清熱解毒燒傷膏聯合整形手術治療手部深度燒傷的療效及對創面愈合的影響*

李 婷，代珍珍

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院中醫皮膚科，河南 洛陽 471000)

燒傷是生活和臨床中較常見的意外性外傷疾病。最近幾年,燒傷發生率呈現較明顯的上升趨勢，因此,加強對燒傷的臨床研究和實驗研究具有非常重要的現實意義[1]。手部燒傷是燒傷中最常見的類型，通常與不慎用火、火災等因素有關。手部燒傷目前是所有燒傷中治療難度較大的疾病，大面積的燒傷和深度燒傷不僅會影響患者手術功能，還會影響美觀，進而影響患者生活和工作質量[2]。手部燒傷患者即使接受外科整形后仍需要接受其他輔助治療，以減少感染風險，提高手術治療效果[3]。西醫治療局部外用抗菌藥物較多，但極容易耐藥，使得治療效果受到影響[4]。中醫學認為，燒傷后使用清熱解毒類藥物，有利于抑制多種病原菌微生物，起到抗炎和鎮痛作用[5-6]。中藥外用具有一定優勢，療效確切，無耐藥風險，亦無不良反應。清熱解毒燒傷膏具有抗炎和促進創口愈合的作用，且抗炎效果得到證實[7]。2019年1月—2021年1月，筆者采用清熱解毒燒傷膏聯合整形手術治療手部深度燒傷患者41例，觀察其療效及對創面愈合的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選擇本院收治的手部深度燒傷患者82例，采用隨機數字法分為治療組和對照組。治療組41例，其中男22例，女19例；年齡18～80歲，平均(41.41±8.07)歲；燒傷面積6～27 cm2，平均(16.21±3.04) cm2；燒傷深度為Ⅰ度13例，Ⅱ度17例，Ⅲ度11例。對照組41例，其中男21例，女20例；年齡19～78歲，平均(41.46±8.09)歲；燒傷面積7～26 cm2，平均(16.28±3.09) cm2；燒傷深度為Ⅰ度12例，Ⅱ度19例，Ⅲ度10例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照參考文獻[8]中燒傷科手部深度燒傷及分度的診斷標準。Ⅰ度：局部干燥，疼痛，微紅而腫，無水皰。淺Ⅱ度：局部紅腫明顯，有大小不等的水皰，內含黃色(或淡紅色)血漿樣液體或蛋白凝固的膠凍物。深Ⅱ度：局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水皰。Ⅲ度：局部表現為蒼白、黃褐、焦黃，嚴重者呈焦灼狀或炭化，皮膚沒有彈性，觸之硬如皮革，創面干燥無滲液，發涼，針刺無痛覺，拔毛不痛，可見粗大栓塞的血管網。

2.2 中醫辨證標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]和《中醫病證診斷療效標準》[10]相關標準，辨證為火熱傷津證。主癥：創面紅斑或水泡或糜爛，分泌物增多，患處有燒灼痛。次癥：發熱，口渴，小便赤黃。舌脈：舌紅，苔黃，脈數。符合主癥2～3項、次癥1項及舌脈者，即可診斷。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者；②年齡18～80歲的患者；③依從性較好者；④知情同意者；⑤能夠接受外科整形手術治療者。

3.2 排除病例標準

①哺乳期和妊娠期婦女；②急性和慢性感染患者；③合并嚴重的基礎疾病者；④有肝腎功能障礙者；⑤有造血系統紊亂者；⑥化學和電擊燒傷者。

4 治療方法

兩組均采用早期手部外科整形手術治療，根據患者燒傷面積等選擇相應大小的自體中厚皮片移植；操作前徹底清理創面，切除受傷壞死組織，充分止血，將處理好的皮片覆蓋在創面上，修正創面和皮片，最后進行美容縫合和包扎。

治療組于術后第2天在創面上涂抹清熱解毒燒傷膏，藥物組成：黃芩6 g，梔子6 g，大黃6 g，黃連6 g，紫草6 g，虎杖6g，金銀花6 g，黃柏6 g，白芷6 g，生地榆12 g，白及6 g。將以上藥物烘干后研磨成粉，過120目篩，取50 g凡士林高溫加熱并與藥粉充分混合，待溫度降至40 ℃后加入冰片粉1 g，充分攪拌，調制成藥膏后置于無菌容器備用。每次涂抹藥膏厚度為11 mm，每12 h涂抹1次，保持創面藥物濕潤，避免干燥。

