和維生素K拮抗劑(A1)。(未修改)

(2)在非肝硬化血管性肝病中，肝功能良好時應用DOAC是安全的。肝功能異常(Child-Pugh B)或者肌酐清除率<30 mL/min時，需謹慎使用。不建議嚴重肝功能受損(Child-Pugh C)患者應用DOAC，除非臨床試驗需要(C2)。(新增)

9.2 肝硬化患者中抗凝和PVT

(3)等候肝移植的患者，在篩查肝細胞癌時同時篩查PVT(D2)。(修改)

(4)肝細胞癌伴發PVT并不一定意味著血管惡性侵犯，建議進一步影像學檢查(對比劑增強CT掃描和/或MRI和/或超聲造影)(D2)。(修改)

(5)推薦以下肝硬化患者接受抗凝治療：①近期(<6個月)門靜脈主干完全或部分(>50%)閉塞，伴或不伴延申至腸系膜上靜脈，或②癥狀性PVT形成，無考慮血栓是否外延至腸系膜上靜脈，或③等待肝移植患者PVT形成，不考慮閉塞和外延程度(C2)。(新增)

(6)等待肝移植患者的抗凝目標是防止血栓再形成或血栓進展，利于肝移植時門靜脈充分吻合，降低移植后的并發癥和病死率(C1)。(修改)

(7)門靜脈主干輕度閉塞(<50%)的肝硬化患者，以下情況應考慮抗凝治療：①短期(1～3個月)內發生進展；②腸系膜上靜脈回流障礙(C2)。(新增)

(8)抗凝應①維持至門靜脈再通或至少6個月，②等待肝移植患者再通后仍維持，和③雖然已再通，當預防復發、提高預后帶來的益處大于出血增加的風險時，仍可繼續抗凝治療。(C1)。(新增)

(9)PLT低(<50×109/L)者罹患PVT的風險更高，抗凝導致的出血風險也高，需要個體化評估(C2)。(修改)

(10)TIPS推薦用于門靜脈主干血栓形成且抗凝治療未能再通的患者，尤其是等待肝移植患者(C2)。(新增)

(11)抗凝最好從低分子肝素開始，可用低分子肝素、維生素K拮抗劑或DOAC維持。使用低分子肝素的優勢是基于可靠數據。使用維生素K拮抗劑則需監測INR。DOAC的優點是更易于使用，但支持數據缺乏(C1)。(修改)

(12)目前數據表明，Child-Pugh A級肝硬化患者DOAC治療無重大安全問題。鑒于存在藥物蓄積的可能性，Child-Pugh B級患者以及肌酐清除率低于30 mL/min的患者應謹慎使用DOAC。除非臨床試驗需要，否則不建議嚴重肝功能受損(Child-Pugh C)患者服用(B2)。(新增)

(13)不同種類DOAC在肝硬化患者中很可能存在不同的安全性-有效性特征，目前尚無法推薦應選擇何種DOAC(D2)。(新增)

9.3 門竇血管性疾病(PSVD)

(14)PSVD是一種廣泛的臨床病理現象，包括非肝硬化門靜脈纖維化、特發性門靜脈高壓癥或非肝硬化肝內門靜脈高壓癥，以及各種重疊的組織學表現，包括結節性再生性增生、閉塞性門靜脈病變、肝門靜脈硬化癥、不完全性間隔肝硬化(B1)。(新增)

(15)無門靜脈高壓并不能排除PSVD。常見肝病(例如病毒性肝炎、過度飲酒、代謝綜合征等)不能排除PSVD，兩者可以共存。存在PVT亦不能排除PSVD，兩者可以共存(B1)。(新增)

(16)以下情況應考慮PSVD：①門靜脈高壓征象，卻有非典型肝硬化表現(例如，HVPG<10 mmHg；LSM<10 kPa；肝臟表面光滑且Ⅳ段無萎縮；肝靜脈-靜脈交通支；盡管這些均不是PSVD的特征性表現)；②存在與PSVD相關的狀況，且肝功能檢查異常或存在門靜脈高壓；或③無法解釋的肝功能異常，即使沒有門靜脈高壓征象(B1)。(新增)

9.4 PSVD的診斷

(17)即使缺乏門靜脈高壓的臨床、實驗室或影像學特征，仍可觀察到PSVD(B1)。(新增)

