通心絡湯聯合硝苯地平控釋片對高血壓病合并冠心病患者血壓、血脂水平及氨基末端腦鈉肽前體表達的影響

高朝寶

(平頂山市中醫醫院急診科，河南 平頂山 467000)

高血壓病為發病率較高的慢性疾病，對于病程長且危險度高的患者易并發冠心病，為冠心病的發病危險因素。冠心病為冠狀動脈粥樣硬化性管腔阻塞、狹窄導致心肌缺血、心肌梗死的心臟病，發病率與病死率均較高，對患者生命健康有嚴重危害[1-2]。高血壓病和冠心病均為慢性病，易使機體出現脂肪、糖類代謝紊亂，嚴重者甚至出現心腦系統、腎臟、視網膜等病變。高血壓病的主要病理表現為血壓長期處于偏高狀態，常伴有血脂異常，由于血脂異常對冠狀動脈粥樣硬化性病變的進程有促進作用，進而加重患者病情，引發不良心血管事件，嚴重者導致死亡[3]。積極控制高血壓病合并冠心病患者的血壓、血脂具有重要意義。硝苯地平控釋片為臨床常用一線降壓藥，為鈣離子通道阻滯劑，通過抑制鈣離子內流來松弛血管平滑肌，也可擴張周圍小動脈而降低外周阻力[4-6]。該藥雖然能夠有效調節患者血壓水平，但對于高血壓病合并冠心病患者無法取得較好療效。通心絡湯為中藥方劑，具有通絡止痛、益氣活血的功效，在臨床中廣泛運用[7]。2019年3月—2021年2月，筆者采用通心絡湯聯合硝苯地平控釋片治療高血壓病合并冠心病39例，旨在觀察該法對高血壓病合并冠心病患者血壓、血脂水平及N末端腦鈉肽前體表達的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選擇平頂山市中醫醫院收治的高血壓病合并冠心病患者78例，按入院順序對患者編號，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組39例，其中男23例，女16例；年齡48～76歲，平均(61.28±5.39)歲；高血壓病病程1～16年，平均(9.68±1.67)年；冠心病病程1～15年，平均(9.17±2.07)年。對照組39例，其中男25例，女14例；年齡46～75歲，平均(60.86±5.42)歲；高血壓病病程1～15年，平均(9.48±1.53)年；冠心病病程1～16年，平均(9.28±2.13)年。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗病例標準

2.1 納入病例標準

①符合《高血壓基層診療指南(2019年)》[8]中高血壓病的診斷標準，收縮壓超過140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或(和)舒張壓超過90 mmHg；②符合《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征基層診療指南(實踐版·2019)》[9]中冠心病的診斷標準，經冠脈CTA或冠狀動脈造影檢查證實有1支主要分支管腔直徑狹窄>50%；③入組前未接受過其他相關藥物治療；④簽署知情同意書。

2.2 排除病例標準

①對本研究藥物過敏者；②合并其他心血管疾病者；③肝腎功能不全者；④合并惡性腫瘤者；⑤血液系統疾病患者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦有精神疾病或意識障礙者；⑧依從性差的患者。

3 治療方法

兩組均給予常規飲食控制、降壓、降脂、抗凝、擴血管等基礎對癥治療。

對照組口服硝苯地平控釋片(由上海現代制藥股份有限公司生產，產品批號210407A，30 mg/片)，30 mg/次，2次/d。

治療組在對照組治療基礎上加用通心絡湯，藥物組成：紫丹參、全瓜蔞、薤白頭各20 g，廣郁金、檀香、生黃芪各15 g，麥冬、五味子各10 g，三七5 g。1劑/d，水煎，300 mL/次，2次/d，早晚分服。

