高乙型肝炎病毒載量妊娠中晚期孕婦應(yīng)用替比夫定阻斷HBV母嬰傳播的效果及其降低孕婦血清HBV-DNA水平的影響

張椏銘 周千琦 王劍平

（鶴壁市人民醫(yī)院藥學部，河南 鶴壁 458030）

乙肝是目前全世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題之一，全球的乙型肝炎病毒（Hepatitis Bvirus，HBV）感染三分之一源自于母嬰傳播，而我國是HBV病毒的中流行區(qū)，其中母嬰垂直傳播占HBV感染的30%-50%。有研究調(diào)查顯示[1]，未采取任何預防措施的高乙型肝炎病毒載量中晚期孕婦，新生兒HBV感染率可達85%，而攜帶HBV病毒的孕婦一旦出現(xiàn)妊娠高血壓、產(chǎn)后大出血和早產(chǎn)等嚴重并發(fā)癥時，新生兒感染幾率極大，故阻斷HBV母嬰傳播尤為重要。

替諾福韋酯（Tenofovir Disoprox，DTF）屬于新型的核苷酸逆錄酶抑制劑，具有耐藥屏障高、抗病毒效力強等優(yōu)點；替比夫定（Telbivudine，LdT）是美國FDA藥物妊娠B類安全性藥物，可降低HBV病毒母嬰傳播發(fā)生率，安全性較高[2]。

在妊娠中晚期給予孕婦替諾福韋酯或替比夫定治療均可從源頭上減少HBV的流行和傳播，但目前對于上述兩種藥物治療高乙型肝炎病毒載量妊娠中晚期孕婦臨床研究較少，鑒于此，本文旨在對比分析替比夫定與替諾福韋酯應(yīng)用于高乙型肝炎病毒載量妊娠中晚期孕婦阻斷HBV母嬰傳播的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年7月至2020年10月期間收治的97例高乙型肝炎病毒載量妊娠中晚期孕婦作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為DTF組（n=48）和LdT組（n=49）。

DTF組年齡21～35歲，平均28.02±5.23歲；孕次1～3次，平均2.00±0.15次；肝功能異常率9（18.75%）。LdT組年齡22～35歲之間，平均28.53±5.44歲；孕次1～2次，平均1.50±0.22次；肝功能異常率8（16.33%）。

納入標準：符合慢性乙型肝炎診斷標準[3]；HBeAg、HBsAg、乙型肝炎病毒基因（HBV-DNA）三者陽性1年以上；血清HBV-DNA水平＞106IU·mL-1；孕婦處于妊娠中期（20～27周）和晚期（28～32周）階段；患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標準：合并其他甲型丙型等其他類型肝炎、梅毒螺旋體、人類免疫缺陷病毒等感染者，伴有嚴重器質(zhì)性病變、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病，對本研究藥物過敏者。兩組孕婦一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：20180715）。

1.2 方法

DTF組患者口服富馬酸替諾福韋二吡味酯片（規(guī)格：300 mg，Aspen Port Elizabeth(Pty)Ltd，國藥準字：H20130589）300 mg·次-1，Qd。

LdT組患者口服替比夫定片（規(guī)格：600mg，北京諾華制藥有限公司，國藥準字：H20070028）600 mg·次-1，Qd。

兩組孕婦均在22～28孕周開始服藥，持續(xù)服藥至產(chǎn)后1周，并隨訪至嬰兒出生后6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 HBV DNA水平

治療前和分娩時采集孕婦空腹外周靜脈血3 mL置于促凝管內(nèi)，以3500 rpm離心10 min后分離血清，采用熒光定量PCR法檢測HBV DNA水平及HBV DNA轉(zhuǎn)陰率（HBV DNA＜5×102lgIUmL-1為HBV DNA轉(zhuǎn)陰），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測HBeAg水平，HBeAg轉(zhuǎn)陰率（HBeAg＜0.5IU·mL-1為HBeAg轉(zhuǎn)陰），HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率（HBeAg轉(zhuǎn)陰且HBeAb＞0.2 PEIu·mL-1）。

1.3.2 Treg/Th17平衡狀態(tài)

治療前和分娩時抽取孕婦空腹靜脈血3 mL置于肝素鈉抗凝管內(nèi)，靜置10 min后采用流式細胞儀檢測Treg細胞和Th17細胞百分比，并計算Treg/Th17比值。

1.3.3 HBV母嬰傳播率

新生兒出生后采集其靜脈血3 mL置于促凝管內(nèi)，以3500 rpm離心10 min后分離血清，采用熒光定量PCR法檢測HBV DNA水平，新生兒或嬰兒血清HBV DNA＞5×102lgIU·mL-1或HBsAg陽性，視為HBV感染，隨訪至嬰兒出生后6個月對比感染率。

