超聲引導下穿刺活檢在漿細胞瘤診斷中的臨床應用

王 攀，金赟杰，聞捷先，季正標，韓 紅，王文平，張 暉*

1.復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032 2.復旦大學超聲醫學與工程研究所，上海 200032 3.上海市影像醫學研究所，上海 200032

漿細胞瘤是起源于B淋巴細胞，以漿細胞單克隆增殖為特征的一種惡性腫瘤。漿細胞瘤在臨床上分為3類：骨的孤立性漿細胞瘤（solitary plasmacytoma of bone, SPB）、髓外漿細胞瘤（extramedullary plasmacytoma, EMP）和多發性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）［1-3］。由于漿細胞瘤缺乏特異性臨床表現、病灶部位分布較廣泛，及時準確的臨床診斷存在一定的困難［3-4］。日常臨床診療中采用的穿刺取樣技術尚缺乏統一標準，臨床醫師一般根據患者的臨床表現和病灶部位，選擇相應的取樣方式。目前最常采用CT引導下經皮穿刺活檢。然而，由于漿細胞瘤臨床表現各異，且部分病灶所在器官導致傳統穿刺活檢存在很大的風險和限制。臨床上亟待探討新的安全有效的穿刺取樣方法。

超聲引導下穿刺活檢作為一種安全、高效、便捷的穿刺方法，在臨床中被廣泛地應用于多種疾病的診斷性穿刺取樣。但是，其應用于漿細胞瘤診斷的有效性、安全性目前鮮見報道。因此，本研究通過回顧性分析經超聲引導下穿刺活檢診斷為漿細胞瘤的患者的相關臨床資料，為超聲引導下穿刺活檢在漿細胞瘤臨床診斷中的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年9月至2021年7月在復旦大學附屬中山醫院超聲科接受超聲引導下穿刺活檢且病理確診為漿細胞瘤的33例患者，其中男性20例、女性13例，年齡40～87歲，中位年齡62歲。納入標準：（1）經病理確診為漿細胞瘤，包括SPB、EMP和MM；（2）術前有超聲、增強CT、增強MRI和（或）PET-CT資料。排除標準：（1）無病理診斷證據；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）接受穿刺活檢后未進行進一步治療和隨訪。

1.2 儀器與器械 采用PHILIPS HD15、GE E9、ALOKA3500、ACCUVIX V10、Mindray DC8型 超聲診斷儀。配備常規腹部超聲探頭及淺表超聲探頭，頻率分別為3.5 MHz、12 MHz。采用傳統切割式半自動活檢槍，規格為16～18 G。

1.3 穿刺方法 灰階超聲尋找病灶，發現病灶后測量大小，觀察腫塊的形態及內部回聲。通過彩超觀察腫塊周圍血管及腫塊內血流分布，選擇穿刺部位，確定進針點后標記。根據需要選用不同規格的活檢槍。局部皮膚消毒、鋪巾，用消毒塑料袋包住探頭后再次確定進針點與方向；在超聲實時引導下局部注射1.0%利多卡因麻醉后進針，針尖到達預定的病灶部位時，觸發扳機獲取組織后迅速退針。觀察針槽內組織的顏色、質地和長度，標本放入10% 甲醛溶液固定。必要時可改變進針方向或深度重復進行，但一般不超過3次；穿刺后留院觀察1 h。

1.4 病理分析 穿刺活檢取到的標本經甲醛固定，石蠟包埋切片，蘇木精-伊紅（H-E）染色、免疫組化或其他染色后，依據鏡下腫瘤細胞形態和染色結果診斷及分型。

2 結果

2.1 患者一般情況 結果（表1）顯示：33例漿細胞瘤患者中，男性20例、女性13例，年齡40～87歲，中位年齡62歲。28例（84.8%）病理診斷為MM，5例（15.2%）病理診斷為EMP；病灶最常位于胸腔。

表1 漿細胞瘤患者的人口學與病灶特征n(%)

2.2 臨床表現 13例（39.4%）患者以局部腫塊為首發癥狀，8例（24.2%）患者以局部疼痛為首發癥狀，其余常見癥狀包括胸痛、背痛、骨痛、淋巴結腫大等。入院后首次實驗室檢查提示，2例（6.1%）患者貧血，3例（9.1%）患者有高鈣血癥，7例（9.1%）患者腎功能不全。