兩組均于治療2個月后判定療效。

4 觀測指標及方法

①觀測治療前后血壓變化情況。囑患者靜息15 min后取坐位，將自動血壓計袖帶固定于患者右臂肱動脈部位，測量其右上肢血壓，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，每隔3 min測量1次，連續測量5次，去除最高值與最低值，取剩余3次平均值作為最終結果。②取患者治療前后空腹肘靜脈血，加入含有乙二胺四乙酸的真空玻璃管中，于離心半徑15 cm、轉速3 000 r/min的離心機中離心10 min，取上清液，放置于-80℃的冰柜中保存備用。③采用全自動生化分析儀(由美國貝克曼庫爾特有限公司生產，型號AU5800)檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等血脂指標水平，采用氧化酶-過氧化物酶法測定TC，采用酶比色法測定TG，采用酶直接法測定HDL-C和LDL-C。④采用酶聯免疫吸附法測定氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，試劑盒來源于武漢博士德生物有限公司。⑤采用硝酸還原酶法測定一氧化氮(NO)水平，采用雙抗體夾心法測定血管內皮生長因子(VEGF)水平，采用放射免疫法測定內皮素-1(ET-1)水平。⑥采用酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)等炎癥因子水平。⑦觀測兩組治療期間不良反應發生情況。

5 療效判定標準

按照《中醫新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]標準。顯效：血壓恢復至正常范圍，心電圖檢查提示無心肌缺血，冠心病發病次數降低。好轉：血壓有所改善，心電圖檢查提示基本無心肌缺血，冠心病發病次數有所減少。無效：血壓未改善，心電圖提示仍有心肌缺血，冠心病發病次數未減少。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=1.97，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組高血壓病合并冠心病患者療效對比 例

7.2 兩組治療前后血壓對比

治療后，兩組SBP、DBP均明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組高血壓病合并冠心病患者治療前后血壓對比

7.3 兩組治療前后血脂水平對比

治療后，兩組TC、TG、LDL-C水平均明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組HDL-C水平明顯升高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組高血壓病合并冠心病患者治療前后血脂水平對比

7.4 兩組治療前后NT-proBNP水平對比

治療后，兩組NT-proBNP水平均較治療前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)；治療組NT-proBNP水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組高血壓病合并冠心病患者治療前后NT-proBNP水平對比

7.5 兩組治療前后血管內皮功能指標對比

治療后，兩組NO水平明顯升高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組VEGF、ET-1水平明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組高血壓病合并冠心病患者治療前后血管內皮功能指標對比

7.6 兩組治療前后炎癥因子水平對比

治療后，兩組TNF-α、IL-6水平均明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表6。

表6 兩組高血壓病合并冠心病患者治療前后炎癥因子水平對比

7.7 兩組不良反應對比

治療組出現頭暈2例，心率加快1例，不良反應發生率為7.69%；對照組出現頭暈5例，心功能不全3例，心率加快5例，不穩定型心絞痛2例，不良反應發生率為38.46%。兩組對比，經χ2檢驗，χ2=10.40，P<0.01，差異有統計學意義。

8 討 論

高血壓病為基礎性疾病，是冠心病的誘發因素，主要是由于高血壓病患者心臟長期處于高負荷狀態，激活腎素，且機體血管緊張素水平超標，促使冠心病發生。近年來，隨著生活環境和飲食習慣的改變，高血壓病和冠心病等相關心血管疾病的發病率逐年上升。高血壓病與冠心病關系密切，常并發出現、相互影響。高血壓病可加速并惡化冠狀動脈粥樣硬化，對冠心病的發生發展具有重要影響。高血壓病易使心肌肥厚，并能改變心臟結構，影響冠狀動脈病變支數，增加冠狀動脈狹窄的嚴重程度，提高心肌梗死、心絞痛等不良心血管事件發生率。研究顯示，高血壓病合并冠心病患者的血壓水平與心血管危險事件的發生率成正相關[11-12]。高血壓病合并冠心病患者的心肌梗死、腦梗死等不良心血管事件發病率高于其他人群，若錯過最佳治療時機，對患者生活質量和生命安全會有嚴重影響。控制高血壓能預防冠心病的發展，將血壓控制在正常范圍內能有效預防冠心病的發生[13]，因此，尋找科學合理的方法治療高血壓病合并冠心病是臨床研究的重點。高血壓病與冠心病關系密切，高血壓病為冠心病的發病危險因素，控制高血壓可預防冠心病的發生，故臨床治療應遵循降壓降脂原則。