對照組于術后第2天在創面上涂抹親水性銀離子敷料(由南仁馨生物技術有限公司生產，產品批號2640135)，每12 h涂抹1次。

兩組均于連續治療1個月后判定療效，隨訪1個月。

5 觀測指標及方法

5.1 一般指標

觀測兩組患者的創面愈合時間、住院時間。

5.2 疼痛程度

觀察兩組患者術后2 d的疼痛程度，采用視覺模擬評分法(VAS)[11]評定，分值為0～10分，得分越高表示疼痛越嚴重。

5.3 不良反應程度

觀測兩組患者用藥后出現的局部和全身癥狀、體征，以及局部刺激癥狀和過敏癥狀等。輕度：用藥后偶爾出現不良反應，癥狀可自行消失，持續時間不超過10 min，不影響治療。中度：用藥后出現不良反應，癥狀較輕，不間斷出現，能自行消失，持續時間10 min～2 h，需要減少用藥次數。重度：用藥后不良反應即刻出現，持續時間在2 h以上，患者不能忍受，需要停藥。

5.4 血清學指標

于治療前和治療1個月后分別抽取兩組患者肘靜脈血5 mL，以離心半徑8 cm、轉速3 000 r/min離心10 min,處理后留下血清，采用酶聯免疫吸附法檢測C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)和單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平。

5.5 手運動功能

采用布勒茨手部測試(BzH)量表[12]對患者治療前和治療1個月后的手運動功能進行評分。BzH量表主要包括 7 項日常生活導向性測試任務,即抓放小螺栓、抓放大螺栓、擠牙膏、拿報紙步行、用水瓶倒水、拿木杖上樓梯、用叉子進食，總分為0～60分，得分越高表示功能越好。“拿木杖上樓梯”測試任務按照難度不同由低至高分別計0～2分,3次評測得分(該項總分)為0～6分；其余6項測試任務按照難度不同由低至高分別計0～3分,3次的單項得分為0～9分,6項測試任務的總分為0～54分。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中燒傷的療效判定標準。痊愈：創面完全愈合，疼痛、水腫等癥狀全部消失，顯效：創面縮小，癥狀積分減少≥90%。有效：創面縮小，癥狀積分減少31%～<90%。無效：未達到以上標準。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=2.62，P<0.01，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組手部深度燒傷患者療效對比 例

8.2 兩組創面愈合時間、住院時間和術后2 d疼痛評分對比

隨訪1個月，治療組創面愈合時間和住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組手部深度燒傷患者的創面愈合時間和住院時間對比

8.3 兩組術后2 d VAS評分對比

治療組術后2 d VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組手部深度燒傷患者術后2 d VAS評分對比 分，

8.4 兩組用藥后不良反應程度對比

兩組對比，經Ridit分析，u=3.48，P<0.01，差異有統計學意義。見表4。

表4 兩組手部深度燒傷患者用藥后不良反應程度對比 例

8.5 兩組治療前和治療1個月后血清學指標對比

治療1個月后，兩組CRP、IL-6和MCP-1水平均明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

8.6 兩組治療前后手運動功能評分對比

治療后，兩組手運動功能評分均明顯升高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組手部深度燒傷患者治療前和治療1個月血清學指標對比

表6 兩組手部深度燒傷患者治療前后手運動功能評分對比 分，

9 討 論

西醫治療燒傷以整形手術聯合術后抗菌、抗感染治療為主，其中整形手術根據燒傷部位不同而存在差異，常規分為清創、植皮、縫合等[13]。手術既要考慮到機體功能的恢復，又要考慮到美觀性。為預防術后感染、促使創面盡快愈合，一般使用無菌敷料包裹或銀離子敷料等阻斷細菌感染途徑，為創面肉芽生長提供良好的空間環境[14]。中醫治療燒傷以外治為主。燒傷屬中醫學“水火燙傷”范疇，早在《五十二病方》中就有關于燒傷的治療方劑。中醫學認為，燒傷主要病因是火熱毒邪外傷所致，治療多采用清熱解毒的中藥外用或內用[15]。《外科正宗》認為，燒傷是一種突發性意外的物理損傷，不同于一般的跌打損傷，也不同于外感六淫邪中的熱毒和火毒。每個燒傷患者均有自己的特點，燒傷后會出現熱毒和火毒的病理變化并非燒傷的直接原因。肌膚受到熱力損傷后，受傷表面會出現經絡阻塞、氣血凝滯等，進而成瘀，使得很多學者認為針對血癖辨證論治可成為治療燒傷的新途徑。西醫學認為，燒傷后患者局部微循環改變的病理機制與中醫機制一致[16]，即毛細血管損傷、擴張、充血和紅細胞聚集等導致血流癖滯，使皮膚生長能力下降，導致破潰持續存在。

