554例IgA腎病患者臨床特征分析

陳潔欣?湯睿瑩?梁波?徐慶東

【摘要】 目的 探討IgA腎病的特征及不同腎功能分期的臨床特點(diǎn)。方法 選取經(jīng)臨床和腎臟病理明確診斷為IgA腎病的患者，收集所有病例的一般情況及臨床資料，分析不同年齡層IgA腎病患者臨床表現(xiàn)分布、不同慢性腎臟病（CKD）分期患者的臨床特點(diǎn)，以及進(jìn)展性腎功能不全I(xiàn)gA腎病患者的血清肌酐水平與臨床各指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果 共納入554例IgA腎病患者，臨床表現(xiàn)以蛋白尿或合并血尿最常見，其次是進(jìn)展性慢性腎功能不全。單純血尿主要集中在14～40歲，中青年IgA腎病患者最常見的臨床表現(xiàn)是蛋白尿或合并血尿，50歲以上IgA腎病患者以進(jìn)展性慢性腎功能不全最為常見。CKD4期前的分期越高，尿蛋白定量越高（P均< 0.05），隨著CKD分期升高，IgA腎病患者的血尿酸、CRP水平升高，血紅蛋白、白蛋白降低（P均< 0.05），且血清肌酐與血紅蛋白及白蛋白呈負(fù)相關(guān)（P均<0.05），與年齡、尿蛋白定量、甘油三酯、血尿酸、CRP呈正相關(guān)（P均< 0.05）。結(jié)論 IgA腎病患者的尿蛋白、CRP、甘油三酯和血尿酸水平越高，可能提示其腎功能越差。

【關(guān)鍵詞】 IgA腎病;腎功能進(jìn)展;蛋白尿;尿酸

Analysis of clinical characteristics of 554 patients with IgA nephropathy Chen Jiexin△， Tang Ruiying， Liang Bo， Xu Qingdong. △Guangzhou Medical University， Guangzhou 511436， China

Corresponding author， Xu Qingdong， E-mail： xqd82@163.com

【Abstract】 Objective To investigate the characteristics of IgA nephropathy and clinical characteristics of different stages of renal function. Methods A total of 554 patients with clinical biopsy-proven IgA nephropathy were included in this study. Baseline clinical and laboratory data were collected. The composition ratio of clinical manifestations in patients with IgA nephropathy of different ages was analyzed， clinical characteristics of patients with different CKD stages were assessed， and the correlation between serum creatinine levels and clinical indicators in IgA nephropathy patients complicated with progressive renal failure was evaluated. Results Proteinuria or hematuria were the most common clinical manifestations of patients with IgA nephropathy， followed by progressive chronic renal failure. Hematuria mainly occurred in patients aged 14-40 years. The most prevalent clinical manifestations of the young and middle-aged patients were proteinuria or proteinuria complicated with hematuria， and progressive chronic renal failure was the most common among those aged over 50 years old. The higher the pre-CKD4 stage， the higher the proteinuria level （all P < 0.05）. With the increasing CKD stage， the uric acid and CRP levels were significantly elevated， whereas the hemoglobin and albumin levels were remarkably declined （all P < 0.05）. Serum creatinine was positively correlated with age， proteinuria， triglycerides， serum uric acid， and CRP （all P < 0.05）. Conclusion High proteinuria， CRP， triglycerides and serum uric acid levels might indicate poor renal function in patients with IgA nephropathy.

【Key words】 IgA nephropathy; Progression of renal function; Proteinuria; Uric acid

IgA腎病是全球目前最常見的原發(fā)性腎小球疾病[1]。根據(jù)原發(fā)性腎小球腎炎或腎活組織檢查（活檢）病例的比例推算，估計(jì)IgA腎病發(fā)病率為（2.5～10）萬人/年，20%～40%的IgA腎病患者會(huì)在10～20年內(nèi)進(jìn)展為腎衰竭[2]。亞太地區(qū)IgA腎病的發(fā)病率高于歐美，IgA腎病在我國占原發(fā)性腎小球疾病的40%～47%，在日本占40%～50%，在歐洲占20%，在加拿大和美國僅占5%～10%[3]。一項(xiàng)涉及29個(gè)中心的研究報(bào)告指出，通過腎活檢診斷出的所有腎小球疾病中，IgA腎病在亞洲占40%，在歐洲占22%，在美國、加拿大占12%，在拉丁美洲占6%[4]。病理上IgA腎病表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其臨床表現(xiàn)也輕重不一，呈不同程度的血尿、蛋白尿、高血壓和腎功能不全等。我們收集了經(jīng)病理確診為IgA腎病554例的臨床資料，旨在探討不同年齡段IgA腎病患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及進(jìn)展性腎功能不全的IgA腎病患者不同腎功能分期的臨床特點(diǎn)，以發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展的可能相關(guān)因素。

