不同麻醉方式對急性缺血性腦卒中患者行血管內機械取栓治療影響的回顧性分析

代元強，薄祿龍，卜 嵐，倪麗亞，林安琪，李斌本

海軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉科，上海 200433

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）又稱急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI），起病急，進展迅速，病情的嚴重程度與腦組織缺血缺氧的范圍及發病至再通時間正相關，這類疾病在我國整體腦卒中患者比例較大，占69.6%～70.8%［1］，其中患者3個月內因病致死或致殘率也可高達34.5%～37.1%［2］。院內接診AIS患者時，一旦確診，需立即采取血管再通治療，根據美國心臟協會／美國卒中協會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）建議，若實施靜脈溶栓盡可能控制在就診后60 min內完成［3］。血管再通時間的縮短可明顯改善患者預后，但對于大動脈栓塞，或有靜脈溶栓禁忌證的患者，血管內機械取栓成為目前治療的主要手段［4］，能夠有效改善此類患者病變位置的血供。海軍軍醫大學第一附屬醫院在接診AIS患者后，立即進入卒中綠色通道，快速準確評估其顱腦CT并制定治療方案。需要進行外科血管內介入治療的AIS患者，由麻醉醫生介入，根據術前基本狀態的不同選擇不同的麻醉方式。本研究通過采取回顧性研究的方法，旨在探討不同的麻醉方式對AIS患者行血管內機械取栓治療后短期預后的影響，以及對術后神經功能損傷程度相關獨立危險因素的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2013年5月至2017年7月海軍軍醫大學第一附屬醫院收治并完成血管內機械取栓手術的AIS患者284例，其中男184例，女100例，年齡28～87歲。排除標準：（1）臨床研究數據資料不完整；（2）術中出現嚴重心腦血管事件；（3）血管內機械取栓手術失敗。本研究所有參與人員遵照《赫爾辛基宣言》、GCP原則及相關規定，并經海軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準（CHEC2021-182），所有患者均知情或簽署知情同意書。

1.2 信息檢索 首先通過院內“DSA Operater Count”網絡信息平臺進行篩選已行機械取栓患者的ID號碼，設置檢索日期為“2013年5月1日至2017年7月31日”，手術名稱關鍵詞為“取栓”，點擊檢索得到該時間段所有符合要求的患者ID；再使用此ID號在“電子病歷平臺Version 5.0”中進行相關數據記錄整理。

1.3 分組及方案 按照接受麻醉方式的不同分為全麻組（n＝208）和非全麻組（n＝76），全麻組的患者均實施了由鎮靜、鎮痛及肌松藥的麻醉誘導，并完成氣管內插管；非全麻組的患者包括接受單純局部麻醉或者基礎靜脈鎮靜的處理，用藥單一，且非全程持續給藥。

1.4 臨床觀察指標 經信息檢索及篩選，收集一般資料（姓名、性別、年齡、高血壓、糖尿病、嗜煙、嗜酒、既往卒中病史、房顫、冠心病），疾病狀態［入院美國國立衛生研究院卒中（NIHSS）量表評分、牛津郡社區卒中項目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型］，手術相關［發病至再通時間、穿刺至再通時間、麻醉誘導實施時間、術前靜脈溶栓、麻醉方式、術后2 h NIHSS評分、術后24 h NIHSS評分、術后1周改良Rankin量表（mRS）評分］。

目前臨床上常用NIHSS［5-6］評估AIS患者病情嚴重程度，分別從意識水平、凝視狀態、視野缺損范圍、面癱程度、上下肢運動情況、肢體共濟失調狀況、感覺、語言、構音障礙及忽視癥評判，分值為0～42分，病情的嚴重程度與分值的高低正相關。患者術前基于OCSP［7］確定梗死部位，從而進行急性腦卒中的分型，包括部分前循環梗死（partial anterior circulation infarction，PACI）、完全前循環梗死（complete anterior circulation infarction，TACI）、后循環梗死（posterior circulation infarction，POCI）及腔隙性梗死（lacunar infarction，LACI）。本研究只針對前3種分型進行分析討論。術后1周，本研究選用mRS評判患者神經功能恢復情況［8］，該測量等級共7級，分別從0分（無癥狀）到6分（死亡），評判分值升高表示AIS患者術后神經功能缺損越嚴重，健康恢復程度越差。

