衰弱老年人營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

沈嬌妮 萬昕瑞 酈杭婷 吳佳 倪琪琦 何桂娟

(浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江 杭州 310053)

衰弱是指力量減弱、耐力減弱和生理機能失常，并導致個體依賴性脆弱程度增加和死亡風險升高的臨床綜合征[1]，會潛在損害老年人的機本功能，增加老年人長期照護、跌倒發(fā)生率、致殘率、認知障礙、住院率[2]及相對死亡率[3]，給家庭、社會和國家?guī)砹顺林刎摀Ｎ覈夏晟鐓^(qū)人群中衰弱發(fā)生率為12.8%，衰弱前期發(fā)生率為45.4%[4]。目前發(fā)現(xiàn)衰弱的危險因素有遺傳、共病、多重用藥、營養(yǎng)不良、跌倒、久坐及咀嚼功能等，其中營養(yǎng)不良作為一種可變的危險因素受到了關(guān)注[5]。營養(yǎng)不良及其導致的肌蛋白合成減少和肌肉組織的特殊變化等，會進一步促進衰弱的發(fā)生和發(fā)展[6]。但衰弱狀態(tài)動態(tài)可逆，合適的營養(yǎng)干預有可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱[7]。目前還沒有專門針對衰弱老年人營養(yǎng)管理的指南，且現(xiàn)有研究質(zhì)量不等甚至結(jié)果矛盾，缺乏指導臨床干預的高質(zhì)量證據(jù)總結(jié)，不利于護理人員作出科學決策，影響衰弱的干預效果。鑒于此，本研究旨在通過檢索、分析和匯總國內(nèi)外衰弱老年人營養(yǎng)管理的相關(guān)證據(jù)，形成衰弱老年人系統(tǒng)及規(guī)范的營養(yǎng)管理方案，為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1問題確立 使用復旦大學循證護理中心開發(fā)的PIPOST工具明確循證問題：P(Population)證據(jù)應用的目標人群，即衰弱老年人；I(Intervention)干預措施，即營養(yǎng)管理；P(Professional)證據(jù)應用的實施者，即護理人員、醫(yī)生和營養(yǎng)師；O(Outcome)結(jié)局指標，包括衰弱評分、衰弱發(fā)生率、生活質(zhì)量及軀體功能等；S(Setting)證據(jù)應用的場所,即社區(qū)和醫(yī)院；T(Type of Evidence)證據(jù)的類型，包括指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐和專家共識等。

1.2檢索策略 以“衰弱/虛弱”“營養(yǎng)/營養(yǎng)干預/營養(yǎng)支持/營養(yǎng)療法/營養(yǎng)管理/飲食/營養(yǎng)風險/營養(yǎng)評估/營養(yǎng)素”等為中文關(guān)鍵詞，以“frail*”“nutrition/nutrition intervention/nutrition support/nutritional management/dietary/nutrition risk/nutritional assessment/nutrient”等為英文關(guān)鍵詞。檢索BMJ Best Practice、Up To Date、Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)官網(wǎng)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)官網(wǎng)、Medline、CINAHL、Embase、中國知網(wǎng)和萬方知識數(shù)據(jù)服務平臺等數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站中與衰弱老年人營養(yǎng)管理相關(guān)的所有文獻。檢索時限為建庫至2021年7月。

1.3文獻的納入和排除標準 (1)納入標準：研究對象為采用衰弱評估工具診斷為衰弱的老年人，年齡≥60歲；涉及衰弱老年人各類營養(yǎng)管理的研究，結(jié)局指標包括衰弱評分、衰弱發(fā)生率、生活質(zhì)量和軀體功能等；文獻類型包括指南、最佳實踐、臨床決策、專家共識、系統(tǒng)評價和證據(jù)總結(jié)等；語種限定為中文或英文。(2)排除標準：無法獲取全文的文獻；信息不全的文獻；指南解讀；會議摘要；文獻質(zhì)量評價低的文獻。

