乳磨牙深齲伴可復(fù)性牙髓炎患兒經(jīng)橡皮障隔離法活髓切斷術(shù)治療的療效評(píng)價(jià)

羅丹 張傲雪 張麗英

（平頂山學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒童口腔科，河南 平頂山 467000）

乳磨牙具有礦物程度低、髓角高、牙本質(zhì)薄、釉質(zhì)薄、抗酸能力弱等組織學(xué)特點(diǎn)，這使得牙根在發(fā)育未完成前易出現(xiàn)外傷、齲壞等狀況；據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果指出，我國(guó)5歲兒童出現(xiàn)乳磨牙深齲率可達(dá)66.0%[1-3]。

活髓切斷術(shù)是目前臨床上常用的一種治療方式，可去除病變冠髓，保留健康根髓與其再生功能。相關(guān)研究報(bào)道顯示，活髓切斷術(shù)成功與手術(shù)期間無(wú)菌操作密切相關(guān)[4]。橡皮障隔離法能分隔離開(kāi)軟組織和手術(shù)區(qū)域患牙，提供清潔、干燥術(shù)區(qū)，確保術(shù)野清晰，有效規(guī)避誤吞器械和擴(kuò)散感染，已受到口腔科重視[5]。活髓切斷術(shù)對(duì)無(wú)菌的要求增加了術(shù)中操作難度，應(yīng)用橡皮障隔離法能彌補(bǔ)其不足，但目前，橡皮障隔離法活髓切斷術(shù)用于乳牙普及率低，相關(guān)臨床研究較少，具體臨床應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步探討[6]。

本研究分析了橡皮障隔離法活髓切斷術(shù)在乳磨牙深齲伴可復(fù)性牙髓炎患兒中的應(yīng)用效果，為臨床優(yōu)化治療方案提供可參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月～2020年6月期間我院收治的96例乳磨牙深齲伴可復(fù)性牙髓炎患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)家屬意愿按照治療方案不同分為研究組和對(duì)照組，各48例。研究組中男23例，女25例；年齡5～9歲，平均7.12±0.80歲；病程4～7個(gè)月，平均5.67±0.41年。對(duì)照組中男26例，女22例；年齡5～9歲，平均7.30±0.78歲；病程4～7個(gè)月，平均5.52±0.44年。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床診斷、X線等檢查確診為乳磨牙深齲伴可復(fù)性牙髓炎者；年齡處于5～9歲者；臨床表現(xiàn)冷熱刺激痛，但無(wú)自發(fā)性痛者；叩擊無(wú)顯著不適感者；牙根未顯著吸收，未根分叉或者根尖周病變者；均為首次發(fā)病者；均為單牙病變者；去齲后露髓，且牙髓切斷后無(wú)持續(xù)出血者；完整臨床病歷資料者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查結(jié)果指出能看到根尖或者根分叉陰影者；產(chǎn)生病理性松動(dòng)者；牙齦腫脹者；伴有全身性系統(tǒng)病變者；伴重要臟器功能異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：202202030020）。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)活髓切斷術(shù)：利多卡因局部麻醉后，利用高速渦輪手機(jī)（寶萊，SN05H025）清除干凈洞壁腐質(zhì)與多數(shù)洞底腐質(zhì)，后制洞，利用3%過(guò)氧化氫溶液清潔洞壁，并擦拭干凈；換為低速噴水無(wú)菌手機(jī)大球鉆（MANI，BR-46），由1側(cè)露髓點(diǎn)或者髓角將球鉆內(nèi)置于髓室，后將髓室頂揭全；將全部冠髓到根管口下緣約1 mm左右處予以切除；冠髓去凈后，使用生理鹽水沖洗髓室，待去除牙髓殘片與牙本質(zhì)碎屑等多個(gè)碎屑后，使用經(jīng)生理鹽水浸濕棉球予以輕壓止血；結(jié)合實(shí)際狀況取蓋髓劑立刻覆蓋至斷面，厚大約2 mm，取玻璃水門汀（而至齒科（蘇州）有限公司，而至富士Ⅸ玻璃離子水門汀A2）行墊底后蓋蓋髓劑，后再次使用水門汀填充以恢復(fù)大致牙冠外形，后制牙體組織，實(shí)施金屬預(yù)成冠修復(fù)。