目前，臨床對于高血壓病合并冠心病的治療缺乏特效藥物，僅能在控制高血壓的情況下緩解冠心病的癥狀，改善患者心功能以提高生活質量。但大多數藥物對機體其他組織有損害作用，易出現副作用，用藥過程中需要引起重視。中醫學認為，高血壓病屬“心悸”“頭痛”范疇，嗜酒、飲食不當等為高血壓病的誘發因素，導致患者出現脾胃不健、痰多瘀積、體弱虛化。高血壓病的發病與肝腎功能有一定關聯，故中醫治療采用補氣壯陽、滋陰潛陽、養肝息風、降壓通絡等方法。中醫學將冠心病歸為“真心痛”“胸痹”范疇。冠心病病因為飲食不當、勞倦內傷、寒邪內侵等，病位在心[14-15]。中醫辨證論治理論和方法是中醫學特色精髓所在，中醫學對心病所致眩暈的病因病機有充分論述，具有豐富的實踐經驗與理論內涵。《黃帝內經》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”這里的“上氣”被認為是心病導致的心肺氣不足。隨著社會文化的不斷發展，中醫藥治療得到迅速發展，運用西醫學先進技術手段，揭示中醫學多種理論機制和中藥療效，以整體觀念為基礎，采用獨特的辨證論治法從多角度、多層次調節臟腑陰陽，從而制定個性化診療方案，具有較小的毒副作用，且價格低廉，療效突出，彰顯了我國中醫學的獨特優勢，能在一定程度上彌補西醫治療的不足[16]。

鈣通道阻滯劑為高血壓病治療的重要藥物，為臨床一線降壓藥，具有確切的降壓效果。該藥物可通過阻斷血管和心肌平滑肌細胞膜上鈣離子通過，抑制細胞外鈣離子內流而降低細胞內鈣離子水平，改變心血管等器官組織功能，舒張血管平滑肌并減弱心肌收縮力等；且鈣通道阻滯劑能抑制竇房結、房室結等鈣內流，降低竇房結自律性，減緩房室傳導速率，進而降低心室率。鈣通道阻滯劑為長效緩釋藥，能降低血管壁中游離的鈣離子，擴張血管，降低周圍阻力，改善血壓。鈣離子為第二信使，與細胞有絲分裂活動有關[17]。硝苯地平屬于鈣離子拮抗劑，能降低生長因素對細胞的有絲分裂作用，延緩腎臟增生肥大。硝苯地平控釋片對機體的血糖、血脂代謝無顯著影響，治療后不會引起血糖、血脂水平紊亂，且能改善腎臟血流量，降低腎臟血管阻力[18-19]。硝苯地平控釋片為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑藥物，通過減少心肌細胞中鈣離子濃度來降低心肌收縮力，進而降低心肌耗氧量，具有負性肌力功效；該藥能預防心肌壞死，保護心肌，還可通過調整控制血管平滑肌細胞鈣通道功能，減少鈣離子內流以舒張血管。

中醫學運用絡病理論治療久痛。通心絡法以此理論為基礎重新認識冠心病，提出絡脈瘀阻、心氣虛乏是導致疼痛發作的機制，制定通絡止痛、益氣活血的治療原則。通心絡湯由紫丹參、全瓜蔞、薤白頭、廣郁金、檀香、生黃芪、麥冬、五味子、三七等藥物組成，具有通絡止痛、益氣活血的作用[7]。方中紫丹參活血調經，祛瘀止痛；全瓜蔞清熱化痰，寬胸解散，且能潤燥、滑腸；薤白頭性溫，入心肺經，具有行氣導滯、通陽散結的作用；廣郁金活血止痛，清心涼血，行氣解郁；檀香行氣止痛，散寒調中；生黃芪固表止汗，能發揮補氣升陽的作用；麥冬清熱潤燥；五味子收斂固澀，益氣生津；三七化瘀止血，活血定痛。現代醫學研究證實，通心絡湯能抑制血管內皮增生，提高內源性一氧化氮水平，有效改善機體微循環，降低糖代謝異常者的尿白蛋白水平，緩解周圍神經病變，治療微血管病變具有確切療效[20]；該方具有穩定粥樣斑塊及抗氧、降脂作用，長期使用能抑制動脈粥樣硬化病變進展，提高冠心病患者的生活質量，且無明顯嚴重不良反應[21]。現代藥理學研究表明，通心絡湯能夠降低高血壓病合并冠心病患者的心肌組織血管緊張素II含量，減少脂質過氧化物丙二醛水平，抑制機體血小板聚集與血栓形成，進而改善心肌供血供氧情況[22-23]；該藥物能降低動脈興奮性氨基酸與內皮素含量，對血管內皮組織有保護作用，有助于促進毛細血管新生，減輕高膽固醇血癥對血管舒張功能的損傷，提高冠狀動脈血流量，抑制心肌膠原纖維增生[24]；通心絡湯能提高心肌缺血內皮型一氧化氮合酶基因表達，提高一氧化氮合酶活性和血漿一氧化氮水平，抑制血管內膜增殖，降低血漿纖維蛋白原，抑制機體炎癥因子表達，減少膠原蛋白沉積，對易損斑塊有穩定作用，可保護心腦血管，預防血栓形成[25]。

