國內外脊髓損傷患者疼痛管理研究的文獻計量學分析

王金明 米元元 周文娟

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 1.骨科 2.重癥醫學科，湖北 武漢 430022)

脊髓損傷是臨床常見病、多發病，調查顯示，全球外傷性脊髓損傷的發生率為2.3/10 000(2007年)，即 179 312例/年。脊髓損傷后中樞性疼痛的發生率高達77%～86%[1]。國內脊髓損傷發病率未作出全國性統計數據，但綜合各地方年發病率約為23.7/百萬，其中約80%的脊髓損傷患者需要經歷疼痛煎熬，其中約30%～40%的脊髓損傷患者患有嚴重的致殘性疼痛，繼脊髓損傷之后，慢性疼痛是一種常見的繼發性并發癥，神經病變疼痛被認為是導致生活質量差、抑郁和睡眠障礙的最令人痛心和衰弱的條件之一[2]。CiteSpace軟件是美國德雷塞爾大學學者陳超美博士開發的應用于科學文獻數據可視化分析的工具，融合了社會網絡分析、聚類分析、多維尺度分析等方法，側重于分析、挖掘、尋找某一學科領域的研究熱點、發展趨勢，并以可視化的方式呈現[3]。本文應用CiteSpace5.7.R2軟件，分析國內外脊髓損傷患者疼痛預防及管理的研究趨勢及研究熱點，旨在為相關學者及臨床護理提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 分別選取國內中國知網(CNKI)和 國外Web of Science核心合集數據庫,采用高級檢索，時間選擇為建庫至2020年11月31日。通過閱讀文獻題目及摘要初步篩選，若不能確定則下載全文閱讀進行篩選，文獻類型排除動物實驗及研究、會議摘要、新聞報道等類型的文章，排除不相干文章，手動剔除重復的文章。 其中“脊髓損傷”主要是指由于脊柱骨折后脊椎移位或碎骨片突出于椎管內，使脊髓或脊神經產生不同程度的損傷所致。中文以“脊髓損傷”“疼痛”等主題詞進行檢索,共納入知網文獻348篇,文獻來源為全部期刊，以refworks格式導出，記錄包括題目、作者、摘要、關鍵詞、雜志等信息；英文文獻：高級檢索限定關鍵詞“spinal cord injury”和“pain”，WoS數據庫共納入568篇。檢索后將全部記錄與引用參考文獻錄入信息，保存為純文本文件，以download＿txt格式保存。

1.2方法 本文為研究國內外脊髓損傷患者疼痛預防及管理,故將時間設定為建庫至 2020年11月31日,長度為 1 ,節點類型選擇關鍵詞。根據研究目的選擇關鍵詞及聚類等分析內容作為節點，將所有文獻導入軟件中進行分析。為確保研究結果的真實性和準確性,對整個文獻獲取和統計過程進行質量控制,由雙人錄入、核查數據并進行資料收集和整理。

2 結果

2.1國內外發文分析 國內發文分析：從建庫至2020年11月31日，共檢索分析文獻348篇，整體發文呈上升趨勢，其中在2019年達到發文高峰，2020年有所下降，整體分析此領域國內研究呈上升態勢。國外發文分析：此領域研究從1997年開始，中途有部分年份有小幅度下降，但整體發文量呈逐步上升趨勢，于2017年迎來最高發文量，2020有下降趨勢。文獻發表數見圖 1。

圖1 國內外脊髓損傷患者疼痛預防及管理文獻發表總量

2.2我國脊髓損傷患者疼痛管理文獻主要發文機構、高頻詞及關鍵詞聚類分析

2.2.1我國脊髓損傷患者疼痛管理文獻發表機構分布情況 見表 1。

表1 我國脊髓損傷患者疼痛管理文獻主要發文機構及地區分布(前10名)

2.2.2我國脊髓損傷患者疼痛預防及管理文獻高頻詞分析 見表2。

表2 我國脊髓損傷患者疼痛預防及管理文獻高頻詞(前10位)

