全覆膜金屬支架在內鏡全層切除食管及賁門近食管段巨大黏膜下腫瘤中的臨床應用

姜 琦，陳巍峰,2，周 影，林生力，周平紅,

1.復旦大學附屬中山醫院廈門醫院內鏡中心，廈門 361015 2.復旦大學附屬中山醫院內鏡中心，上海 200032

食管及賁門黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）是指發生于食管及賁門黏膜層以下各層（主要包括黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層）隆起性病變。內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）自報道［1］以來廣泛應用于食管及賁門SMT切除，并取得了肯定的療效。但在臨床應用中，部分患者出現因瘤體過于巨大、病變位于固有肌層深層甚至腔外、隧道內操作空間狹小，故極易出現隧道表面黏膜破損，或腫瘤發生部位無法建立隧道、黏膜下纖維化明顯隧道建立失敗等情況。遂行內鏡下全層切除術（endoscopic full-thickness resection，EFTR），術中瘤體剝離后即出現食管或賁門巨大全層破損，常規內鏡下縫合無法完全封閉創面，故在此類型患者中應用全覆膜支架覆蓋以達到完全修補及封閉創面的效果。本文回顧性分析本中心自2017年7月至2021年7月的20例EFTR切除食管及賁門近食管段巨大SMT術后放置全覆膜可回收金屬支架患者，分析此類患者疾病臨床特征、手術方式，評估術后留置全覆膜金屬支架安全性及療效，以期為今后此類患者治療提供 參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入20例自2017年7月至2021年7月于復旦大學附屬中山醫院就診，并經胃鏡檢查及CT或超聲內鏡（EUS）診斷為來源于食管或賁門近食管段固有肌層SMT，且腫瘤最長直 徑≥3.5 cm的患者，經術前評估無凝血功能障礙、嚴重基礎疾病等手術禁忌證。詳細告知手術可能出現并發癥，并簽署手術知情同意書。使用EFTR手術治療SMT，手術創面無法使用其他內鏡方法處理，需額外使用全覆膜金屬支架置于創面。對所有患者的一般資料、手術并發癥、住院時間、近期隨訪結果、疾病轉歸進行回顧性分析。

1.2 手術器械 上消化道內鏡（奧林巴斯公司）、高頻電切裝置、氬離子凝固器、以及相關的透明帽、注射針、IT刀［埃爾頓公司，AF-2417DZ（E7）］、海博刀（I刀或T刀，德國愛爾博公司）、鉤刀（奧林巴斯公司）、熱活鉗、CO2氣泵、全覆膜可回收金屬支架（南京微創公司，覆硅膠膜食道支架系統參數：長度80 mm/100 mm、直徑 18 mm、絲徑0.2 mm，依據創面長度選擇支架規格）等。

1.3 手術方法 術前充分麻醉評估，于全身麻醉及氣管插管下完成手術治療。手術方法見圖1。術前經CT或EUS定位明確病變部位。在內鏡前端置透明帽，將1 mL靛胭脂及0.9%生理鹽水 100 mL混合配置為黏膜下注射液，于病變隆起部位周圍行多點注射，直至黏膜明顯抬舉。以海博刀或鉤刀、IT刀逐步剝離，可見腫塊來源，并予完整、大塊切除病灶后可見一巨大創面，予熱活檢鉗燒灼處理創面。此后進行全覆膜支架的放置，在內鏡直視下，將導絲順活檢孔道插入，確認導絲經過創面進入胃腔后留置導絲。測量創面最長徑后選擇長度及直徑合適的支架。將支架裝入置入器后由導絲引導至食管中的創面處，胃鏡直視下將支架逐漸打開，直至完全覆蓋創面，拔出輸送裝置及導絲，再次胃鏡直視觀察調整支架位置，牽拉線于耳旁固定。術后留置胃管減壓。

圖1 內鏡下全層切除（EFTR）食管巨大SMT手術及放置全覆膜金屬支架過程A：內鏡可見一食管至賁門巨大SMT，占管腔2/3圈；B： EUS可見腫瘤呈中低回聲，來源于固有肌層；C：胸部CT所示腫瘤；D：切開暴露瘤體表面；E：逐步剝離可見腫瘤來源于固有肌層深層；F：腫瘤完整剝離后，可見巨大全層創面；G：完整切除標本；H、I：內鏡直視下置入全覆膜可回收金屬支架及術后CT可見支架在位。