1.4文獻質(zhì)量評價標準 (1)指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)[8]進行質(zhì)量評價。(2)系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)綜述評價工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR)[9]進行質(zhì)量評價。(3)專家共識、隨機對照研究和類實驗研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的相應標準進行質(zhì)量評價；(4)證據(jù)總結(jié)、最佳實踐和臨床決策應追溯到原始文獻，依據(jù)文獻類型選擇相應的標準進行質(zhì)量評價。

1.5文獻質(zhì)量評價 由2名接受過培訓的研究人員按照上述的評價標準獨立對納入文獻進行質(zhì)量評價。當存在分歧時，由相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威循證專家進行判定。當不同來源的證據(jù)結(jié)論產(chǎn)生沖突時，將遵循文獻質(zhì)量高優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先及最新發(fā)表文獻優(yōu)先的原則。

1.6證據(jù)提取及匯總 本研究由2名有循證護理與護理專業(yè)英語學習背景的研究人員獨立進行證據(jù)提取和翻譯后再進行綜合。最終由1名相關(guān)領(lǐng)域的雙語護理專家對所有證據(jù)進行校審，形成科學、規(guī)范且符合專業(yè)表達的中文推薦意見。納入證據(jù)的分級和推薦采用JBI的證據(jù)分級及推薦級別系統(tǒng)(2014版)[10]。由4名成員分為2組對納入證據(jù)的原始文獻進行分級及推薦，若有分歧則由小組成員共同討論決定(所有成員均為接受過循證方法學培訓的護理學碩士研究生)。根據(jù)納入研究的設計類別將證據(jù)等級劃分為Level 1～5共5個等級。臨床決策、證據(jù)總結(jié)和指南追溯證據(jù)的原始文獻按照此系統(tǒng)進行證據(jù)分級。在JBI FAME結(jié)構(gòu)指導下，根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強度分級原則來確定證據(jù)的推薦級別，即A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的基本特征 本研究共納入文獻10篇[11-20]，其中指南3篇[11-13]、專家共識1篇[14]和系統(tǒng)評價6篇[15-20]，納入文獻的基本特征，見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3篇指南[11-13]，AGREE Ⅱ的6個領(lǐng)域標準化百分比及2項綜合評價意見，見表2。

表2 指南的方法學質(zhì)量評價

2.2.2系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入6篇系統(tǒng)評價[15-20]，均內(nèi)容較完整且總體質(zhì)量較高，予以納入，見表3。

表3 系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價

2.2.3專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1篇專家共識[14]，符合評價工具中所有條目的評價標準，整體質(zhì)量高，予以納入。

2.3最佳證據(jù)的匯總 本研究通過檢索、評價、內(nèi)容分析、證據(jù)提取和匯總后，最終從營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評估、能量及蛋白質(zhì)的攝入、微量營養(yǎng)素的攝入、膳食模式、康復營養(yǎng)和健康教育7個方面匯總20條證據(jù)，見表4。

表4 衰弱老年人營養(yǎng)干預的最佳證據(jù)匯總表

續(xù)表4 衰弱老年人營養(yǎng)干預的最佳證據(jù)匯總表

3 討論

3.1營養(yǎng)篩查和評估 證據(jù)指出，對衰弱老年人進行營養(yǎng)篩查，包括定期監(jiān)測攝入量和體質(zhì)量變化等[20]，有助于非營養(yǎng)專業(yè)人員快速識別營養(yǎng)不良風險[21]。體質(zhì)量下降是衰弱的一個重要特征，通過Comprehensive Meals on Wheels mnemonic方法來識別體質(zhì)量下降的可逆原因，如吞咽問題、口腔問題或藥物等[13]，有助于衰弱的預防和管理。對于有營養(yǎng)不良風險者，還需要進行營養(yǎng)評估。MNA和MNA-SF等是營養(yǎng)不良診斷標準化的評估工具，其包括了食物攝入、食物攝入的危險因素、功能與體質(zhì)量等有關(guān)營養(yǎng)不良的全面評估[21]。一項隊列研究[22]結(jié)果表明，高脂肪含量與低骨骼肌肉量有關(guān)。因此超重老年人可能會失去肌肉質(zhì)量和力量，加快衰弱的發(fā)生發(fā)展。但超重老年人的營養(yǎng)狀況易被忽視，因此，建議營養(yǎng)評估還需要注重人體成分的變化，使用BIA等方法[20]。

