關于《傷寒論》中三樞理論的理解*

關運祥，陳景霞，王寶亮

(河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病科，河南 鄭州 450000)

《傷寒論》是東漢張仲景經典著作，為闡述外感熱病治療規律的專著，共包含10卷。第3～6卷主要論述太陽、陽明、少陽、太陰、少陰等六經病診治及預后情況，是《傷寒論》全書綱領，同時以《黃帝內經》精神分析證實其六經形證可劃分為“三陽證”和“三陰證”。三樞理論是基于六經形證基礎上的理論，一是指少陽為樞，少陽內近陽明，外臨太陽，可調節陽明表里陽氣正常出入；二是指少陰為樞，少陰位于厥陰、太陰之間，總司水火；三是指三焦之樞，可通元氣、運水液[1-3]。腦病發生發展與頸部動脈血氣受阻、腦部局部氣血失調相關，而少陽樞機不利可誘發頭痛發作，厥陰亦可受累。因此，考慮腦病可通過三樞理論理解治療[4-5]。

1 三樞起源

三樞是三樞機總稱。《說文解字》中解釋“戶樞”是指門軸。《管子·水池》中標注樞“主運轉”，說明樞為轉動，為中心、樞紐。明朝醫學家張介賓提到“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入”，認為樞是人體陽氣出入的關鍵。《素問·陰陽離合論篇》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”以經絡理論為基礎闡述樞機理論。隨著醫學發展，后代醫家以此為基礎，將樞機理論與人體臟腑功能相關聯，其中《傷寒雜病論》將人體五臟六腑功能及疾病發展與六經形證、樞機理論相關聯，闡釋不同病理基礎。目前，在三樞理論中多將三樞理論與臟腑疾病相關聯。徐進友等[6]在其研究中以三樞理論為基礎進行肺病治療，可有效改善患者咳嗽、呼吸困難等癥狀。楊傲然等[7]在對胃食管反流病治療中以三樞理論為治療基礎，獲得理想效果，說明在對臟腑疾病治療中運用三樞理論闡釋疾病發生發展，并以其為基礎進行治療，可有效控制疾病癥狀，滿足治療需求[8-9]。

2 腦病概述

腦病是指多種原因引發的腦循環障礙、腦損傷疾病總稱，發病后會出現頭痛、腦神經功能缺損。目前，臨床常以手術、改善循環藥物、營養腦神經治療為主；但腦病患者康復周期較長，影響其生活質量。 中醫腦病中主要包括中風、癇證、頭痛、眩暈、厥證等，不同腦病均可歸為中醫腦病類型，每種疾病的病機存在明顯差異，但辨證不離虛實，虛指陰、陽、氣、血不足，實指痰、風、火、瘀有余，腦病中醫證型多表現為虛實夾雜，或以實為主，實中兼虛，或以虛為主，虛中夾實。雖病在于腦，但與腎臟、脾胃、肝臟等功能密切相關[10-11]。近年來，臨床醫學對中醫學理論及治療方案重視程度提高，在其常規治療基礎上聯合中醫學理論治療方案，可進一步提升治療效果，縮短患者康復周期。

2.1 三樞理論及運用

2.1.1 少陽為樞

少陽為樞，主要樞轉表里陽氣出入。太陽又稱巨陽，為陽之最外。兩陽合而盛大為陽明，其中少陽之陽對周身具有長養、生發之效，稱為少火。太陽為開，陽明為闔，少陽位于半表半里之間，具有疏調、升發、宣通之效，因此稱少陽為樞[12-13]。少陽樞機不利，與腦病發生、發展密切相關。少陽樞機不利主要反應膽、三焦病理變化，以氣機升降失司、水液運行障礙為主。邪犯少陽，可致氣機升降失常，引發陰陽逆亂、表里不和，最終致氣滯、氣郁、氣逆等癥狀；而水液運行受阻可生濕，凝聚成痰，痰濕日久不化，可使經絡瘀滯化火；肝膽經氣不利，致脾胃運化無權、肝木克制脾土，使氣血生化乏源，致陰陽失調，六腑清陽、五臟精華虛損無法上達清竅，誘發腦病。氣血陽明不足可進一步加重痰瘀生成，血虛、熱極、陰虛可動風，進一步引發人體氣機紊亂，加重陰陽失衡，影響腦病患者康復能力[14-15]。以上理論均說明腦病發生與少陽樞機不利相關。

