基于左右制衡理論的鏡像療法在早期腦卒中患者上肢功能重建及體感誘發(fā)電位中的應(yīng)用價(jià)值

周旭 閆杰 馬瑞麗 孫文佳 文弘揚(yáng)

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000；2.河南衛(wèi)生健康干部學(xué)院，河南 鄭州 450000）

腦卒中是臨床常見(jiàn)的一類(lèi)急性心腦血管疾病，在中老年人群中較為多發(fā)，具有較高的發(fā)病率、致殘率及病死率，是造成老年人死亡的主要原因[1]。系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是治療腦卒中肢體功能障礙的方法之一。

常規(guī)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，通過(guò)在患者康復(fù)期間指導(dǎo)并強(qiáng)制性要求患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行抓握、拿取、伸舉訓(xùn)練，可一定程度上改善患者腦功能，促進(jìn)患者肢體恢復(fù)。但早期腦卒中患者肢體軟癱，無(wú)法進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，影響病情恢復(fù)。基于左右制衡理論的鏡像療法，是通過(guò)協(xié)調(diào)患者健側(cè)和患側(cè)上肢之間的關(guān)系，避免患者對(duì)健側(cè)的過(guò)度依賴(lài)而對(duì)患側(cè)肢體廢用，促進(jìn)患側(cè)運(yùn)動(dòng)，有利于肢體左右制衡的恢復(fù)。此外，鏡像療法可通過(guò)鏡子反映患者健側(cè)肢體的活動(dòng)，使患者產(chǎn)生兩側(cè)同時(shí)運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)，進(jìn)而激活腦區(qū)，有利于肢體恢復(fù)[2]。

本文旨在研究早期腦卒中患者經(jīng)基于左右制衡理論的鏡像療法干預(yù)后對(duì)體感誘發(fā)電位、上肢功能重建應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年7月至2020年12月期間到我院就診的98例早期腦卒中患者進(jìn)行分組。對(duì)照組49例，男26例，女23例，平均年齡66.51±2.36歲，平均病程5.52±0.26個(gè)月，疾病類(lèi)型：腦出血25例，腦梗死24例；觀察組49例，男25例，女24例，平均年齡67.21±2.15歲，平均病程6.12±0.22個(gè)月，疾病類(lèi)型：腦出血24例，腦梗死25例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)診斷確診為腦梗死[3]，患者均伴有偏癱，依從性好，患者均知情。排出標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心肺疾病，聽(tīng)力、視力嚴(yán)重障礙患者，精神異常患者。兩組患者資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均在各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定后的48h內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其中包含上肢運(yùn)動(dòng)正確性、速度、耐力和適應(yīng)性。指導(dǎo)患者穿脫衣物、如廁、進(jìn)餐、擰毛巾、刷牙等訓(xùn)練。精細(xì)動(dòng)作主要加強(qiáng)手眼協(xié)調(diào)，如串珠子、鑲嵌等精密動(dòng)作。訓(xùn)練每次30 min，2-3次·d-1。

觀察組給予基于左右制衡理論的鏡像干預(yù)，（1）訓(xùn)練準(zhǔn)備：為患者提供1間安靜的獨(dú)立病房，房間內(nèi)陳設(shè)有一面鏡子，調(diào)整其角度至患者可通過(guò)鏡子看見(jiàn)自己健側(cè)且患側(cè)不在鏡像之中。（2）康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括患側(cè)肢體平衡、抓取物體、日常活動(dòng)等訓(xùn)練，患者通過(guò)鏡子觀察自己運(yùn)動(dòng)成像，將運(yùn)動(dòng)成像想像為自己患側(cè)，盡量使患側(cè)自主完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，此過(guò)程中若患者若不能自主完成，醫(yī)師應(yīng)協(xié)助患者共同完成，利用鏡像促進(jìn)大腦對(duì)肢體的控制，完成訓(xùn)練內(nèi)容。每周進(jìn)行5 d訓(xùn)練，訓(xùn)練4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）上肢功能：在干預(yù)前、干預(yù)4周后評(píng)估，Bruunstrom分為Ⅰ-Ⅳ期，分期越高表明患者上肢運(yùn)動(dòng)能力越好；上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表總分0-66分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明上肢功能越良好；采用Carroll手功能評(píng)定（Upper extremity function test，UEFT）評(píng)價(jià)患者手功能，共包含33個(gè)條目，各條目0-3分，總分0-99分，總分越高代表患者手功能越好。