1.5 統計學處理 用SPSS 21.0軟件進行整理分析，計量資料符合正態分布的使用方差分析，post hoc檢驗采用LSD及SNK進行檢驗，結果以±s表示；非正態分布的計量資料使用Mann WhitneyU檢驗，以M（P25，P75）表示。計數資料采用χ2檢驗，以n（%）表示。術后3個月患者神經功能中度以上殘障的分析采用二元logistics回歸分析，分析患者年齡、術前意識水平、NIHSS評分、OCSP分型、術前靜脈溶栓、發病及穿刺到再通時間、麻醉方式、麻醉誘導實施時間多因素對其的影響，結果以OR值及95%CI表示，檢驗水準（α）0.05。

2 結果

2.1 患者術前基本狀態 患者納入流程圖見圖1。結果（表1）顯示：2組患者的性別、年齡及術前存在的基礎疾病比例差異無統計學意義；2組患者術前腦卒中分型也有不同表現，非全麻組AIS患者更多見的是部分前循環型卒中，然而全麻組中完全前循環型及后循環型的患者比例高于前者 （P＝0.002）；術前使用NIHSS分值評估患者疾病嚴重程度，發現全麻組整體得分較高，差異有統計學意義（P＝0.001）；2組術前意識水平比較時，AIS患者全麻組的意識水平危重比例較另一組高 （P＝0.007），昏迷狀態（淺昏迷、中度昏迷、重度昏迷）患者全麻組占32.7%，非全麻組占13.2%。

圖1 患者分配流程圖

表1 不同麻醉方式相關變量的比較

續表1

2.2 圍手術期及術后患者相關因素分析 結果 （表1）顯示：術后1周兩組患者病情恢復情況差異無統計學意義，但術后2 h及24 h患者NIHSS評分全麻組得分仍高于非全麻組（P＜0.05）；從發病到血管再通時間及從穿刺到再通時間，全麻患者均較長（P＜0.05）；相較麻醉誘導實施時間全麻組也明顯長于非全麻組（P＜0.05）；術前是否使用靜脈溶栓經數據分析差異無統計學意義。

2.3 術后3個月AIS患者神經功能中度以上殘障的多因素分析 采用mRS評分進行術后3個月患者神經功能評估，評分3分及更高分值的定義為中度殘障及更嚴重程度。通過將相關的多種因素進行整理分析，結果（表2）可見術前NIHSS評分越高術后患者神經功能損傷越嚴重（P＜0.05,OR＝1.098, 95%CI 1.037～1.162）；隨年齡的增長術后患者康復程度越差（P＜0.05,OR＝1.030, 95%CI 1.007～1.053）；同時還發現外科醫師手術操作的穿刺至血管再通時間也在一定程度上影響到患者康復，時間越長術后功能損傷越嚴重，預后越差（P＜0.05,OR＝1.006, 95%CI 1.001～1.011）。

表2 多因素對導致AIS患者術后3個月中度以上神經功能殘障的影響

3 結論

AIS診治的時間窗較其他疾病嚴格，早期診斷、盡早進行血管開通才能對患者的預后有促進作用。已有研究［9］證明，在發病時間窗內越早進行靜脈溶栓，患者的生存率及生存質量提升空間會越大。但目前臨床就診的大部分患者已錯過發病時間窗，或在血栓阻塞形成同時合并多種血管病變，如顱內血管畸形、狹窄等，此種情況嚴重影響靜脈溶栓的效果，降低成功率。2013年，血管內機械取栓概念引入［10-11］，應用多種影像學技術輔助，至今該方案不斷進行優化和創新，診療的時間窗也明顯有所延長［12］。

患者發生AIS后，根據癥狀體征以及血管病變部位的不同，臨床上常使用OCSP進行分型［7］：TACI病變位置常在大腦中動脈近端主干、少數為頸內動脈虹吸段，癥狀表現為完全大腦中動脈閉塞綜合征（三聯征）；部分PACI癥狀較TACI輕，癥狀也只有其一部分；POCI癥狀體征復雜，常因不同程度的椎基動脈病變出現多樣臨床表現綜合征。由此可見，在這3種梗死類型中POCI癥狀較重，PACI相對簡單且病情輕，TACI介于兩者之間。本研究探討除腔隙性梗死以外的OCSP分型，整體發病率中PACI比例最高，POCI所占相對最少，但每組中OCSP分型差異又存在統計學意義 （P＜0.05），其中全麻組患者PACI（40.4%）、TACI（33.2%）、POCI（26.4%）；非全麻組PACI （63.2%）、TACI（25.0%）、POCI（11.8%）。2組患者梗死類型發生比例的不同說明病情的復雜程度也不同，全麻組中TACI及POCI人數較多，臨床表現較重，生命體征同樣會出現不同程度的波動。此外，受不同OCSP分型的影響，術前意識水平也有明顯的差異，全麻組的患者意識損傷較另一組嚴重，癥狀出現昏迷的數量相對較多，診療的配合能力大幅度降低，所以更需要全身麻醉后進行再通，以及在麻醉醫師的監測下穩定循環。