目前，中醫治療燒傷積累了豐富的臨床經驗，堅持以外治法為主治療。研究表明，使用中藥局部外敷可以起到清熱解毒、活血消腫、斂瘡生肌的作用[17]，將中藥熬制成膏，涂抹在患處，可達到治療燒傷的目的。近年來，臨床研制出不同劑型的外用燒傷制劑，大致可分為膏劑、散劑、湯劑、油劑、配劑、 霜劑、乳劑、擦劑、膜劑等。不同的中藥制劑各自有其優點，其中膏劑較方便，適用于深度燒傷創面，但固定性不好，因此需要添加油類作為基質。油劑固定效果較好，可使創面潤滑，無板硬、黏著的感覺，有助于痂皮的脫落。因此，在燒傷的治療上，中醫外用制劑用途較廣泛，正確處理燒傷創面和合理選擇藥劑在預防創面感染、促進創面愈合上有顯著作用[18]。

燒傷主要是由火熱毒邪所致，熱勝則肉腐，火毒則生瘡，瘡熱毒入里則腐肉膿血。中醫學認為，熱邪損傷皮膚，導致經絡阻塞、氣滯血瘀，不通則痛，故創面紅腫疼痛，故治療以活血化瘀、消腫止痛、去腐生肌為主要原則。清熱解毒燒傷膏方中黃芩、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，生肌止痛；梔子涼血活血，消腫解毒；白及清熱解毒，斂瘡生肌；紫草清熱解毒，涼血活血；虎杖散瘀除煩；金銀花涼血消癰；大黃清熱解毒；黃連抗炎消菌，瀉火解毒，清熱燥濕；白芷祛病除濕，排膿生肌，活血止痛；生地榆可止膿血，用于治療諸痿、惡瘡、熱瘡。諸藥合用，共奏消熱解毒、生肌止痛之效。現代藥理學研究證實，黃芩中的黃芩素能夠抑制COX-2基因表達，從而減少炎癥因子釋放，起到抗炎殺菌的作用；黃柏提取物中總黃酮能夠明顯抑制醋酸，提高鉀離子穿透能力，從而提高機體疼痛閾值，減輕創面水腫；梔子具有抑制炎癥和減少早期水腫的作用，可促使組織增生和肉芽組織形成，并具有一定的鎮痛作用。

整形手術治療手部深度燒傷主要是通過清創清除腐爛和損傷組織，為新生組織提供空間條件，再通過植皮覆蓋燒傷部位，有利于創傷區皮膚生長；然而，整形手術效果容易受到術后感染、皮膚生長能力的影響，部分患者療效不佳，需要接受二次手術[19]。清熱解毒燒傷膏具有清熱解毒的作用，可在去腐生肌的同時抑制炎癥感染，有利于創面愈合，而創面愈合速度加快又能減少住院時間，也有利于提高臨床療效，創面愈合、疼痛減少和炎癥改善亦有利于患者手部運動功能和神經功能的改善。燒傷創面愈合是一個復雜的過程，大量細胞因子參與局部或全身的免疫防護和組建過程[20]。CRP、IL-6和MCP-1可用于評定臨床炎癥反應。熱解毒燒傷膏方中黃芩對多種細菌均有不同程度的抑制作用，還能改善毛細血管通透性，具有抗凝血和改善微血循環的作用；黃連具有廣譜抗菌作用，可抗炎、抗潰瘍；金銀花和紫草等藥物具有去腐生肌、殺菌抗炎的作用。因此，該方可以降低炎癥因子水平。本研究結果顯示，采用清熱解毒燒傷膏聯合整形手術治療后，治療組患者的創面愈合時間、住院時間均少于對照組，臨床療效高于對照組，疼痛、手運動功能改善程度均優于對照組，CRP、IL-6和MCP-1水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；此外，治療組輕度不良反應較多，少見重度不良反應，較對照組差異有統計學意義(P<0.01)。此表明，清熱解毒燒傷膏聯合整形手術治療手部深度燒傷既能提高臨床療效，減輕疼痛，改善手部功能，減少不良反應，又能促進創面愈合，減少住院時間，值得臨床推廣運用。