麥冬燕，李繼全，楊 雷， 余本流

(商城縣中醫院，河南 商城 465350)

中風多因飲食不節、氣虛邪中等因素造成。不寐的病因復雜多變，多因臟腑陰陽失調，陽虛無以入陰，陰虛無以納陽導致?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸罢骊幘蛔?，陰陽不交，而神有不安其室耳?！敝酗L后抑郁失眠多見于中風恢復期和后遺癥期，因患者久病長期臥床，肢體活動不利，情緒抑郁，難以入眠。中風后失眠是指繼發于中風病后，臨床無法獲取滿意的睡眠質量，患者往往伴隨有上下肢偏癱或痙攣等軀體癥狀；此外，因疾病造成軀體不適，出現睡眠時間較短、睡眠深度不足，病情較輕者出現入睡困難、眠后易醒、醒后難以重新入睡等癥狀，病情嚴重者則徹夜難眠。長期失眠會導致患者肢體功能恢復較慢、情緒急躁、生活質量低下等[1]。相關的報道顯示，中風患者在發病3～4個月會出現輕重程度不同的失眠狀，此類患者的所占比重約為56%～68%[2]。對于此類疾病，臨床治療首選藥物為苯二氮卓類藥物如艾司唑侖片、阿普唑侖片等，雖然這些藥物短期服用能有效緩解失眠，但是長期服用存在耐藥性和成癮性，服用后易困倦，一旦停藥則病情反復。中醫治療失眠具有明顯的優勢，尤其是針刺療法[9-13]。針刺治療失眠是通過辨證取穴調整機體的陰陽平衡，從而使患者癥狀獲得較大的改善。人體良好的睡眠質量往往依賴于“陰平陽秘”的狀態，因此，中醫治療本病應當尋求陰陽充和的方法。《黃帝內經》云：“凡刺之真，必先治神?！敝赋鲋紊裨谥委熤械闹匾?。針刺治療能夠刺激機體的大腦皮層，改善相關的失眠因子，使機體處于放松狀態從而入眠。腦為元神之府，故疏通督脈在調神中的作用十分重要，選用調任通督法療效明顯。2020年5月—2021年2月，筆者采用調任通督法針刺聯合艾司唑侖片口服治療中風后失眠31例，觀察其療效及對匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index，PSQI)的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選擇商城縣中醫院康復科收治的62例中風后失眠患者，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組31例，其中男14例，女17例；年齡28～62歲，平均(60.22±9.37)歲；病程 1～6年，平均(2.72±1.53)年。對照組31例，其中男15例，女16例；年齡24～66歲，平均(59.45±8.36)歲；病程1～5年，平均(2.69±1.38)年。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《各類腦血管疾病診斷要點》[3]中腦出血或腦梗死的診斷標準，以及《中國精神疾病分類與診斷標準》[4]中失眠的診斷標準。失眠的臨床表現：入睡困難，難以維持睡眠，早醒，夢多，睡眠質量較差，精神不足等。

2.2 中醫辨證標準

中風的診斷按照《中醫內科學》[5]標準。癥見:語言謇澀,肢體麻木,口舌歪斜,半身不遂等。

不寐的診斷按照《中醫內科學》[5]標準，辨證為心脾兩虛型。主癥: 病情輕者入睡時間長或者寐而易醒，時寐時醒或醒后不能再睡，嚴重者則徹夜不眠。次癥：氣短乏力，面色少華，頭暈目眩，四肢倦怠，腹脹便溏。舌脈：舌淡，苔薄，脈細無力。舌脈必備，兼具3 項主癥，或兼具2 項主癥加2項次癥，即可確診。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準，并經CT或MRI檢查確診者；②年齡40～80歲者；③失眠時間在3個月以上，且發生在中風后的患者；④PSQI評分>7分者；⑤各項生命指標正常，神志清楚，依從性良好者；⑥入組前半個月內未服用任何鎮靜催眠的西藥者；⑦簽訂知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①既往有精神疾病及存在智力障礙者；②既往有西藥服藥史者；③過敏體質者。

4 治療方法

對照組給予艾司唑侖片(由天津太平洋制藥有限公司生產，產品批號20210702，1 mg/片)，初始劑量為1 mg/次，睡前半小時口服。服藥3 d后，若病情好轉，則維持初始劑量；若病情沒有好轉甚至加重，則增加劑量至2 mg/次。

治療組在對照組治療基礎加用調任通督法針刺治療。主穴：百會、神庭、內關、氣海、三陰交。配穴：辨證為心脾兩虛型，配心俞、脾俞；辨證為心腎不交型，配心俞、腎俞；辨證為肝火擾心型，配行間；辨證為痰熱擾神型，配豐??；辨證為心膽氣虛型，配心俞、膽俞。操作方法：選用直徑0.25 mm、長40 mm(1.5寸)的一次性針灸針和直徑0.25 mm、長25 mm(1寸)的一次性針灸針(均由蘇州醫療用品廠有限公司生產，產品批號2018120511)，針刺前囑患者選平臥位，充分暴露針刺的部位，局部消毒進行施針；百會穴選用1寸針向后平刺，行針手法采用小幅度捻轉補法；神庭穴選用1寸針向后平刺，行針手法采用小幅度捻轉補法；關元穴選用1.5寸針進行直刺，雙側同時采用小幅度捻轉瀉法；氣海穴選用1.5寸針與皮膚呈90°方向垂直進針，行針手法采用小幅度捻轉補法；三陰交穴選用1.5寸針沿脛骨內側緣與皮膚呈45°方向進行斜刺，以針感達到足趾為宜。諸穴得氣后留針30 min，隔日治療1次。

