思維導圖結合參與式飲食干預模式對胃癌化療患者營養及生命質量的影響

張麗娟 周誼霞, 張云 羅娟 楊英 吳俊

(1.貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550004；2.貴州中醫藥大學護理學院，貴州 貴陽 550025；3.貴州醫科大學護理學院，貴州 貴陽 550025)

胃癌是我國常見的消化道疾病，發病率與死亡率在我國惡性腫瘤中位居第二[1]。目前，化療是治療胃癌的主要輔助手段，但在化療期，患者常因化療副反應導致飲食攝入不足，能量吸收減少，機體出現營養不良[2]，而該因素是降低患者生命質量，影響治療結局的重要原因[3]。因此，改善胃癌化療患者營養狀況尤為重要。臨床護理工作中，胃癌化療患者的飲食管理多以口頭指導輔以宣傳手冊為主，內容繁瑣且分散，記憶難度大，患者接受程度不高。思維導圖由“記憶之父”Tony.Buzan提出，它可以將枯燥的文字信息轉換成層次分明的彩色圖文，具有促進記憶，發散思維的作用[4]。早年，我國在教育教學等領域對思維導圖進行了大量的探索與研究，近些年，思維導圖也逐漸被應用于臨床護理，有研究將思維導圖運用于癌癥患者的飲食管理取得了一定的效果[5]，但在干預中不重視患者的個人意愿與體驗，全程由護士主導，患者消極被動接受，參與感不佳，依從性不高。參與式飲食干預(patient participation-based dietary intervention，PPDI)是指患者積極參與并決策自身護理工作，是一種以患者為中心的新式飲食管理方法[6]，有研究將其應用于癌癥患者的飲食管理中[7-9]，但制定的飲食手冊多以繁瑣的文字呈現，內容缺乏系統性和層次性，不便于記憶。因此，本研究采用思維導圖結合PPDI的飲食管理模式對胃癌化療患者進行干預，并探討該方法對胃癌化療患者營養狀況及對患者生命質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6月-2021年1月在貴陽市3所三甲醫院就診的122例原發性胃癌化療患者，各醫院患者分別為27例、28例及67例。按隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組各61例。納入標準：(1)經病理檢查確診為胃癌者。(2)預測生存周期>3個月者。(3)愿意參與本研究并簽署知情同意書者。排除標準：(1)精神異常或有溝通障礙者。(2)有遠處轉移病灶者。(3)合并心、肝及腎等嚴重器質性疾病者。(4)合并全身性慢性病者。本研究經貴州醫科大學倫理委員會批準(批件號：2020倫理第188號)。2組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法 對照組采用常規護理，即結合醫囑與患者具體情況進行常規用藥指導、生活指導及飲食指導等日常基礎護理。觀察組在對照組護理措施的基礎上增加思維導圖結合PPDI的飲食管理模式，具體實施方法如下。

1.2.1組建研究小組 小組成員由1名教授、1名主任護師、1名營養師、3名科護士長(主管護師以上職稱)、3名護士(護師以上職稱)和3名碩士研究生組成。

1.2.2制訂飲食指導手冊 研究小組通過查閱文獻和營養書籍以思維導圖形式繪制飲食指導手冊初稿，將初稿交由科室護士長進行第1輪修改，整合意見后再交由營養師進行第2輪修改，將修改后的飲食指導手冊交由5名符合納入標準的胃癌患者進行閱讀，并提出修改意見，研究小組根據患者的建議全員討論后形成簡單易懂的患者飲食指導手冊終稿。飲食指導手冊內容包括飲食總原則、術后飲食指導、放化療飲食指導以及常見并發癥飲食指導4個部分，均用簡單的文字和圖片表示，涵蓋主食的選擇，油、鹽與糖的攝入量，蛋、奶與肉的選擇，新鮮蔬菜與水果的搭配等。見圖1。