2.2.3我國脊髓損傷患者疼痛管理關鍵詞聚類圖譜分析 見圖2。

圖2 國內文獻關鍵詞聚類圖譜

2.3國外脊髓損傷患者疼痛管理文獻關鍵詞聚類圖譜及高頻詞分析

2.3.1國外脊髓損傷患者疼痛管理文獻關鍵詞聚類圖譜分析 見圖3。

圖3 國外文獻關鍵詞聚類圖譜

2.3.2國外脊髓損傷患者疼痛管理文獻高頻詞分析 見表3。

表3 國外脊髓損傷患者疼痛管理文獻高頻詞(前10位)

3 討論

3.1脊髓損傷患者疼痛預防及管理在國內的研究現狀分析

3.1.1國內發文量整體呈上升趨勢但發文量偏低 科技期刊是發表科研成果的重要窗口,科研論文的產出量可從一定程度上反應某一領域的發展狀況。為保證數據檢索的全面性,本研究選擇整合能力最強大的中國知網數據庫[4]。由圖1可知,從建庫至2020年11月31日，國內發文數量整體雖然呈上升趨勢，但整體發文量偏低，在2002年以前該領域每年的發文量均低于10篇，2003年及以后逐步上升，于2019年達到巔峰，縱觀國內醫療領域的發展發現，在2003年以前，國內醫療衛生條件較為落后，醫療領域的相關研究熱度不高，科研意識不強，2003年以后國家注重科研領域研究的發展，國內科研熱度及意識逐漸增高，加之相關政策利好，迎來后續幾年文獻發表量的短期上升，由于2019年年底全球遭受新型冠狀病毒肺炎，導致2020年文獻發表量急劇下降。

3.1.2國內發文存在地區失衡現象 文獻發表來源機構和地區能表明在某一學科領域該機構和地區處于研究的高精尖階段,這與地區經濟發展水平和對研究的重視程度密切相關。由表1可知,文獻發表量主要集中在我國的主要集中在華北地區,而其他地區的醫療機構發文量相對較少,甚至沒有，整體分析來講，國內對此研究領域存在缺口，地區發展差異大，目前國內脊髓損傷患者逐年增加，研究樣本量巨大，研究潛力巨大，且國內繼續加強地區融合與數據交流，逐步完善大樣本量的隨機對照試驗，加快領域內數據建設及臨床實踐指南撰寫，縮小與國際研究水平的差距,合理整合利用高校及其附屬醫院不同的科研資源和科研類型。

3.1.3國內發文整體科技含量較低且研究熱點不突出 通過文獻綜合分析發現，在選取的文獻中，核心期刊文獻僅占16.9%,尚未發現由相關權威機構出臺的關于脊髓損傷患者疼痛預防及管理的臨床實踐指南。選取文獻的研究類型主要為非實驗研究，84%以上是綜述及研究進展，更為缺乏的是隨機對照試驗，特別是大樣本量的高質量隨機對照試驗，中國作為世界上最大的發展中國家，占全球人口的25%，中國脊柱脊髓損傷患者人數逐年增長[5]。研究人群的增多為后期大樣本量的實驗性研究奠定了基礎。國內研究熱點集中在莫克吉爾疼痛問卷及疼痛等方向的研究，其中莫克吉爾疼痛問卷為疼痛評估問卷，主要用于收集有關疼痛的性質及評分，次要研究方向為疼痛及相關新進展。目前國內的研究熱度主要為疼痛的量化評價及性質變化資料的收集，對于脊髓損傷患者疼痛的控制及管理方案新研究及發展未得到過多的關注。