NT-proBNP是由心室分泌的一種激素類多肽，只在機體血容量及壓力負荷增加時由心室反應性分泌，為檢測心功能不全的敏感指標。當機體發生心力衰竭時，該激素水平明顯上升，提示有心功能不全的可能。NT-proBNP與冠狀動脈病變嚴重程度密切相關，對機體心力衰竭具有高度敏感與特異性。隨著患者心排血量減少，心功能下降，導致器官組織出現缺血缺氧，機體炎癥因子呈高表達[26-27]。本研究結果顯示，治療組治療后NT-proBNP水平明顯低于對照組(P<0.01)，表明通心絡湯聯合硝苯地平控釋片能有效降低高血壓病合并冠心病患者機體NT-proBNP的表達，改善心功能不全情況，提高預后，且能減少單純西藥治療產生的副作用。

血管內皮細胞在調節血管緊張性、抗血栓、抗炎及抑制平滑肌細胞增殖方面具有重要作用。血管內皮功能對血管緊張性和血栓形成的過程有一定影響，能極大程度影響冠心病的發展，是預測急性心血管事件的有效指標。NO通過抑制血小板聚集并擴張血管等途徑降低對血管的阻力。高血壓病、冠心病等患者對NO的生物利用度較低。ET-1是縮血管物質，分泌于內皮細胞，可參與動脈粥樣硬化的過程。機體中ET-1水平上升幅度能在一定程度上反映血管內皮細胞損傷程度。NO和ET-1能調控血管舒縮活性和血管細胞增殖，當血管內皮功能逐漸改善，一氧化氮水平提升，ET-1下降，抑制機體血管細胞增殖，血壓下降，此過程是高血壓病合并冠心病患者控制血壓的主要機制。研究顯示，在高血壓病、冠心病和動脈粥樣硬化等患者血液中，NO水平下降、ET-1水平不同程度上升[28]。本研究中，治療組NO水平高于對照組，血管內皮生長因子與ET-1水平低于對照組，說明通心絡湯聯合硝苯地平控釋片對患者血管內皮改善作用明顯。

高血壓可能為一種潛在性炎癥狀態。當血壓高時，患者血清TNF-α與IL-6水平呈高表達狀態。TNF-α和IL-6均為重要的炎癥因子，其中TNF-α通過細胞毒性作用破壞血管內皮結構和功能，參與平滑肌細胞的增殖，進而增加血管壁厚度，提高外周阻力；IL-6能促進平滑肌細胞增殖以收縮血管、升高血壓。本研究結果顯示，治療組治療后TNF-α、IL-6水平均低于對照組(P<0.01)，表明通心絡湯聯合硝苯地平控釋片能改善機體炎癥反應。

此外，治療組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，提示通心絡湯聯合硝苯地平控釋片具有更高的安全性[29]。

綜上所述，通心絡湯聯合硝苯地平控釋片治療高血壓病合并冠心病有較好療效，可改善臨床癥狀，降低血壓，改善血脂指標和血管內皮功能，降低炎癥反應，改善預后，安全性較好，推薦使用。