①頸源性頭痛治療辦法。頸源性頭痛是指頸椎伴或不伴頸周組織功能性或器質性病變引發的頭痛。目前，西醫治療該病主要以藥物、手術治療為主，但存在復發率高、手術創傷大、長期用藥副作用大等缺點。中醫治療頸源性頭痛具獨特優勢。在六經辨證中，頸源性頭痛屬少陽頭痛、明陽頭痛、厥陰頭痛。在少陽為樞理論中，該病發病基礎為少陽樞機不利，影響陽明經、太陽經正常發揮生理功能，可通過“調筋”“治經”有機結合，以改善患者頭痛情況。有研究發現，頸源性頭痛與耳大神經、耳后神經、枕大神經、枕小神經、耳顳神經受到激惹、卡壓相關，而手、足少陽經分布區域與上述神經及其分支分布區域重合，因此以“少陽為樞”為理論基礎，可將調和經脈氣血、疏通少陽樞機、平衡經筋作為治療頸源性頭痛思路[16-18]。目前，在對頸源性頭痛患者以“少陽為樞”為理論基礎治療中，主要治療方案包括小柴胡湯、中醫特色治療方案等。針刀治療對頸源性頭痛的主要機制為調整頸部平衡能力，改善水腫、緩解疼痛感。通過針刀治療整體松解作用，可作用在頸部異常應力集中點，以糾正頸源性頭痛生物力學失衡特點。針刺頸枕八穴可改善局部血運狀態緩解頭痛，但治療多為局限性，對患者整體氣機影響較小。小柴胡湯為少陽病經典方，出自《傷寒論》，方中柴胡為少陽經引經藥，可輕揚升散，調暢氣機，直達頭面；黃芩苦寒，可清少陽膽腑之火，與柴胡合用，可傾瀉火郁、暢達氣郁；半夏辛溫，可助柴胡、黃芩攻少陽之邪；人參、甘草片、生姜、大棗可實里固表、扶正祛邪，具有調和營衛、和胃益氣之效。②癡呆治療辦法。癡呆又稱“呆病”，是一種認知功能、記憶能力進行性損害疾病，多見于腦創傷、腦神經損傷，涵蓋多種腦病臨床癥狀，包括腦卒中、腦創傷、阿爾茨海默病等，多發生于中老年人群。隨著我國人口老齡化加重，癡呆發病率逐漸升高，嚴重威脅我國老年人生命安全。少陽樞機調和，相火首位，陰陽之精合以成形，陰陽之氣和以生神，而精足則神明，神明則強記不忘。《醫法圓通》中曾介紹，健忘有陰虛、陽虛之分，但可以統一歸為精神不足。膽主決斷，在精神思維活動中起到判斷、決定之效，同時可協助肝疏泄、調暢情志，使心情舒暢，少焦慮。膽與三焦藏瀉相輔相成，調和失衡，則使精氣轉輸不暢，清氣無法上升于腦，濁氣無法下降，使逆亂上沖、凝聚成邪，而少陽可使膽木春升，糾正氣機逆亂。隨著年齡的增長，先天之精氣易耗難補，以少陽膽木克伐脾胃中土，可作用在脾胃消化過程中，促生精血，延緩神志不明。

在對癡呆治療辦法中，以藥物治療、電刺激治療、康復訓練等為主，通過營養神經、幫助患者完成神經功能重建，以改善其腦神經功能缺損相關癥狀，但難以滿足患者快速康復需求。在對癡呆患者治療中，小柴胡湯仍為治療關鍵。近年來，臨床對癡呆研究逐漸深入，治療中運用小柴胡湯聯合其他中藥方劑治療可進一步調理臟腑功能，包括龍骨牡蠣湯、陽旦湯、陰旦湯等，通過強肝膽、固腎精，以阻斷逆亂，使精氣上升于腦，改善癡呆癥狀。