3.2脊髓損傷患者疼痛管理文獻國外研究現狀與研究熱點分析

3.2.1國外研究理論前沿化 在此研究領域，國外研究理論不斷更新，得出脊髓損傷患者疼痛管理的重要原則。1996年，美國疼痛協會提出了“疼痛作為生命體征”一詞[6]，以此提高人們對疼痛管理重要性的認識，同時指出對于脊髓損傷后的疼痛發生率高，治療難度大，所以對于目前脊髓損傷患者疼痛的藥物治療方案層出不窮，但Franz Steffen[7]指出,世衛組織的鎮痛階梯，包括輔助劑，是治療疼痛的基本指南。即任何藥物治療方案都必須遵守疼痛治療的三階梯原則，為后續對脊髓損傷患者疼痛管理中藥物治療方案奠定了基礎。后續研究中發現，由于脊髓損傷后疼痛治療難度大，個人很難完成一系列復雜的臨床任務，有學者Heidarabadi[8]指出，脊髓損傷疼痛的管理需要疼痛管理團隊。團隊中包括醫生、護士、藥師及康復師等成員，每一位團隊成員均發揮著極其重要的作用，團隊成員之間的緊密協作，是治療脊髓損傷后疼痛的必要條件。而護士作為臨床中與病人接觸最多的群體，在疼痛篩查中起著重要作用[9]。而對于脊髓損傷患者疼痛的篩查時機，學者Mehta指出所有脊髓損傷患者入院治療時、住院康復期間和出院時，應定期進行疼痛篩查[10]。對此可以確保能及時發現脊髓損傷患者疼痛的動態變化情況，以便及時對治療方案做出調整。在脊髓損傷患者疼痛的研究領域中，國外學者通過非實驗型研究總結并不斷更新脊髓損傷后疼痛的管理原則，保持此領域研究的前沿化，為臨床脊髓損傷患者疼痛的篩查及藥物選擇奠定了基礎，并給予了相關的指導意見，為國內后續的研究方向提供了參考。

3.2.2國外研究方向全面化 關鍵詞是科技論文的文獻檢索標識，是對文獻主題概念的高度概括和提煉，關鍵詞的中心度反映了其在整個關鍵詞共現網絡中的重要性，分析某一領域的關鍵詞有助于了解該領域的研究熱點。通過文獻關鍵詞聚類共現圖譜分析發現，共出現6個聚類即depression,pain,analgesia,quisqualic acid,nmda receptor,burden of illness等；其中研究最多的為depression，其次研究方向為鎮痛及受體治療研究，說明目前國外研究熱點多集中在脊髓損傷患者心理抑郁狀況及脊髓損傷疾病鎮痛及受體治療，疼痛對睡眠、與健康相關的生活質量和參與社會活動造成負面影響。此外，疼痛與較差的康復結果有關，并直接造成殘疾[11]。國外目前對于藥物止疼研究熱度較低，這是由于藥物治療方法多種多樣，且脊髓損傷后疼痛痛發病機制復雜，治療預后差，臨床上多采用嘗試性和經驗性治療，治法雖多，但效果多不明顯[12]。此外，關于脊髓損傷患者疼痛治療的方法相對繁雜，多數無定論，由此催生出國外大量指南及專家意見的撰寫，同時也引出大量隨機對照試驗，因此使得理論研究較為全面且前沿化。

4 啟示

4.1國外研究范圍廣，國內研究較為局限 國外對此領域研究較為全面，包括脊髓損傷患者的手術及非手術治療方式，藥物治療方式，其他治療方式及聯合療法。其中目前對于病理性神經疼痛的藥物治療方式，可選擇的藥物包括阿片類藥物，如地佐辛、曲馬多或阿芬太尼；抗癲癇藥物，如普瑞巴林、加巴噴丁、拉莫三嗪；局部麻醉藥，如利多卡因；N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)受體拮抗劑，如氯胺酮；三環類抗抑郁藥，如阿米替林，也可采取多種藥物聯合治療的方案。合適的神經電刺激術也可緩解病理性神經疼痛，如采用經皮神經電刺激或經顱直流電刺激[13]。手術治療中，如對于病理性神經疼痛，傷后立即穩定脊柱和減壓神經根可以有效地消除不穩定或神經根受壓的疼痛。如果不能解決結構問題，可采取手術破壞或切斷異常神經活動部位，也可采取背根進入區手術處理疼痛[14]。其他相關治療中，心理治療干預措施尚未廣泛評估其在脊髓損傷相關疼痛中的療效。在常見的心理治療策略中，想象力和催眠治療干預似乎令人鼓舞。認知行為療法也被證明與脊髓損傷中的藥物治療概念相結合具有一定的效果。放松技術已經成為一般慢性疼痛心理治療的關鍵因素[15]。盡管目前治療方法多種多樣，但仍未有一種療效確切的方法。藥物仍是治療脊髓損傷后疼痛的常用手段，但效果有限且副作用多，新藥物的研發亦較為緩慢。非藥物治療副作用少，新的治療方法研發較快，但大多療法均缺乏高質量證據的支持，需要進行更多的研究[14]。同時，疼痛是主觀的，人們對治療的期望和疼痛的需求不同。因此，與患者合作制定康復目標和治療計劃非常重要。與單獨治療相比，聯合療法也許能更好地緩解患者的疼痛，這需要多方面的研究，包括進一步了解脊髓損傷后疼痛的發病機制，進行更有針對性的治療。中國在此領域研究的國際地位較低本質上源于國內高質文章較少，數據整合不完善,研究范圍較小，主要集中在疼痛評估及疼痛分型相關領域研究，相比國外來講，區域及權威機構參與度不高，區域融合程度較低，因此國內需快速整合基礎數據，加大研究范圍，快速提高整體研究水平。