對象與方法

一、研究對象

本研究納入2011年1月至2020年12月江門市中心醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)臨床和腎活檢確診為IgA腎病的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：免疫熒光符合IgA腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎小球系膜區(qū)以IgA沉積為主;光鏡下腎小球數(shù) ≥10個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙型肝炎相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病、原發(fā)性高血壓腎病、間質(zhì)性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病[5]。本研究為回顧性臨床病理研究，數(shù)據(jù)來源于住院系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫、不涉及敏感信息，經(jīng)中山大學(xué)附屬江門市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)豁免知情同意（批件號：江心醫(yī)倫理審查[2022]36號）。

二、研究方法

收集并整理入組病例的一般情況及臨床資料，包括其性別、年齡、身高、體質(zhì)量、首發(fā)臨床表現(xiàn)、收縮壓、舒張壓、尿紅細(xì)胞定量、24 h尿蛋白定量、血紅蛋白、血白蛋白、CRP、血清肌酐、血尿酸、血總膽固醇、血甘油三酯、HDL和LDL等。根據(jù)患者年齡分為6～13、14～20、21～30、31～40、41～50、51～60、61～70及71～80歲8個(gè)年齡層。采用MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），eGFR = 186×血清肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742（女）×1.233（中國人）。eGFR ≤ 60 mL / （ min·1. 73 m2）定義為進(jìn)展性腎功能不全，同時(shí)根據(jù)eGFR對患者進(jìn)行CKD分期[6]。比較不同年齡層、CKD分期IgA腎病患者的臨床特征，并分析進(jìn)展性腎功能不全的IgA腎病患者其腎功能指標(biāo)與臨床指標(biāo)的相關(guān)性。其中腎病綜合征指血清白蛋白< 30 g/L、尿蛋白>3.5 g/d并伴或不伴有高脂血癥、水腫。高血壓病指收縮壓> 140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）和（或）舒張壓> 90 mmHg。急性腎損傷指48 h內(nèi)血清肌酐升高 ≥26.5 μmol/L，或血清肌酐增高 ≥ 基礎(chǔ)值的1.5倍，且是已知或經(jīng)推斷在7 d之內(nèi)的基礎(chǔ)值;或持續(xù)6 h尿量< 0.5 mL/（kg·h） [7]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以? 表示，多組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）或構(gòu)成比表示，使用Pearson和Spearman相關(guān)性分析探討IgA腎病患者血清肌酐水平與臨床各指標(biāo)的相關(guān)性。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、IgA腎病患者的總體特征

共納入554例IgA腎病患者，其中男238例、女316例，年齡35（27，43）歲，BMI 22.48（19.66，24.80）kg/m2，高血壓病157例（28.3%）。臨床表現(xiàn)以蛋白尿或合并血尿最常見，共332例（59.9%），其他依次為進(jìn)展性慢性腎功能不全151例（27.3%）、腎病綜合征不伴有并發(fā)癥34例（6.2%）、急性腎損傷19例（3.4%）、單純血尿和腎病綜合征合并急性腎損傷均為9例（1.6%）。總體人群的尿紅細(xì)胞定量為49（14，148）個(gè)/高倍視野，尿蛋白定量為1.18（0.56，2.43）g/d，血紅蛋白（126.89±21.49）g/L，白蛋白39.20（35.00，42.90）g/L，CRP3.30（1.30，6.68）mg/L，血尿酸420.80（338.15，509.03）μmol/L，血清肌酐94.45 （71.23，140.00）μmol/L，血尿素氮5.41（4.31，7.67）mmol/L，血膽固醇5.12（4.44，6.14）mmol/L，

甘油三酯1.44 （1.01，2.08）mmol/L，HDL 1.24（1.02，1.49）mmol/L，LDL 2.85（2.43，3.61）mmol/L。

二、不同年齡層IgA腎病患者的臨床表現(xiàn)

分布

不同年齡層IgA腎病患者臨床表現(xiàn)構(gòu)成比有差異。21～50歲的中青年人群最常見的臨床表現(xiàn)是蛋白尿或合并血尿，其次為進(jìn)展性慢性腎功能不全。50歲以上以進(jìn)展性慢性腎功能不全最為常見，見表1。

三、不同eGFR分期IgA腎病患者的臨床

特點(diǎn)

共獲得489例IgA腎病患者的eGFR資料，根據(jù)eGFR分期將IgA腎病患者分為5組：CKD1期161例（32.9%），CKD2期177例（36.2%），

CKD3期114例（23.3%），CKD4期32例（6.6%）和CKD5期5例（1.0%），CKD4期前分期越高，尿蛋白定量越高，然而CKD5期尿蛋白定量相對減少（P均< 0.05）。隨CKD分期升高，患者的血尿酸、CRP水平升高，血紅蛋白、白蛋白降低（P均< 0.05）;年齡、尿紅細(xì)胞定量、甘油三酯、HDL水平組間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），但與CKD分期進(jìn)展不平行。其余指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

四、進(jìn)展性腎功能不全I(xiàn)gA腎病患者的腎功能指標(biāo)與臨床指標(biāo)的相關(guān)分析

IgA腎病患者血清肌酐水平與血紅蛋白及白蛋白呈負(fù)相關(guān)，與年齡、尿蛋白定量、血甘油三酯、血尿酸、CRP呈正相關(guān)（P均< 0.05），見表3。