1.3.4 不良反應(yīng)

觀察并記錄兩組孕婦發(fā)生皮疹、肌酸激酶升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦HBV DNA水平對比

治療前后兩組孕婦HBV DNA水平、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率均無明顯差異（P＞0.05）；相較于治療前，分娩時兩組孕婦HBV DNA水平降低，HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率均明顯升高（P＜0.05）。見表1。

表1 HBV DNA水平對比

2.2 兩組孕婦Treg/Th17平衡狀態(tài)對比

治療前后兩組孕婦Treg細胞、Th17細胞、Treg/Th17均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；相較于治療前，分娩時兩組孕婦Treg細胞、Th17細胞、Treg/Th17比值均降低（P＜0.05）。見表2。

表2 Treg/Th17平衡狀態(tài)對比（）

表2 Treg/Th17平衡狀態(tài)對比（）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與LdT組比較，bP＜0.05。

2.3 兩組孕婦HBV母嬰傳播率、不良反應(yīng)對比

隨訪6個月，新生兒HBV感染率、不良反應(yīng) 發(fā)生率均無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 HBV母嬰傳播率、不良反應(yīng)對比（例（%））

3 討論

HBV病毒主要傳播途徑包含血液轉(zhuǎn)播、性傳播及母嬰傳播了，其中40%是由母嬰傳播所造成。現(xiàn)階段，隨著孕婦產(chǎn)前HBV篩查和乙肝疫苗的推廣和普及，HBV母嬰垂直傳播得到了控制和阻斷，但仍有大部分新生兒采取主動被動雙重聯(lián)合免疫治療，失敗率大約為10%-15%[4]。由于在孕婦宮縮過程中，胎盤上絨毛血管會出現(xiàn)破裂現(xiàn)象，使母體血液進入至嬰兒血液循環(huán)內(nèi)；在分娩時嬰兒會吞咽母親部分血液、羊水和陰道分泌物等被HBV病毒所污染的體液，繼而使胎兒感染HBV。研究證實[5]，在妊娠中晚期階段HBV DNA高載量使造成母嬰傳播的獨立危險因素，快速降低攜帶HBV病毒孕婦體內(nèi)HBV DNA含量對預防胎兒宮內(nèi)感染尤為重要。因此，臨床上應(yīng)著重關(guān)注HBV DNA高載量妊娠中晚期孕婦母嬰傳播阻斷，減低機體內(nèi)HBV DNA的含量，以降低母嬰傳播的風險。

HBV病毒感染大多呈現(xiàn)慢性化，隨著病情加重可發(fā)展為肝硬化、肝癌、肝衰竭等嚴重器質(zhì)性疾病，嚴重威脅孕婦身體健康，母嬰傳播是導致HBV慢性感染的重要因素之一；HBeAg和HBV DNA是HBV復制的主要標志，可直接反映出HBV病毒的增殖和復制情況。本結(jié)果顯示，兩組治療后HBV DNA水平、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率無明顯差異，提示LdT藥物與DTF藥物均可降低HBV DNA水平，提高HBV DNA、HBeAg轉(zhuǎn)陰率及HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率。

DTF是富馬酸替諾福韋二吡味酯類藥物，經(jīng)過口服后可在孕婦機體內(nèi)快速水解成替諾福韋，其被磷酸化并轉(zhuǎn)換成具有較高活性的替諾福韋二磷酸產(chǎn)物與5-三磷酸脫氧腺苷酶相結(jié)合進入至HBV病毒DNA鏈中，發(fā)揮高效的抗病毒作用；同時其可與天然脫氧核糖底物競爭性相結(jié)合，對病毒聚合酶得以抑制，經(jīng)過插入DNA終止鏈內(nèi)，可有效阻滯DNA鏈的延長過程，并抑制膠原纖維合成與星狀細胞激活，進而發(fā)揮抗病毒效果，延緩病情進展，顯著降低HBV DNA水平，提高HBV DNA、HBeAg轉(zhuǎn)陰率和HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率[6]。DTF抗病毒療效顯著，但部分患者會發(fā)生在耐藥位點基因檢測時DTF抗病毒敏感性降低，故在選擇抗病毒藥物前可進行病毒耐藥基因檢測。

LdT藥是我國與歐洲肝病學會共同推薦的HBV病毒感染孕婦抗病毒常用治療藥物，其作為妊娠分類B類藥物，安全性較高，通過與HBV DNA多聚酶底物相結(jié)合，可有效抑制HBV病毒活性，促進孕婦肝功能恢復正常；同時其可與細胞激酶產(chǎn)生磷酸化反應(yīng)，轉(zhuǎn)換成具有較高活性的三磷酸鹽，細胞半衰期可達14 h，可有效抑制HBV DNA基因鏈的延長和復制，進而降低孕婦血清HBV DNA水平，提高HBV DNA、HBeAg轉(zhuǎn)陰率和HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率，發(fā)揮積極長效的抗病毒作用[7]。