3.2能量及蛋白質(zhì)的攝入 肌少癥被認為是衰弱的早期表現(xiàn)之一[23]，長期慢性肌肉減少可使個體獨立性及身體功能降低[24]，促進衰弱的發(fā)生發(fā)展。由于增加蛋白質(zhì)的攝入可以改善肌肉質(zhì)量和身體功能[25]，補充蛋白質(zhì)被認為是老年人衰弱管理的一種有效干預措施。同時，日本國家長壽科學研究所研究[26]發(fā)現(xiàn)，飲食攝入量與衰弱發(fā)生發(fā)展有關(guān)，能量和蛋白質(zhì)攝入增加可降低衰弱的發(fā)生風險。但目前對于未出現(xiàn)體質(zhì)量減輕、營養(yǎng)不良或肌肉減少者，補充蛋白質(zhì)/熱量的益處尚存在爭議。因此指南[11,13]建議，當衰弱老年人出現(xiàn)體質(zhì)量減輕或診斷為營養(yǎng)不良時，應補充蛋白質(zhì)/熱量。必需氨基酸是人體無法產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，需要從飲食中攝入，并且其能夠增強肌肉質(zhì)量和功能[27-28]，其中乳清蛋白含有豐富的支鏈氨基酸。一項多中心研究[29]對社區(qū)衰弱老年人進行12周的乳清蛋白口服營養(yǎng)補充劑干預，結(jié)果顯示握力、起-坐測試時間和步速等肌肉功能均明顯改善。因此，建議衰弱老年人補充必需氨基酸[13]。老年人同時適量的高質(zhì)量蛋白質(zhì)可以最大程度地刺激骨骼肌蛋白質(zhì)的合成[30]，因此推薦每餐攝入20～40 g蛋白質(zhì)[18]，而不是一次性攝入大量蛋白質(zhì)，可優(yōu)化肌肉生長的潛力，同時可以更好地控制總能量和營養(yǎng)攝入。老年人需要攝入大量蛋白質(zhì)來維持肌肉合成代謝，來避免負性的健康結(jié)局，若出現(xiàn)咀嚼及吞咽困難等口腔健康問題會導致蛋白質(zhì)經(jīng)口攝入不夠[31]。因此，推薦飲食不能滿足需要時，可考慮營養(yǎng)補充劑[11]。

3.3微量營養(yǎng)素的攝入 研究[32]發(fā)現(xiàn)，β-胡蘿卜素、維生素A、維生素C、維生素D和維生素E等微量營養(yǎng)素的缺乏與衰弱的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。這些微量營養(yǎng)素在炎癥、清除自由基、神經(jīng)肌肉功能、骨骼健康和全身平衡等方面，發(fā)揮了重要作用[33]。Marcos等[34]研究發(fā)現(xiàn)，與非衰弱老年人相比，衰弱老年人的血清25-羥維生素D水平明顯較低。但部分些研究[35-36]表明，高劑量補充維生素D，尤其是對于維生素D未缺乏者來說，可能增加跌倒和骨折的風險。因此，證據(jù)[11,13-14]推薦維生素D缺乏的衰弱患者每天補充維生素D 800 IU，但是實際劑量也要取決于個人的身體狀況、飲食和陽光照射情況[37]。目前對微量營養(yǎng)素攝入的研究主要集中在預防衰弱發(fā)生發(fā)展上，尚不清楚其對衰弱患者的治療效果，還需進一步研究。