2.1.2 少陰為樞

《素問·陰陽離合論篇》曰：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”而太陰居中，腹部布陰氣，為開，厥陰受納絕陰之氣，為陰，少陰為腎；精氣充滿則肝職其合，腎氣不充則開闔失常，因此少陰為樞軸。若水火失和、氣機不利，使陽氣被郁，陰陽不相順接，見四肢厥逆、心陽不振。《靈樞·經脈》曰：“心手少陰之脈……出屬心系，下膈絡小腸……從心系上挾咽，系目系。”說明心、腦、手少陰心經三者關系密切。心主穴，上供腦，若血足則腦髓充盈，使神明得養。 少陰屬心腎，統水火二氣，使心腎水火上升有序，上下交融，若樞機不利則心腎陽虛，痰瘀互阻，陰寒內盛。血瘀痰生，痰濁內留，上則瘀阻腦絡，使清竅不清，元神失聰，靈機記憶皆失，出現心悸、昏昏欲睡等腦部疾病[4]。若樞機不利則心陽亢于上，腎陰虛于下，使心腎不交、虛熱化邪。《永類鈴方》曰：“健忘者……或心中熱甚，則腎水衰而志不精一，皆能健忘。”李中梓曾介紹，心不下交于腎則擾亂神明，而腎不上交于心則使精氣虛浮無法受用，說明少陰樞機不利可引發心腎不交、腦神失養。少陰熱化證易出現急躁不安、夜不安眠、狂躁多言等精神行為障礙表現[19]。呆病治療主要以營養神經、康復訓練等為主，但治療效果相對較差。呆病患者盡管處于陰陽雙虛狀態下，但總會出現一方陽盛或陰盛情況。因此，陰病轉歸可出現熱化證或寒化證。

①少陰寒化。少陰寒化證與呆病生理機能減退相關，癥見手足厥逆，欲吐不吐，下利清谷，脈微細，神情呆滯，表情淡漠，反應遲鈍，心悸易驚，少言懶動。此時，治療以溫補心腎之陽為主[20]。四逆湯可溫壯陽氣，心氣虛、心竅閉，可加石菖蒲、人參等，以強化扶正固本、化痰開竅之效。②少陰熱化。少陰熱化證主要表現為煩躁多怒，多疑多慮，舌紅苔干，脈弦細等癥狀。此時，可運用黃連阿膠湯加減治療，以養陰清熱為治療重點，強調清心火、滋養腎陰。雞子黃、阿膠可滋心腎之陰，黃芩、黃連可瀉火復陰，可加山萸肉、熟地黃等藥物滋陰補腎，使水火既濟、心腎相交，促靈機記憶恢復。

2.1.3 三焦之樞

三焦為諸氣運行及水液運行通道。清代吳塘結合三焦生理特點，總結出“治上三焦如羽，非輕不舉；治下焦如權，非重不沉；治中焦如衡，非平不安”，解釋了三焦疾病用藥特點[21-22]。吳尚先以上、中、下三焦分治為治療綱要，使上焦通天氣、中焦通天地之氣、下焦通地氣。

①急性腦病發作治療辦法。腦病急性發作主要因上焦虛，使內燥化風，復感于邪之所做。以上焦“嚏法”，可急救復蘇、醒腦開竅。此種治療方案中將藥物研成粉末，以鼻取嚏發散，可散上焦之霧，以通天氣、解肌膚、升清氣。中風患者牙關緊閉，兩手緊握，可用薄荷、細辛、甘草片、藜蘆、人參研磨吹鼻；風痰喉痹可用巴豆肉燒煙熏鼻；頭風可用三盛散或六盛散觸鼻。鼻腔上聯腦，旁臨眼眶，后通呼吸道，以鼻腔給藥可增強刺激作用，起到急性腦病醒腦開竅的作用。②腦卒中并發癥治療辦法。腦卒中并發癥與臟腑虛虧、上下瘀阻相關，屬中焦瘀阻之證，通過中藥外治可疏通中焦、通天地之氣，以蒸騰營氣以化精微。在對腦卒中并發癥治療中，臍部正中“神闕穴”為中焦，通過中藥外治法給予納臍、敷臍、灸臍等給藥方案，可通過藥物吸收作用起到驅寒除濕、活血通絡、健脾和胃之效，對腦卒中后肩手綜合征、便秘、吞咽障礙等治療中均具良好療效[23-24]。③腦卒中暈厥治療辦法。腦卒中暈厥后主要表現為昏迷、意識障礙等癥狀，中藥內服起效較慢。運用藥物布包于下身或灌腸，可利小便、通大便，決下焦之瀆，以通地氣，衛氣以司開闔。

3 小 結

腦病發生發展與機體樞機轉動異常相關，在對其治療中，需調節升降、通天地之氣，以活血化瘀、疏通經絡，改善患者臨床癥狀。隨著臨床對三樞理論重視程度提升，其在臨床使用頻率逐漸增加。但目前在對腦病治療中，尚缺乏以三樞理論為基礎的標準治療方案，仍需深入研究。