（2）上肢協(xié)調(diào)功能：在干預(yù)前和干預(yù)4周后觀察并記錄患者肘屈曲協(xié)同收縮率、肘伸展協(xié)同收縮率，評(píng)估患者上肢協(xié)調(diào)功能。

（3）體感誘發(fā)電位：采用肌電圖誘發(fā)電位儀（珠海市邁康科技有限公司，型號(hào)：M-800 A）在干預(yù)前、干預(yù)4周后對(duì)患者體感誘發(fā)電位進(jìn)行監(jiān)測(cè)，應(yīng)用4-20 mA脈沖電流，放大器頂放大為10-20萬(wàn)倍，頻率1-5 Hz，持續(xù)刺激時(shí)間0.1 -0.5 ms，電壓50 mv，監(jiān)測(cè)并記錄N20潛伏期和波幅。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SSPS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用（%）表示，行χ2值檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上肢功能對(duì)比

干預(yù)后，觀察組手Bruunstrom分期、上肢Bruunstrom分期較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 上肢功能比較（n）

2.2 上肢協(xié)調(diào)功能對(duì)比

干預(yù)后，觀察組肘屈曲協(xié)同收縮率、肘伸展協(xié)同收縮率、Fugl-Meyer、UEFT量表評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 上肢協(xié)調(diào)功能比較（，n(%)，n=49）

表2 上肢協(xié)調(diào)功能比較（，n(%)，n=49）

注：與干預(yù)前比較，xP＜0.05；與對(duì)照組比較，＃P＜0.05。

2.3 體感誘發(fā)電位對(duì)比

干預(yù)后，觀察組N20潛伏期較對(duì)照組低，波幅較對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 N20潛伏期、波幅比較（，n=49）

表3 N20潛伏期、波幅比較（，n=49）

注：與干預(yù)前比較，hP＜0.05；與對(duì)照組比較，＃P＜0.05。

3 討論

腦卒中早期患者癱軟在床，易造成肩痛、半脫位等并發(fā)癥，增加了臨床治療難度，影響患者肢體恢復(fù)[4]。常規(guī)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，是在患者清醒狀態(tài)下，指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)其產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，增加機(jī)體活動(dòng)度，刺激腦組織神經(jīng)突觸生成，重建神經(jīng)元，以促進(jìn)腦部恢復(fù)，改善上肢功能[5]。

但常規(guī)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)干預(yù)，患者被動(dòng)接受，影響干預(yù)效果。基于左右制衡理論的鏡像療法，是通過(guò)利用有用的道具，使患者產(chǎn)生視錯(cuò)覺(jué)，減少健側(cè)肢體對(duì)患側(cè)的依賴(lài)，促進(jìn)患側(cè)運(yùn)動(dòng)，患者在鏡像中觀察到健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)模式，刺激大腦指揮患肢模仿健側(cè)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，使兩側(cè)上肢逐漸趨于平衡，進(jìn)而促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)平衡能力，加快疾病恢復(fù)進(jìn)程[6]。