研究組實(shí)施橡皮障隔離法活髓切斷術(shù)：清潔牙齒，除去食物殘?jiān)c軟垢，檢查牙齒相應(yīng)接觸點(diǎn)，磨鈍牙齒邊緣，以免割破橡皮障；標(biāo)記于左上區(qū)橡皮布，結(jié)合牙位確認(rèn)打孔點(diǎn)，注意打孔時(shí)確保孔邊整齊；放置橡皮障（瑞士康特，批號(hào)：H09715），注意橡皮障需完全覆蓋口腔，以確保活髓切除術(shù)能順利實(shí)施；活髓切除術(shù)具體步驟與對(duì)照組一致；在拆卸橡皮障時(shí)，需保障無(wú)碎片殘留以免發(fā)生牙齦炎；圍手術(shù)期干預(yù)措施如下：①術(shù)前增強(qiáng)與家屬溝通，講述橡皮障安全性與有效性，了解橡皮障優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)評(píng)價(jià)患兒心理狀況，予以對(duì)應(yīng)干預(yù)措施以提高患兒信任度、配合度；②術(shù)中需安撫患兒情緒，調(diào)節(jié)燈光，并協(xié)助患兒進(jìn)行體位調(diào)整；③術(shù)后講述相關(guān)注意事項(xiàng)，增強(qiáng)口腔護(hù)理和飲食指導(dǎo)，告知家屬按時(shí)復(fù)診。

觀察對(duì)比2組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)前與術(shù)后1 d和3 d齦溝液內(nèi)炎性因子水平以及術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的治療成功率和家屬滿意度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療成功率

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)局部腫脹，無(wú)牙齦異常，無(wú)松動(dòng)與叩痛；牙髓活力（+）；經(jīng)X線檢查結(jié)果指出無(wú)根尖或者根尖分叉影。

1.3.2 家屬滿意度

統(tǒng)計(jì)對(duì)比家屬滿意度，以家屬自我感覺(jué)評(píng)估，分為非常滿意、滿意及不滿意，家屬滿意度為非常滿意占比與滿意占比總和。

1.3.3 操作時(shí)間

統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組操作時(shí)間。對(duì)照組操作時(shí)間僅為牙髓切斷術(shù)治療所用時(shí)間，研究組操作時(shí)間為牙髓切斷術(shù)治療所用時(shí)間與內(nèi)置和取下橡皮障時(shí)間總和。

1.3.4 齦溝液內(nèi)炎性因子水平

采集患兒晨起齦溝液，利用免疫熒光法測(cè)量一氧化氮（Nitric oxide，NO）含量，利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)Bartlett方差齊性與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 操作時(shí)間

研究組操作時(shí)間為24.43±2.92 min，對(duì)照組操作時(shí)間為18.26±2.54 min，研究組操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組（t=11.045，P＜0.05）。

2.2 治療成功率

研究組術(shù)后3個(gè)月治療成功率為100.00%、術(shù)后6個(gè)月治療成功率為97.92%，對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月治療成功率分別為83.33%、75.00%，研究組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月治療成功率均較對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月治療成功率對(duì)比（例（%），n=48）

2.3 齦溝液內(nèi)炎性因子水平

術(shù)前兩組齦溝液內(nèi)PGE2、NO水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1 d、3 d兩組齦溝液內(nèi)PGE2、NO水平均低于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d齦溝液內(nèi)炎性因子水平對(duì)比（，n=48）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d齦溝液內(nèi)炎性因子水平對(duì)比（，n=48）

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05；與術(shù)后1 d相比，bP＜0.05；與對(duì)照組相比，cP＜0.05。