3.4膳食模式 證據(jù)[11,16-17]指出，地中海飲食和炎癥膳食等健康飲食模式，有助于預防和改善衰弱狀態(tài)。研究[17]結(jié)果顯示，堅持地中海飲食可降低老年人衰弱風險，同時西方國家的老年人受益可能更明顯，因此在推廣時要考慮我國的飲食文化。炎癥膳食模式用膳食炎癥指數(shù)來評估個人的飲食增加或減少全身炎癥反應，膳食炎癥指數(shù)評分越高，飲食越具有促炎性[38]，由于炎癥在衰弱的發(fā)病機制中起重要作用[39]，老年人衰弱的發(fā)生率也越高。因此，建議增加抗炎飲食，如魚類、蔬菜和水果等的攝入量，減少促炎飲食，如精制碳水化合物、鹽腌食品和加工食品等的攝入量[16]。同時，由于高血壓、慢性阻塞性肺疾病與心力衰竭等慢性病可能使老年人長期處于高炎性反應狀態(tài)，會促進衰弱發(fā)生和發(fā)展[40]，應要關(guān)注其膳食炎癥指數(shù)。

3.5康復營養(yǎng) 老年人衰弱常常由多因素引起，并且營養(yǎng)不良和低體力活動是最關(guān)鍵的因素[33]，因此與單一干預方式相比，康復營養(yǎng)即運動結(jié)合營養(yǎng)干預更能有效預防及改善衰弱狀態(tài)。網(wǎng)狀Meta[15]分析顯示，體育鍛煉結(jié)合營養(yǎng)補充是最有效的衰弱干預措施之一，可以降低衰弱相關(guān)的身體指標，提高生活質(zhì)量。Tieland等[41]研究發(fā)現(xiàn)，與單獨運動相比，運動結(jié)合蛋白質(zhì)補充可增加肌肉的質(zhì)量，可以完全抵消老年人通常的肌肉質(zhì)量下降。Rondanelli等[42]研究結(jié)果表明，多種營養(yǎng)素補充(乳清蛋白、氨基酸和維生素 D)結(jié)合運動，可以改善老年人的肌肉力量、生活質(zhì)量和身體機能。因此,建議運動干預(如耐力與抗阻力運動等)和營養(yǎng)補充(如維生素D、鈣與蛋白質(zhì)等)結(jié)合，并根據(jù)患者的需求和偏好，由決策者或臨床醫(yī)生決定干預類型[11,13,15]。

3.6健康教育 多項研究[43-44]證實，營養(yǎng)不良與衰弱的發(fā)生發(fā)展存在相關(guān)性，衰弱老年人的營養(yǎng)不良較健康老年人更為常見。攝入足夠的蛋白質(zhì)和氨基酸、補充缺乏的微量營養(yǎng)素及堅持健康的飲食習慣有利于維持機體平衡[45]，因此應進行關(guān)于富含能量和蛋白質(zhì)的飲食宣教，宣傳健康飲食的重要性。口頜部為消化系統(tǒng)的起點，關(guān)系著整個消化系統(tǒng)的運作。有研究[46]發(fā)現(xiàn)，我國老年人口腔保健意識缺乏、且牙齒健康狀況不佳，會降低咀嚼效率，影響營養(yǎng)狀況，進而引起衰弱的發(fā)生。因此，需要宣教口腔健康的重要性，告知一些口腔保健知識，如刷牙次數(shù)及正確刷牙方式等。

4 小結(jié)

本研究匯總了衰弱老年人營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)，為衰弱老年人營養(yǎng)管理的臨床實踐提供了理論依據(jù)。完善衰弱老年人營養(yǎng)篩查和評估方法，提高社區(qū)及醫(yī)院護士對老年人衰弱營養(yǎng)相關(guān)知識的知曉率和落實率，實施全面營養(yǎng)干預和健康教育，以此改善老年人營養(yǎng)狀況，預防及改善老年人衰弱狀態(tài)。同時，本研究彌補了我國專家共識中關(guān)于營養(yǎng)篩查和評估、膳食模式、康復營養(yǎng)和健康教育方面的空缺，為我國今后形成衰弱營養(yǎng)管理相關(guān)指南奠定了基礎(chǔ)。但本研究匯總的多數(shù)最佳證據(jù)源于國外的文獻，存在醫(yī)療狀況及文化背景等差異，故證據(jù)在應用時需要考慮實際情況。