本研究顯示，觀察組手和上肢Bruunstrom分期、肘伸、屈曲協(xié)同收縮率、UEFT、Fugl-Meyer量表評(píng)分高于對(duì)照組，提示早期腦卒中患者在經(jīng)過(guò)以左右制衡理論為基礎(chǔ)的鏡像療法干預(yù)后，可提升上肢平衡能力，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在患病初期連續(xù)實(shí)施被動(dòng)刺激，通過(guò)對(duì)機(jī)體感受器產(chǎn)生刺激，促進(jìn)沖動(dòng)傳入，向腦細(xì)胞輸入刺激信號(hào)，促進(jìn)早期腦卒中患者腦組織神經(jīng)元的軸突芽生，促進(jìn)突觸新生，重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練刺激大腦，使其接收感覺(jué)刺激，促進(jìn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重建，進(jìn)而改善上肢功能。通過(guò)上肢肩部及抓取訓(xùn)練，使患者上肢接近所取物體，可促進(jìn)患者注意力，使患者集中精力投入到訓(xùn)練中，并促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)發(fā)生改變[7]。

但常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者在短期內(nèi)未體會(huì)到肢體功能的顯著提升，易降低患者訓(xùn)練積極性。基于制衡理論的鏡像干預(yù)是一種“中樞干預(yù)”模式，可對(duì)局部腦區(qū)進(jìn)行有效刺激，以促進(jìn)腦部功能恢復(fù)。鏡像反饋為患者構(gòu)建出“完全自我”的假象，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行視覺(jué)刺激使其將鏡子中所呈現(xiàn)的鏡像理解為“真正”的自己，在指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)，使患者患側(cè)腦部運(yùn)動(dòng)皮層中的M1區(qū)被激活，激活M1區(qū)域中的神經(jīng)元，使患者神經(jīng)系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，促進(jìn)M1區(qū)的運(yùn)動(dòng)記憶，促使軸突與樹(shù)突發(fā)芽、延長(zhǎng)，提高突觸數(shù)量，重建神經(jīng)元之間的聯(lián)系，從而提升運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能重建，使患側(cè)大腦進(jìn)行自身功能的調(diào)整和恢復(fù)，有效改善患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能，提升康復(fù)效果[8]。

本研究顯示，觀察組N20潛伏期低于對(duì)照組，波幅高于對(duì)照組，提示經(jīng)早期腦卒中患者經(jīng)基于左右制衡理論的鏡像模式干預(yù)，可有效縮短N(yùn)20潛伏期，增大波幅。常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間，指導(dǎo)其進(jìn)行上肢訓(xùn)練，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提升患者肌力，可對(duì)腦組織產(chǎn)生刺激，促進(jìn)大腦皮層上的感覺(jué)誘發(fā)電位傳導(dǎo)，進(jìn)而使第一電位N20潛伏期縮短，增加誘發(fā)電位波幅[9]。但當(dāng)患者機(jī)體感覺(jué)與視覺(jué)持續(xù)不匹配時(shí)，會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，使干預(yù)效果大打折扣。

以制衡理論為基礎(chǔ)的鏡像訓(xùn)練，早期腦卒中患者可通過(guò)鏡像中的健側(cè)肢體成像，形成視覺(jué)錯(cuò)覺(jué)，根據(jù)患側(cè)像健側(cè)的主動(dòng)模仿，這一過(guò)程使運(yùn)動(dòng)前皮層、頂葉的鏡像神經(jīng)元被激活，使靜息電位超極化或去極化，對(duì)感覺(jué)皮質(zhì)層神經(jīng)元產(chǎn)生影響，使患側(cè)腦區(qū)興奮性被激活，下調(diào)健側(cè)腦區(qū)興奮性，有利于改善患者肢體功能。鏡像干預(yù)，患者在鏡像中只觀察到健側(cè)運(yùn)動(dòng)方式，可促進(jìn)患側(cè)進(jìn)行模仿，有利于兩側(cè)上肢平衡能力的提升。此外，鏡像神經(jīng)元激活對(duì)再學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)進(jìn)程產(chǎn)生影響，鏡像神經(jīng)元分布在運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)及頂葉，運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)的改善，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用[10]。

綜上所述，基于制衡理論的鏡像模式干預(yù)早期腦卒中患者可有效提升上肢平衡能力，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。本研究尚存不足，樣本量小，受區(qū)域限制，未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，可能對(duì)結(jié)果造成影響，故臨床上應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，多中心進(jìn)行研究。