1.4 術后處理 術后予禁食、胃腸減壓、補液、抑酸、黏膜保護劑治療，應用二代頭孢菌素預防性抗感染治療，觀察患者體溫，有無胸痛、氣促等不適，術后1～2 d復查胸腹部CT。如無不適，術后2～3 d予以拔出胃腸減壓管，流質飲食。出院后給予流質飲食1周，半流質飲食1周；2～3周后返院復查胃鏡并拔出支架（圖2）。

圖2 術后創面恢復及拔除支架A：2～3周復查胃鏡可見支架在位； B：支架取出后可見創面修復良好；C：完整取出支架。

2 結果

2.1 臨床特征 20例患者中男性11例，女性9例，年齡29～58歲，平均年齡45歲。10例患者為無癥狀，于體檢發現；10例患者出現不同的臨床癥狀，如進食哽噎感、反酸、上腹痛等。SMT位于食管12例，賁門近食管段占8例。SMT經術前CT或EUS檢查發現，均來源于固有肌層。

2.2 手術情況 20例患者內鏡下治療均順利完成，成功切除所有SMT，整體切除率為55%（11/20）。8例患者經術前評估討論行EFTR術并順利完成；11例患者原定行STER術，但術中于隧道內剝離瘤體時，因瘤體體積較大且不規則，隧道內操作空間狹小，黏膜損傷較重，遂轉為EFTR術。19例患者術后即時放置全覆膜可回收支架。1例患者術后出現持續胸痛，CT提示胸腔、縱隔積氣積液，經胃鏡評估創面愈合不佳，遂于術后第4天放置全覆膜可回收支架。切除腫瘤病變最大直徑為3.5～20 cm，平均8.77 cm。手術時間65～ 360 min，平均150 min。術后病理發現，17例為平滑肌瘤，1例位于賁門固有肌層腫瘤為間質瘤，2例為食管固有肌層間質瘤。

2.3 并發癥 20例患者術中均有不同程度的少量（5～30 mL）出血，均通過熱活檢鉗燒灼處理止血成功，術中及術后無需輸血處理，所有患者均未出現術后遲發性出血情況。10例患者出現不同程度發熱，體溫峰值為37.8℃～38.8℃，其中6例患者僅出現發熱，無合并其他并發癥，體溫自行將至正常，考慮為術后吸收熱。1例患者經胸部CT確診合并肺膿腫，經介入超聲引導胸腔穿刺置管，每日引流及灌洗（灌洗液為50 mL碳酸氫鈉液＋ 100 mg甲硝唑＋100 mL生理鹽水）后復查，胸部CT示肺膿腫基本吸收。1例患者經胃鏡及胸部CT確診合并食管胸腔瘺、雙側胸腔積液，同樣經胸腔穿刺置管行每日引流及灌洗，復查CT雙側胸腔積液基本吸收，胃鏡可見瘺口愈合。1例患者術后出現中等量胸腔積液，經胸腔閉式引流3 d后消退。6例患者術后復查CT均出現少量胸腔積液伴肺不張，未經特殊治療均自行消退。5例患者支架置入2周后出現支架移位，脫落至胃腔，均經胃鏡取出，且胃鏡下觀察食管創面修復良好。

表1 EFTR聯合食管全覆膜支架置入治療食管及賁門巨大SMT患者的臨床特點、手術情況、并發癥等N＝20

2.4 住院時間及隨訪 20例患者術后住院天數為4～45 d，平均住院天數9.8 d，其中2例因分別出現肺膿腫、食管胸腔瘺住院天數分別為40 d、 45 d，其余患者均于術后11 d內出院。出院后2～3周所有患者均返院行胃鏡檢查并拔除支架，可見創面愈合良好。2例患者術后病理提示間質瘤（中-高危險度），經我院胃腸間質瘤MDT討論后，規律口服甲磺酸伊馬替尼片（400 mg qd）治療。

3 討論

近年來，因消化內鏡檢查技術的不斷成熟及普及，上消化道SMT的檢出率不斷提高，而因內鏡下切除安全、有效且微創而得到廣泛地認可及應用。食管外層缺乏漿膜層，因此內鏡下切除來源于固有肌層腫瘤時因創面全層缺損易發生穿孔、氣胸、皮下氣腫、繼發感染、食管瘺等［2-4］。自2011年STER技術首次報道以來，該技術廣泛應用于食管及賁門SMT，減少以上并發癥的發生，其安全性及有效性在大量的臨床研究中被證實［5-6］。但STER技術仍存在以下幾點局限性：（1）對于切除部分較大（最大直徑大于3.5 cm）且形態不規則的SMT，因隧道內操作空間較小，剝離瘤體過程中可能出現隧道表面黏膜損傷而出現局部全層切除的創面；（2）體積巨大且不規則的腫瘤在剝離后，因隧道狹窄無法取出，需局部“開窗”取出腫瘤；（3）對于位于賁門小彎側、前壁等部位，且腫瘤位于固有肌層深層，甚至腔外生長為主，無法建立黏膜下隧道，需局部全層切除剝離瘤體；（4）腫瘤來源于黏膜下層，但與部分黏膜層黏連，剝離易出現黏膜損傷；（5）各種原因（如炎癥等）所致黏膜下層纖維化、缺失，無法建立隧道等。因此對于直徑較大或黏膜下層不完善而無法行STER的食管SMT為EFTR適應證。