2.4 家屬滿意度

研究組家屬滿意度為97.92%，對(duì)照組為79.17%，研究組家屬滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組家屬滿意度對(duì)比（例（%），n=48）

3 討論

乳牙對(duì)于幼兒生長(zhǎng)發(fā)育具有重要意義，隨生活質(zhì)量升高與飲食結(jié)構(gòu)更為精細(xì)化發(fā)展，乳磨牙深齲每年發(fā)病率逐漸升高，關(guān)于其治療已逐漸變成口腔醫(yī)學(xué)中一項(xiàng)關(guān)注共同問(wèn)題[7]。

有相關(guān)研究顯示，乳磨牙深齲能損壞咀嚼正常能力，若未及時(shí)予以有效治療方案治療，可干擾恒牙正常列形成與發(fā)育，甚至致錯(cuò)頜畸形[8]。目前臨床治療方案為活髓切斷術(shù)，是在無(wú)菌下除去感染冠髓，后用蓋髓劑蓋至根髓斷面，形成與修復(fù)牙本質(zhì)，隔離外界刺激，保存殘留根髓活性，確保牙根可持續(xù)發(fā)育[9]。有相關(guān)報(bào)道顯示，活髓切斷術(shù)的成功與否和病例、蓋髓劑選擇、術(shù)中無(wú)菌操作以及是否嚴(yán)格封閉術(shù)后冠部等多個(gè)因素相關(guān)，尤其是活髓切斷術(shù)手術(shù)期間無(wú)菌要求難控制[10]。橡皮障為口腔治療中工具之一，能隔離患牙，預(yù)防舌頭、唾液等對(duì)操作順利實(shí)施干擾，可改善術(shù)野，減少操作時(shí)間，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組操作時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月治療成功率、術(shù)后6個(gè)月治療成功率均明顯高于對(duì)照組，家屬滿意度明顯高于對(duì)照組。分析其原因?yàn)椋海?）橡皮障可將齦溝液、血液、唾液等口腔液體阻隔于手術(shù)區(qū)域外，確保手術(shù)區(qū)域干燥；（2）隔開(kāi)軟組織與術(shù)區(qū)患牙，避免術(shù)中損傷軟組織；（3）規(guī)避不慎滑脫治療器械誤吸至呼吸道或者誤入至消化道，同時(shí)避免藥物對(duì)口腔黏膜刺激，治療相關(guān)操作安全性得到提高；（4）可凸顯手術(shù)視野，增強(qiáng)可視性，利于手術(shù)操作順利實(shí)施，增強(qiáng)工作效率，減少操作時(shí)間[12]。由此可知，橡皮障隔離法活髓切斷術(shù)在臨床應(yīng)用時(shí)，可縮短操作時(shí)間，提高治療成功率，同時(shí)增強(qiáng)家屬滿意度，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

乳磨牙深齲伴可復(fù)性牙髓炎發(fā)展與炎性因子相關(guān)，其中齦溝液內(nèi)PGE2可直接參與破壞牙周組織，提高破骨細(xì)胞能力，同時(shí)抑制膠原合成，其含量升高可促進(jìn)病情進(jìn)展；NO于炎性反應(yīng)期具有重要作用，其生成過(guò)程可起到細(xì)胞毒性功效，可損傷局部組織與細(xì)胞，破壞局部輸血管因子和擴(kuò)血管平衡，增強(qiáng)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、3 d研究組齦溝液內(nèi)PGE2、NO水平低于對(duì)照組，說(shuō)明橡皮障隔離法活髓切斷術(shù)可減輕炎性反應(yīng)，利于病情轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，乳磨牙深齲伴可復(fù)性牙髓炎患兒接受橡皮障隔離法活髓切斷術(shù)治療后，可減少操作時(shí)間，優(yōu)化治療成功率，抑制齦溝液內(nèi)炎性反應(yīng)，增加家屬滿意度。但本研究選例較少，仍需擴(kuò)大樣本量論證。