兩組均以4周為1個療程，治療1個療程后判定療效。

5 觀測指標及方法

①采用PSQI[6]對患者睡眠質量進行評估，內容包括睡眠時間、睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙和日間功能障礙7個部分，每個部分的項目均按等級計0～3分，各部分得分相加為PSQI總分。根據分值的多少判斷失眠的程度，得分越高表示失眠越嚴重。②中醫證候積分：按照《中醫病證診斷療效標準》[7]進行評分，主癥按無、輕、中、重分別計0，2，4，6分，次癥按無、輕、中、重分別計0，1，2，3分。

6 療效判定標準

按照《臨床睡眠障礙》[8]相關標準判定療效。痊愈：失眠完全消失，中醫證候積分下降≥95%，PSQI評分減少>5分。顯效：失眠明顯緩解,中醫證候積分下降70%～<95%，PSQI評分減少3～5分。有效：失眠有所改善,中醫證候積分下降30%～<70%，PSQI評分減少1～2分。無效：失眠無好轉或加重，中醫證候積分下降<30%，PSQI評分無減少。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=2.26，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組中風后失眠患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后 PSQI各項評分對比

治療后，兩組睡眠時間、睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙和日間功能障礙評分均明顯改善，且治療組改善程度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后中風后失眠患者PSQI各項評分對比 分，

8.3 兩組近期和遠期 PSQI 評分對比

治療后，兩組PSQI 評分均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)；治療組治療后、治療后1個月、治療后3個月的PSQI 評分與對照組同一時間段分別對比，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組中風后失眠患者近期和遠期 PSQI 評分對比 分，

8.4 兩組治療前后中醫證候積分對比

治療后，兩組中醫證候積分均明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后中醫證候積分對比 分，

9 討 論

中風多因飲食不節、氣虛邪中等造成，而不寐的病因復雜多變。《黃帝內經》云：“陽入于陰，謂之寐?！敝赋霾幻碌牟C總在陰陽不交，陽虛無以入陰，陰虛無以納陽，多由臟腑失調、陰陽失調導致。《景岳全書·不寐》云：“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！标幪撜呋蛩紤]過度、耗傷陰血，或失血過多、精血虧虛，或多汗傷陰、陰液不足等；陽亢者或五志化火、陽熱有余，或外感溫熱、邪熱壅盛，或陰虛而陽氣有余、虛弱自生。臨床研究[14]表明，在腦卒中后3～4個月，患者的身體機能處于穩定階段，普遍存在失眠的現象，失眠的出現與多種因素相關，包括抑郁、卒中后殘疾、促睡眠藥物的使用等。因失眠患者的情感與軀體癥狀復雜交織，故其治療也需從多個方面著手，辨證論治，多措并舉。相較于非失眠的中風患者，中風后失眠患者后期神經功能及日常生活能力的恢復都受到了更大的挑戰，這也使緩解及治愈中風后失眠成為廣大醫者關注的重點。

“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”，陰不潛陽則失眠，睡眠的基礎是“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜主臥，陽氣盡，陰氣盛則目瞑”，所謂“陰平陽秘，精神乃治”，高質量的睡眠往往依賴于人體“陰平陽秘”的狀態，因此，治療中風后失眠應尋求陰陽充和的方法。百會位于巔頂，為“三陽五會”之所，具有益氣升陽、開竅醒腦、寧心安神的作用，對其進行針刺能夠調整機體的陰陽平衡，鎮靜安神；針刺神庭能夠平肝息風，清熱利竅；針刺關元穴具有培元固本的作用；針刺氣海具有益氣助陽的作用；三陰交為足三陰的交會穴，對其進行針刺能夠調肝補腎，養心安神[15-20]。對于不同證型的患者還需辨證論治，依證取穴。如：心脾兩虛型失眠患者，主要由于心臟供給不足，心血不繼，導致“神不入舍，則不得眠”，宜配心俞和脾俞以交通心脾；心腎不交型失眠患者，主要是由于腎水不足，不能向上滋養接濟心火，心火過旺，無法下潛照顧腎水，臨床多表現為眠后易醒，宜配心俞和腎俞以交通心腎；肝火擾心型失眠患者，配行間以平肝降火定心；痰熱擾神型失眠患者，臨床表現為入睡困難、多夢、胸悶等，多配豐隆以清熱化痰安眠；心膽氣虛型失眠患者，臨床表現為敏感易驚、心悸、氣短等，多配心俞、膽俞以安神定志。在針刺治療的同時，可辨證配合中藥口服，以達到更佳的治療效果，如：肝火擾心型可予龍膽瀉肝湯，痰熱擾心型可予黃連溫膽湯，心腎不交型可予六味地黃丸加減等[21]。

本研究結果表明，加用調任通督針刺治療能夠有效改善中風后失眠患者的睡眠時間、睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙，療效較單獨口服艾司唑侖片更明顯，無論是近期還是遠期療效均較好，安全可靠，值得臨床進一步推廣和運用。