圖1 飲食指導手冊

1.2.3實施飲食管理 研究小組充分尊重患者的個人意愿與體驗，飲食方案由患者和研究小組共同制定，在干預過程中患者隨時可向研究人員反饋飲食相關情況，當患者對飲食方案不滿意時，研究人員與患者做進一步的溝通，研究小組根據患者情況與患者共同調整飲食方案，直至患者滿意。干預共4個階段，第1階段：患者入院后，通過與患者的耐心交談，建立良好的護患關系，在交流中了解患者平時的飲食習慣，并記錄包括食物種類偏好和常用烹飪方式等，記錄后與患者確認收集患者的一般資料并對其營養狀況和生命質量進行評估，記錄其體質量、血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白值；研究小組根據患者的基本情況、營養狀況和飲食習慣與患者一同制訂飲食方案，并記錄在飲食指導手冊中，方案內容包括用餐時間和次數、食物種類和量及烹飪方式等。同時，為患者講解飲食指導手冊中的基本內容，針對患者有疑問的地方進行耐心解答，并嚴格根據飲食方案對患者進行飲食指導。第2階段：在院時，研究小組結合醫囑開展營養干預。第3階段：出院前1 d發放飲食指導手冊，并向患者強調飲食對疾病恢復至關重要，以提高患者的依從性。再次針對手冊內容予以詳細的講解，針對飲食指導手冊中的重點內容進行提問，評估患者掌握情況，對患者掌握程度不夠的內容進一步強化指導。第4階段：出院后第1 周、4周、8周和12周電話隨訪患者，詢問患者一般情況，著重了解其平時進食量、進食方式以及是否有無飲食相關不良癥狀等，鼓勵其對目前飲食方案做出評價，若患者對目前飲食方案不滿意，研究小組根據患者意愿與 患者共同商討飲食調整方案，并對患者的問題進行耐心解答，給予個性化指導。整個干預過程研究人員全程把控，包括食物的種類和量、進食的時間等；獲取患者家屬的理解和支持，院外全程由家屬進行飲食監督，以保障患者飲食方案的有效實施。

1.3效果評價

1.3.1營養狀況評價 干預前與干預3個月后記錄患者體質量、血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白，同時采用患者主觀整體評估(Patient-generated subjective Global assessment，PG-SGA)量表評估患者營養狀況。PG-SGA量表[10]Cronbach′s α系數為0.64，靈敏度為0.98，特異度為0.82，可作為惡性腫瘤營養篩查工具。該量表包含7個部分，分別為體質量、攝食情況、癥狀、活動、身體功能、疾病與營養需求的關系、代謝方面的需要和體格檢查，前4個部分由患者自評，其余由醫務人員評估，總體得分與營養狀況成反比。干預前由患者自行填寫，干預結束后由研究者通過電話或網絡詢問并代為填寫。

1.3.2生命質量評價 干預前及干預3個月后采用癌癥患者生命質量測定量表(the europe organization for research and treatment of cancer,the quality of life questionnaire-core30，EORTC QLQ-C30)中文版[11]評估患者生命質量，該量表共30個條目，分為5個功能領域、3個癥狀領域、1個總體健康狀況/生命質量領域和6個單一條目(每個條目代表一個領域)，功能領域和總體健康狀況得分與生命質量成正比，癥狀領域得分與生命質量成反比。干預前由患者自行填寫，干預結束后由研究者通過電話或網絡詢問并代為填寫。

1.4質量控制 (1)干預前：所有研究者進行標準化培訓，包括溝通方式、營養狀況評估方法、各量表條目含義和干預措施的實施等，以確保研究有效性。(2)干預時：由2名研究者同時對1位患者進行調查干預，1名研究者為主講人，另1名研究者補充，避免主觀性，確保完整性。(3)干預期：研究者不間斷為患者普及疾病相關醫學知識，強調飲食管理對疾病恢復的重要性，提高患者的認知度；對患者的問題及時解答并提供解決措施，及時行心理疏導，增強患者信心；積極發揮家屬作用，鼓勵、監督患者，保證干預有效實施。(4)資料收集后：雙人雙錄入，且任何人不得以任何理由修改數據，保證資料的準確性和真實性。

2 結果

2.12組患者體質量、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白值及PG-SGA評分比較 見表2。