(18)PSVD的診斷需要足夠長(>20 mm)且較完整的肝活檢標本或足夠病理學專家解釋的肝活檢標本(C1)。(新增)

(19)PSVD的診斷需要排除肝硬化和門靜脈高壓的其他原因(B1)，并滿足以下3個標準之一(C2)：①至少有一個門靜脈高壓特征性表現；②至少有一種PSVD特異性組織學病變；或③同時滿足至少一項門靜脈高壓特點(非門靜脈高壓特有)以及至少一項組織學特點(非PSVD特有)(表2)。(新增)

9.5 PSVD的管理

(20)一旦確診PSVD，應篩查患者是否存在相關免疫疾病、促凝因素或遺傳疾病以及藥物/毒素暴露(D2)。(新增)

(21)一旦診斷PSVD，需要內鏡篩查胃食管靜脈曲張(C1)。(新增)

表2 PSVD定義標準

(22)用于肝硬化患者篩查食管靜脈曲張的非侵入性Baveno Ⅶ標準不適用于PSVD患者(B1)。(新增)

(23)在隨訪期間內鏡篩查靜脈曲張的頻率尚未明確。建議根據肝硬化指南進行管理(D2)。(新增)

(24)目前尚無數據支持PSVD門靜脈高壓的預防方式選擇。建議按照肝硬化指南進行處理(D2)。(新增)

(25)建議在診斷PSVD時行增強CT掃描，以評估門靜脈系統的解剖學表現及通暢性，及可能存在的門體側支循環(D2)。(新增)

(26)PSVD患者PVT的篩查：無最佳篩查方法和隨訪周期的數據(D2)。建議對PSVD和門靜脈高壓特征的患者每6個月行1次多普勒超聲檢查(C1)。如果出現腹痛，應進行多普勒超聲或橫斷面成像，以排除內臟靜脈血栓形成(B1)。(新增)

(27)不推薦使用抗凝治療預防PSVD患者PVT形成(D2)。(新增)

(28)發展為PVT的患者，應根據非肝硬化PVT的建議開始抗凝治療(C1)。(新增)

(29)可考慮TIPS治療門靜脈高壓的嚴重并發癥。TIPS實施前須考慮對TIPS術后預后產生不良影響的因素(C2)。(新增)

(30)有嚴重或難治性門靜脈高壓并發癥或嚴重肝功能異常的PSVD患者，可在專科中心確定是否具有肝移植適應證(D2)。(新增)

9.6 研究議程

9.6.1 肝硬化合并PVT的抗凝治療

(1)肝硬化患者單用DOAC的安全性和有效性評價。

(2)識別提示肝硬化合并PVT患者抗凝治療預后良好的指標。

(3)長期接受抗凝治療的肝硬化合并PVT患者的停藥規則。

(4)肝硬化合并PVT患者預防性抗凝和充足劑量抗凝的利弊比較。

(5)肝硬化合并PVT患者對治療反應的定義。

9.6.2 PSVD

(1)不伴有門靜脈高壓癥的PSVD自然史。

(2)改進篩查PSVD的非侵入性方法(例如，橫截面成像、SSM)。

(3)伴門靜脈高壓的PSVD患者的PVT預防。

(4)PSVD患者發生PVT的概率和預測因素，以及抗凝療效。

10 其他議題

除以上9個章節提到的共識意見，Baveno Ⅶ另開設了7個講座，包括危險分層的新概念、門靜脈高壓的臨床分期和相應的預后、生活方式及遺傳調節對肝臟疾病進展的影響、進展性肝實質消失癥可否逆轉、肝纖維化機制和肝纖維化逆轉、ACLD的發生和進展以及改善肝纖維化進展和逆轉肝纖維化的藥物。講座的內容均被記錄在Baveno Ⅶ會議進展一書中。隨后召開的兒科衛星會，主要討論了兒童靜脈曲張的一級預防以及形成循證學依據的難度。

11 總結

有興趣研究肝硬化及門靜脈高壓相關建議演變過程的讀者可參考BavenoⅠ～Ⅵ報告。鼓勵在未來的研究中使用以上定義及遵守這些建議，并進一步驗證。研究議程中列出的主題反映了專家們對最需要解決領域的一些觀點。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：張曉豐、何欽俊、王海玉、宋健康、張遠鑒、劉苗霞、紀雅麗負責翻譯；陳金軍負責審校。