NIHSS是目前臨床普遍運用于評估AIS后神經功能損傷嚴重程度的量表，其評分的高低還可以輔助判斷患者預后的情況。本研究發現全麻組患者術前基礎NIHSS評分（18.54±7.682）明顯高于非全麻組（15.11±6.543），差異有統計學意義（P＜0.05）。這種評分的差距正符合前文所描述的2組患者病情不相一致，NIHSS是從意識水平、凝視狀態、視野缺損范圍、面癱程度、上下肢運動情況、肢體共濟失調狀況、感覺、語言、構音障礙及忽視癥進行評估，接受全身麻醉的AIS患者因術前病情復雜，生命體征波動較大，各項指標評分均大于非全身麻醉組。所有患者均接受有效的血管內機械取栓后，原阻塞血管恢復再通，術后NIHSS評分也較術前有所降低。有研究［13］證明，血管內機械取栓對提高阻塞血管的再通率，達到血流再灌注從而恢復神經功能有利，但基于術前病變程度不同，神經功能損傷的恢復較為緩慢，2組術后2 h及24 h（P＜0.05）的NIHSS評分仍保持一定的差異。

AIS的治療效果除了和病情嚴重程度有關以外，血管再通的時間也是至關重要的［14］。本研究結果發現，全麻組患者從發病到血管再通時間［344（255，452）min］及從穿刺到血管再通時間［72（47，110）min］均明顯大于非全麻組，差異具有統計學意義。產生這種差異可能與AIS患者病變梗死區域有關，全麻組POCI及TACI比例較多，病變程度復雜，手術時間相對延長，同樣是否實施全身麻醉，也增加了再通時間，這種現象是不可避免的。

本研究通過使用mRS評估術后3個月患者神經功能恢復情況，2組患者術后神經功能缺損情況差異無統計學意義，健康恢復程度相近。二元logistic回歸分析多因素對導致AIS患者術后3個月中度以上神經功能殘障的影響，發現單純麻醉方式上的差別對AIS患者遠期預后無直接影響，雖然麻醉方式的選擇與術前患者的疾病狀態有密切關系。一項Meta分析［15］對全身麻醉組患者及鎮靜麻醉患者分析結果提示，術后90 d全身麻醉組患者mRS評分較低。THRACE的研究［16］表明麻醉方式對ARS患者術后預后無影響。另有幾項前瞻性研究［17-18］對比麻醉方式所產生的麻醉效果均未表明優劣。產生目前不同結果的原因主要由于前瞻性研究的數據有限，未能明確麻醉方案對臨床結局的影響，目前發現能影響術后AIS患者神經功能損傷的獨立危險因素有術前NIHSS基線、年齡及穿刺至再通時間。術前NIHSS評分越高，意味著患者病情越復雜，神經損傷程度越重；年齡的高低與術后神經功能的恢復負相關，年齡越大恢復越差；從穿刺至血管再通時間也反映了手術時間，時間越長病變區域缺血時間越長，腦組織對血供及氧供的敏感性極強，再通時間越久神經功能恢復越差［19］。

綜上所述，AIS是一種需要嚴格控制治療時間的疾病，術后神經功能預后情況與患者術前疾病嚴重程度密切相關，同時也受到年齡的影響，隨著年齡的增加，神經功能恢復水平下降，手術穿刺至血管再通的時間長短也是評判患者預后的一項重要指標，所以盡可能短血管再通時間。本研究對比是否實施全身麻醉，評判AIS患者預后情況，結果證實2組患者部分指標具有差異性，但這種差異性的存在與全麻患者的選擇是密切相關的，基礎差、發病癥狀嚴重以及病變部位的不同導致全麻患者愈后更差，因此這種差異是否是全身麻醉所導致的結果并不明確，接下來將通過更合理、隨機、前瞻性的研究深入了解。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。