討 論

IgA腎病是目前世界范圍內(nèi)常見的原發(fā)性腎小球疾病之一，臨床表現(xiàn)多樣化并具有一定特點(diǎn)。長期隨訪研究表明，IgA腎病呈進(jìn)行性進(jìn)展，當(dāng)血清肌酐超過265 μmol/L后，血清肌酐水平將在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，平均10個(gè)月內(nèi)會(huì)進(jìn)展為終末期腎病[8]。因此，探討IgA腎病的臨床表現(xiàn)并了解伴有慢性腎功能不全的IgA腎病患者臨床特點(diǎn)，對提高臨床醫(yī)師對IgA腎病的認(rèn)識(shí)有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究顯示，本中心IgA腎病患者臨床表現(xiàn)以蛋白尿或合并血尿最常見，其次是進(jìn)展性慢性腎功能不全。單純血尿主要集中在14～40歲之間，中青年人群最常見的臨床表現(xiàn)是蛋白尿或合并血尿，50歲以上者以進(jìn)展性慢性腎功能不全最常見。近年研究指出，兒童IgA腎病臨床分型以血尿和蛋白尿型多見（63%），其次是腎病綜合征型（18%）[9]。IgA腎病合并蛋白尿者，以輕度蛋白尿多見，約10%～24%的IgA腎病患者可出現(xiàn)大量蛋白尿，甚至腎病綜合征[10]。

本研究還顯示， CKD4期前分期越高，尿蛋白定量越多，而CKD5期尿蛋白定量相對減少，可能由于CKD5期時(shí)患者尿量明顯減少，因而尿蛋白定量少，本研究沒有完善隨機(jī)尿蛋白/肌酐比，這是本研究的局限性。血尿酸、甘油三酯、CRP水平越高，血紅蛋白、白蛋白、HDL水平就越低，且血肌酐與血紅蛋白及白蛋白呈負(fù)相關(guān)，與尿蛋白定量、年齡、甘油三酯、尿酸、CRP呈正相關(guān)。IgA腎病腎臟功能改變與多種因素有關(guān)，蛋白尿、低白蛋白血癥、高血壓、高尿酸、腎小球硬化等均為促進(jìn)IgA腎病進(jìn)展的高危因素[11]。Higa等[12]認(rèn)為，若IgA腎病沒有合并高血壓、蛋白尿或腎功能不全，15年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病的可能性極小。曾有研究指出，腎功能受損、高血壓、蛋白尿和間質(zhì)纖維化是IgA腎病預(yù)后不良的預(yù)測因子[13]。尿蛋白水平是臨床常用的預(yù)測疾病進(jìn)展、評估疾病活動(dòng)性及預(yù)后的參數(shù)，與腎功能不全程度有一定的相關(guān)性[14]。與本研究類似，陳香美等[15]研究顯示尿蛋白定量與血肌酐及肌酐清除率有關(guān)。另有研究表明，IgA腎病患者24 h尿蛋白定量>1 g是進(jìn)展至CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。另外一項(xiàng)包含506例IgA腎病患者的隊(duì)列研究顯示，尿蛋白定量>

3 g/d的IgA腎病患者進(jìn)展至終末期腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)高于尿蛋白定量<1 g/d的患者[17]。

高尿酸血癥會(huì)使腎功能惡化，促進(jìn)腎病進(jìn)展，具體機(jī)制可能是血尿酸引起腎臟缺血性損傷造成腎小球炎性細(xì)胞浸潤及腎小管纖維化[18]。降低血尿酸水平可有助于減少腎血管病變的發(fā)生[19]。施映楓等[20]研究結(jié)果提示，血尿酸可作為臨床早期判斷IgA腎病患者病理損傷程度和病程進(jìn)展的指標(biāo)。此外近期相關(guān)研究表明，IgA腎病早期血尿酸輕度升高即可導(dǎo)致腎小管間質(zhì)損害，且損傷程度與尿酸水平呈正相關(guān)[21]。由此推測，IgA腎病發(fā)病機(jī)制可能與血尿酸激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)導(dǎo)致相關(guān)炎癥介質(zhì)和炎癥因子釋放，造成腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞過度增生有關(guān)。

本研究為單中心、回顧性研究，僅收集了腎活檢時(shí)患者的臨床及病理資料，沒有進(jìn)行隊(duì)列隨訪研究，無法明確基線指標(biāo)與腎功能進(jìn)展的因果關(guān)系。因此，未來還需要開展樣本量更大、隨訪時(shí)間更長的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)論。本研究探討IgA腎病臨床特征及腎功能的關(guān)系，結(jié)果表明隨著IgA腎病進(jìn)展，患者尿蛋白和血尿酸升高，腎功能變差，研究結(jié)果對IgA腎病腎臟預(yù)后評估方面有一定的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2021-10-22）

（本文編輯：林燕薇）