表2 2組患者體質量、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白值及PG-SGA評分比較

2.22組患者EORTC QLQ-C30評分比較 見表3。

表3 2組患者EORTC QLQ-C30評分比較

續表3 2組患者EORTC QLQ-C30評分比較

3 討論

3.1思維導圖結合PPDI的飲食管理模式可在一定程度上維持胃癌化療患者營養狀況 胃部是營養攝入與吸收的重要部位，研究[12]表明，胃癌患者在化療期間常因藥物作用產生不同程度的胃腸道反應，極易造成營養風險。大量研究[13-15]指出，適當的飲食管理可預防和減輕因疾病帶來的體質量下降與營養不良。本研究結果顯示，雖然干預后2組患者體質量、血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平均呈下降的趨勢，但總體觀察組高于對照組，并且觀察組的PG-SGA評分較對照組低，說明思維導圖結合PPDI的飲食管理模式對胃癌患者的營養狀況有一定的影響，該結果與唐毅[16]的研究一致。分析原因可能為：一方面，本研究中PPDI模式貫穿胃癌患者飲食干預的全過程，研究小組在制作飲食指導手冊過程中注重患者參與、充分尊重患者意愿，故制定的飲食干預方案符合其飲食喜好，提高了患者參與積極性和遵醫意愿[7]；另一方面，飲食指導手冊以思維導圖呈現，內容主要為簡單的文字和豐富的圖片，能降低患者的記憶難度，較傳統的飲食指導，可操作性更強，更利于提高患者的飲食相關知識掌握程度[17]。兩者相結合，既有效克服了當僅用思維導圖對患者飲食指導時患者被動式接受，導致患者主觀能動性差，內在積極性不高的缺點，也避免了僅用PPDI對患者進行飲食干預時患者缺乏正確的飲食相關專業知識，無法建立良好的飲食行為導致干預效果不佳的弊端。針對2組患者體重、血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平較干預前下降的情況，推測原因可能是患者在治療過程中由于疾病本身或手術、化療等治療方式引起的應激反應，導致機體能量消耗增加所致[18]。

3.2思維導圖結合PPDI的飲食管理模式可提高胃癌化療患者生命質量 生命質量不僅是健康醫學領域研究和實踐的一個重要概念和目標[19]，更是評價癌癥患者疾病治療效果的重要指標[20]。研究[21]表明，對胃癌患者進行飲食管理能在改善患者營養狀況的同時，可以提高其生命質量。本研究結果顯示：思維導圖結合PPDI的飲食管理模式可以提高胃癌化療患者的生命質量，與劉曉萱[22]研究結果一致。并且干預后觀察組功能領域評分高于對照組，癥狀領域評分低于對照組，軀體、角色、情緒、認知、社會功能和疲倦、食欲喪失以及經濟困難得分差異具有統計學意義(P<0.05)，說明本研究的飲食管理模式能促進患者的軀體、角色、情緒、認知和社會功能的恢復，緩解治療與恢復過程中的不適癥狀和不良反應，減少治療費用，提高生命質量。分析原因可能是：本研究中使用的飲食管理手冊，圖文并茂，邏輯清晰，內容簡潔，重點突出，促進了患者記憶[4]，并且飲食方案由醫務人員和患者共同制定，充分尊重患者意愿，使患者的飲食由被動變成主動。思維導圖與PPDI的有機結合，既規避了患者因傳統飲食指導復雜、瑣碎導致依從性差的缺陷，又保證了患者在整個干預過程中的參與感和互動感，同時充分發揮患者家屬的作用，監督并鼓勵患者，提高了患者的積極性與配合度[23]；由于在干預過程中充分尊重患者意愿，也進一步提高了患者在參與過程中的尊重感，使疾病無能感降低，從而提高了生命質量，也有研究[24]證實，獲得尊重感越高的患者，生命質量越高。

綜上所述，營養狀況在胃癌患者的發生發展中起著重要作用，可能影響患者的預后和生命質量。本研究中采用的思維導圖結合PPDI的飲食管理模式，內容簡單清晰，且患者全程參與其中，能有效提高患者飲食依從性，在一定程度上維持胃癌化療患者的營養狀況，并提高其生命質量，這為臨床胃癌化療患者的飲食管理提供了新的思路。