Treg細胞可抑制機體免疫反應(yīng)，在免疫平衡、保持自身免疫耐受方面具有重要作用；Th17細胞有促炎效果，其主要分泌白細胞介素-17、白介素-6等炎癥細胞因子，與機體免疫功能緊密相關(guān)，并參與機體損傷過程。當HBV病毒進入機體內(nèi)，Treg細胞與Th17細胞會發(fā)生分化變化，造成 Treg/Th17比例失衡，繼而導致免疫功能被抑制，加重孕婦HBV病毒感染程度。本結(jié)果顯示，相較于治療前，分娩時兩組患者Treg細胞、Th17細胞、Treg/Th17比值均降低，提示經(jīng)LdT藥物與DTF藥物治療均可改善孕婦機體免疫狀態(tài)。

高HBV DNA載量妊娠中晚期孕婦經(jīng)DTF藥物治療后可充分抑制HBV DNA復制和病毒蛋白的高度表達，使機體內(nèi)病毒抗原水平、合成免疫球蛋白能力也隨之降低，并促進庫普弗細胞功能逐步恢復正常，有效清除病毒抗原能力，進而抑制HBV DNA多聚酶活性和HBV-mRNA的轉(zhuǎn)錄過程，降低HBV病毒對孕婦機體的影響，緩解肝功能的損傷程度，同時發(fā)揮抗病毒和免疫調(diào)節(jié)的作用[8]。

LdT屬于人工合成的胸腺嘧啶脫氧核苷類HBV DNA多聚酶藥物，其具有極強的抗HBV病毒作用，孕婦服藥后1h血藥濃度可立即達到峰值，服藥10 d后峰值達到平穩(wěn)狀態(tài)；通過MIC非限制性溶細胞途徑對HBV病毒感染的靶細胞進行殺傷作用，可有效降低病毒數(shù)量，加強孕婦機體內(nèi)T淋巴細胞免疫反應(yīng)，并刺激孕婦樹突狀細胞表面HLA-DR、CD83等物質(zhì)的表達，使外周血內(nèi)Treg細胞數(shù)量降低。經(jīng)LdT治療后可有效抑制HBV病毒復制，減輕孕婦肝臟炎癥活動程度，有助于肝功能得以改善，使肝臟合成免疫補體功能加強，促進機體HBV特異性免疫功能恢復和Treg/Th17細胞比例平衡，繼而有效調(diào)節(jié)高HBV DNA載量妊娠中晚期孕婦免疫狀態(tài)[9]。

HBV攜帶孕婦在產(chǎn)后母嬰親密接觸可造成新生兒感染HBV，而新生兒感染HBV病毒后，后續(xù)接受雙重免疫治療的阻斷效果主要取決于孕婦在分娩過程中的血清HBV DNA載量。本結(jié)果顯示，兩組新生兒HBV感染率、不良反應(yīng)發(fā)生率均無明顯差異，提示經(jīng)LdT藥物與DTF藥物治療均可有效阻斷HBV感染，安全性高。

DTF通過對孕婦機體內(nèi)HBV DNA水平下降，可減少分娩過程中新生兒感染概率，從根本上預防HBV病毒母嬰垂直傳播，有效降低新生兒感染HBV風險，對HBV病毒母嬰傳播阻斷效果顯著。有研究指出[10]，DTF是通過胎盤進行轉(zhuǎn)運，但極少進入至胎兒體內(nèi)；故使用DTF藥物進行抗病毒治療不會對胎兒產(chǎn)生較大影響，安全性高。在妊娠中晚期使用LdT藥物可快速降低孕婦體內(nèi)HBV DNA載量，最大程度減低HBV宮內(nèi)感染程度，且具有保護肝功能作用；與此同時，其通過天然胸腺嘧啶脫氧核苷的抗病毒作用不僅不會影響孕婦DNA聚合酶活性，且對胎兒無遺傳毒性、升值毒性及致癌性，經(jīng)單純擴散的方式穿透胎盤，即使胎兒暴露于LdT環(huán)境下也不會生成不良影響，可有效降低新生兒HBV感染事件的發(fā)生，應(yīng)用于宮內(nèi)母嬰傳播阻斷，安全性高。兩種藥物應(yīng)用于高HBV DNA載量妊娠中晚期孕婦均可達到阻斷母嬰傳播的作用，效果相當。

綜上所述，LdT與DTF兩種藥物均通過抑制HBV病毒活性對高乙型肝炎病毒載量妊娠中晚期孕婦進行治療，可有效阻斷HBV母嬰傳播，調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，降低HBV DNA水平，提升抗病毒效果，安全性高。