EFTR技術的成功開展基于對腫瘤本身的順利切除，更重要的是創面的安全封閉。隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡下可切除腫瘤的適應證逐步擴大，隨之創面也不斷增大，如何安全修補及封閉創面是手術成功的關鍵。金屬夾縫合術是內鏡治療最基本的封閉創面的方法。此外，尼龍繩結合金屬夾的“荷包縫合術”［7］、over-the-scope夾（overthe-scope clip，OTSC）［8］、OverStitch［9］縫合等各項新型縫合技術正不斷發展。但對于食管及賁門等特殊部位，通過EFTR切除來源于固有肌層的巨大腫瘤所遺留的較大創面，無法通過常規縫合技術封閉修補。因此，此類型患者在我中心術后放置全覆膜可回收支架，2～3周后取出支架，創面修復良好。本研究收集我中心20例該類型患者均取得較好療效。

目前，食管全覆膜支架在各種良、惡性因素所致的食管頑固性狹窄、食管破裂、食管術后吻合口瘺、食管胸腔瘺、食管氣管瘺等疾病中廣泛應用，其作為一項微創治療具有一定療效［10-11］。EFTR技術是內鏡下“主動”形成食管的全層缺損創面，應用全覆膜支架能有效封閉創面，避免消化液或食物外滲，大大減少氣胸、胸腔積液、繼發感染、食管瘺等并發癥發生。相較于處理術后感染性瘺口，術后即時留置全覆膜可回收支架，因其創面新鮮無感染、血供未受影響等因素，可在1～2周達到創面愈合。同時在術后數天即可盡快恢復進食、減少腸外營養時間，從而恢復胃腸道消化功能，極大改善患者預后，使得內鏡下全層切除食管及賁門巨大SMT得以實現及推廣。

食管全覆膜可回收支架放置短期內不良反應主要為胸痛及異物感，其主要與支架和食管入口距離相關。本研究中，患者術后1～3 d均出現不同程度胸痛，對于疼痛嚴重而影響睡眠患者，予消炎痛栓納肛、布桂嗪肌注等止痛對癥治療后，均能緩解，且數天后疼痛基本消失。且本研究中所放置的全覆膜支架覆膜支架使用材質主要包括滌綸、硅橡膠、聚乙烯等，相較全裸支架而言，對于食管黏膜的刺激性較小，生物相容性較高，因此疼痛程度相對較輕。而術后患者出現不同程度異物感均在數天后自行緩解，無需特殊處理。

支架移位是放置全覆膜支架的另一常見并發癥，其主要取決于支架放置位置，一般位于食管下段、食管胃結合部及吻合口狹窄處的支架相對容易發生移位［12-13］。移位也與食管自身蠕動、進食后吞咽動作、嘔吐等相關。本研究20例患者中，5例患者術后2～3周出現支架移位脫落至胃腔，15例患者未發生支架移位或因無法耐受支架而提前拔出的情況。這可能與放置時間較短、體外絲線固定以及創面修復良好，支架在食管內支撐不足相關。本研究中所有患者支架放置后均應用“懸掛法”［14］，即將絲線一端固定于支架入口，另一端經鼻固定于耳旁。為了減少絲線因支架輕微上下移動而對鼻腔形成的“切割”作用，本研究經驗性地剪取一段胃管，將其套于外鼻腔的絲線外，從而減少因“切割”作用引起鼻腔疼痛、黏膜損傷等不良反應。

綜上所述，食管全覆膜可回收支架在食管及賁門近食管段巨大SMT行EFTR術后巨大創面修補中安全可靠，能有效減少各項并發癥發生及縮短住院天數，有望成為一項常用而有效的封閉及修補EFRT術后巨大創面的方法。但本研究屬回顧性單中心研究，病例數少，支架置入仍有一定并發癥，尚有待進一步的大樣本研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。