4.2國外研究理念新穎，認知遠超國內 國外文獻研究表明脊髓損傷相關疼痛的管理需要疼痛管理團隊，包括擁有不同知識和專業知識的熟練醫生。團隊成員發揮著非常重要的作用，因為他們必須共同努力，以方便治療[16]。脊髓損傷后中樞性神經疼痛的發病機制較為復雜，在明確發病機制前，應提高對脊髓損傷后中樞性疼痛的認知水平，認識其不同的表型，并理解其與認知，情緒和社會因素之間的關系[1]。同時在治療前應明確診斷及分型，脊髓損傷相關疼痛的診斷應以結構化和標準化的方式進行。因此，它應該基于最近出版和廣泛接受的國際脊髓損傷疼痛數據(ISCIPD)[15]。總之，有關脊髓損傷相關疼痛的總體證據仍然很少，這突出表明有必要準確設計研究藥理學和非藥理治療策略的隨機對照試驗。同時，嚴格制定臨床實踐指南可以支持兩項高度相關的工作[15]。國內目前對于此領域研究文章日益增多，但無超前的研究理念，沒有新穎的研究方向勢必無法有高品質的突破。

4.3國內研究需快速整合國內現有資源，了解自身優勢及劣勢以實現快速突破 國內可據此積極發現目前該研究領域的短板及束縛，重點加快此研究領域的發展，快速突破脊髓損傷患者疼痛管理的藥物療法及護理領域的大力研究與數據融合，推進高質量的大樣本的隨機對照試驗，使國內科研與國際快速接軌，整合國內優質醫療機構大數據，盡快突破此研究領域的短板。今后需探索更為科學實用的脊髓損傷患者疼痛管理流程和實踐標準，加快學科建設與政策支持，為越來越多的脊髓損傷后伴有疼痛的患者開發出適合國人有效的，經濟的，可接受的的治療方案，從而提高患者生活質量，減輕患者家庭心理及經濟負擔。

5 小結

本研究基于CiteSpace 軟件,以中國知網(CNKI)和Web Of Science為來源針對從建庫2020年11月31日，有關于脊髓損傷患者疼痛預防及管理的文獻關鍵詞進行圖譜聚類分析,國內文獻分析得到6個聚類:莫克吉爾疼痛問卷，神經病理性疼痛，疼痛，中樞性疼痛，患肢痛，新進展等；國外文獻分析共生成了6個聚類,即depression，pain，analgesia，quisqualic acid,nmda receptor，burden of illness等。基于本研究數據綜合分析國內外發文相關數據可得出此研究領域國內發文數量較少，缺乏高質文章，直接影響此研究領域的國際地位及影響力，短板亟待填補與突破，建議加快脊髓損傷患者疼痛方面的研究與探索,完善數據整合,快速突破國內研究，完成的相關指南及專家意見的撰寫，引領并統一臨床醫務工作者的治療及護理方向，解決其疼痛相關問題，造福此類患者，同時提升此研究領域的國際地位。