不同時機下介入治療顱內動脈瘤破裂出血患者近期療效及預后多元Logistic回歸分析

陳櫻子 趙明

（1.南陽市中心醫院外科，河南 南陽 473000；2.南陽市中心醫院神經外科，河南 南陽 473000）

大部分顱內動脈瘤患者是因破裂出血而得到確診，其致殘率與死亡率均較高。近年來顱內動脈瘤越來越引起臨床重視，從20世紀60年代以顯微鏡作為輔助顱內動脈瘤手術，到現在各種介入材料的應用的血管介入治療。介入治療大幅提高了顱內動脈瘤治療成功率，成為了主要的治療方式[1]。但目前臨床中對于介入治療的時機、對預后影響仍存在一定爭議，動脈瘤破裂后患者治療的轉移與影響因素也有待進一步研究。因此，本文回顧性分析收集在本院介入治療的顱內動脈瘤破裂出血患者臨床資料，分析不同時機介入治療下患者近期療效，以及影響患者的預后的危險因素，旨在為臨床規范治療顱內動脈瘤破裂出血者提供理論依據，降低預后不良情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年1月本院收治顱內動脈瘤破裂出血者103例。納入標準：所有患者均經CT檢查證實為蛛網膜下腔出血，經數字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）證實為顱內動脈瘤所致出血；臨床資料完整；年齡≥30歲。排除標準：由其他腦部疾病引起的腦出血；合并嚴重心腦血管疾病者；隨訪資料缺失者?；颊呒凹覍倬榍彝猓泜惱砦瘑T會批準。

根據患者發現其顱內動脈瘤破裂出血到治療的時間不同分為早期組（手術距發病時間≤3 d）31例，間期組（4～10 d）48例，延期組（＞14 d）24例。早期組中男19例，女12例，年齡35～72歲，平均年齡51.82±2.60歲，高血壓史21例，多發動脈瘤11例；動脈瘤大?。?.2 mm～30 mm，平均16.12±1.38 mm；間期組中男29例，女19例，年齡34～72歲，平均年齡50.94±3.71歲，高血壓史31例，多發動脈瘤15例；動脈瘤大?。?.3 mm～30 mm，平均15.60±2.71 mm；延期組中男17例，女7例，年齡36～72歲，平均年齡52.73±3.64歲，高血壓史18例，多發動脈瘤6例；動脈瘤大小：1.3 mm～30 mm，平均14.82±2.17mm。三組一般資料比較無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

使用 Seldinger 法股動脈穿刺置管，在術前需再次進行DSA檢查確定動脈瘤基本情況，所有患者均在全麻下肝素化后在動脈腔內填塞微彈簧圈。使用第一枚彈簧圈需要與患者動脈內徑相吻合，并使用3D彈簧圈在動脈腔內“成籃”，隨后根據患者實際選擇彈簧圈，由外向里心性填塞，直到完全填滿位置。寬頸動脈瘤使用球囊輔助填塞治療。術后使用尼莫地平擴容，并使用防止血管痙攣的藥物等基礎治療。

1.2.2 資料收集

收集患者一般資料包括性別、年齡、高血壓史、動脈瘤Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、手術時機、動脈瘤直徑等。動脈瘤Hunt-Hess與改良Fisher分級越高代表患者病情越嚴重。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果評價

治療效果以術后行血管造影評價，分為完全栓塞（100%）、大部分栓塞（＞95%）、部分栓塞（≤95%）[2]。

1.3.2 影響患者預后的因素分析

對患者進行為期3個月隨訪了解預后情況，使用改良Rankin評分量表（Modified Rankin rating scale，mRS）評估患者短期預后，總共分為6級，預后不良：3～6級（6級為死亡狀態），預后良好0～2級。

1.4 統計學方法

本研究數據均采用SPSS18.0軟件進行統計分析，計量資料采用平均數±標準差（）描述；計數資料采用n（%）表示，并采用χ2檢驗；影響顱內動脈瘤破裂出血者治療預后危險因素使用多元Logistic回歸分析，均以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時機治療后患者動脈栓塞程度比較

延期組完全栓塞率明顯高于間期組與早期組，部分栓塞率明顯低于早期組與間期組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同時機治療后患者動脈栓塞程度比較[n(%)]

2.2 影響顱內動脈瘤破裂出血者預后因素分析

所有患者中預后不良33例，預后良好70例。經多元Logistic回歸分析可知，高血壓、治療時機、Hunt—Hess分級、Fisher分級是影響顱內動脈瘤破裂出血者預后因素的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響顱內動脈瘤破裂出血者預后因素分析

3 討論

在以往研究中發現，在顱內動脈瘤患者第一次出血后的48 h內，有部分患者可出現再次破裂出血的情況，在此期間進行治療死亡率僅為5.3%，在1周內行手術治療其死亡率上升到10%[3]。這提示盡早進行手術治療，從循環中將動脈瘤孤立是預防再出血的唯一方法。在本研究中可知，及時發現出血，并早期行介入治療者其動脈栓塞程度遠低于間期和延期組。這可能是因為在機體出血后48 h內紅細胞并未大量溶解，因此氧合血紅蛋白釋放少，血管痙攣發生率低，如果在3 d后再溶解血栓將血紅蛋白釋出，會增加血管、動脈痙攣的機率，這樣無疑是增加動脈瘤栓塞難度，提高治療風險[4]。即使是早期治療無法完全治愈者也可以有效避免動脈瘤再次破裂出現導致的死亡情況。

在危險因素分析中可知，治療時機、高血壓、Hunt—Hess分級、Fisher分級為影響患者預后的危險因素。高血壓是誘發動脈瘤形成并造成其破裂的機制為：高血壓引起血管壁損傷造成血流動力學改變，可導致動脈血管壁囊狀擴張，動脈處于持續性高壓狀態，引起相對于沒有高血壓者，高血壓患者動脈壓力高更易出現動脈瘤破裂[5]。Hunt—Hess分級是臨床用于評價顱內動脈瘤的重要指標，對分級為I-III者入院治療后主要是預防再次出血和血管痙攣的情況，在經過及時治療后預后情況較好，對于IV級患者來說，是否進行性手術治療預后效果均不理想[6]。在以往眾多研究中也表明，顱內動脈瘤破裂其Fisher分級越高其預后越差[7]。Fisher分級與腦血管痙攣存在明顯相關性，而腦血管程度影響腦組織血供及預后。

綜上所述，顱內動脈瘤破裂出血者越早治療介入治療可減少再出血及血管痙攣率，治療時機、高血壓、Hunt—Hess分級、Fisher分級為影響患者預后的獨立危險因素。