21例胸腔病灶分布：胸壁15例、胸膜1例、胸骨2例、左肺腫塊1例、左乳1例、胸水1例。3例腹盆腔病灶分布：肝臟2例、右側髂窩1例。2例頭頸部病灶分別分布于左面部、左顳部。3例淋巴結病灶分別分布于右側頸部、右側腋窩、右側腹股溝。4例四肢及其他部位病灶分別分布于右小腿、左上肢、左側肩胛骨、左側腰骶部。患者均經超聲引導下穿刺活檢確診，穿刺活檢成功率為100%；所有患者穿刺活檢后均無明顯相關并發癥發生。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1 患者男性，62歲，2017年8月無明顯誘因出現發熱，最高達39℃，伴咳嗽、咳痰、咳血、畏寒，就診于外院，胸部CT平掃提示左側肺部陰影，考慮肺炎，靜脈予抗生素抗炎治療后癥狀好轉。后因上述癥狀反復，于2017年12月就診于復旦大學附屬中山醫院，咳出物送檢脫落細胞：未見明顯惡性腫瘤細胞。進一步行支氣管鏡檢查，病理提示：（左下葉背段）少量支氣管壁組織，邊緣見變性壞死，可見中性粒細胞等炎癥細胞浸潤，未見病原體；網染（＋），其余陰性。

2018年1 月患者出現咳嗽加重，咳黃稠痰，胸部CT（圖1A、1B）提示炎性病變可能。為了明確診斷，給予患者超聲引導下肺部病灶穿刺活檢，H-E染色示（圖1C）：纖維化肺組織，有較多漿細胞和淋巴細胞浸潤；免疫組化：CD117（散在 ＋），CD138（＋），CD19（－），CD3（淋 巴細胞＋），CD31（＋），CD38（＋），CD56（－），CD79α（淋巴細胞＋），角蛋白（CK，上皮＋），上皮細胞膜抗原（EMA，＋），Ki-67（密集區40%陽性），波形蛋白（VIM，＋），VS38C（漿細胞＋），κ輕鏈（部分＋），γ輕鏈（＋），CD20（淋巴細胞＋），IgG（－），IgG4（散在＋）；特殊染色：剛果紅（－）。根據超聲引導下穿刺活檢結果，診斷為漿細胞瘤。

圖1 肺部漿細胞瘤典型病例影像學和病理結果A：胸部CT平掃，肺窗，箭頭示病灶；B：胸部CT平掃，縱隔窗，箭頭示病灶；C：超聲引導下穿刺活檢組織H-E染色，示纖維化肺組織，有較多漿細胞和淋巴細胞浸潤。Original magnification: ×20。

2.3.2 病例2 患者女性，52歲，肝臟左葉實質占位。2020年6月初無明顯誘因出現皮膚鞏膜黃染，小便深黃，大便白陶土色，同時伴有食欲減退、惡心、厭油。就診于當地醫院，腹部超聲檢查提示：肝臟占位。未行特殊處理。2020年6月22日至外院就診，尿常規：尿膽紅素＋＋＋；肝功能：總膽紅素 301 μmol/L、結合膽紅素 268.9 μmol/L，CA19961.83 U/mL；胸部CT平掃：肺內散在多發小結節、肝占位。進一步行PET-CT檢查，結果顯示：肝臟左 葉 占 位（約107 mm×66 mm），未 見FDG代謝增高，與胰頭膽總管及十二指腸分界不清，肝內膽管擴張，部分積氣，仍考慮惡性腫瘤。2020年7月27日患者出現無明顯誘因下右上腹肝區疼痛，就診于復旦大學附屬中山醫院，超聲檢查示：肝臟占位（圖2A、2B）。為了進一步明確診斷，行超聲引導下肝占位穿刺活檢，H-E染色（圖2C）示：細胞漿樣分化；免疫組化：CD34（血管＋），CK7（－），p53（DO-7，5%＋），Cyclin-D1（90%＋＋），CD56（100%＋＋），Ki-67（80%陽 性），CD138（100%＋），κ輕 鏈（100%＋），γ輕鏈（－），多發性骨髓瘤癌基因蛋白-1（MUM-1，100%＋＋＋），Hepa（100%＋）。超聲引導下穿刺活檢提示漿細胞腫瘤，分化中等，初步判斷孤立性漿細胞瘤或MM。患者于2020年8月5日開始規律化療，至最后1次隨訪（2021年12月20日）時，無明顯并發癥發生。

圖2 肝臟漿細胞瘤典型病例超聲和病理結果A：二維超聲，病灶表現為低回聲不均質團塊，邊界欠清，形態不規則，箭頭示病灶；B：彩色多普勒超聲，病灶內部及周邊彩色血流，箭頭示病灶；C：超聲引導下穿刺活檢組織H-E染色結果示彌漫增生的漿細胞病變。Original magnification: ×20。

3 討論

漿細胞瘤好發于男性，可發生在各個年齡段，中位發病年齡為60歲。由于漿細胞在全身廣泛分布，漿細胞瘤可發生在骨髓以外的任何部位［2］，常見部位為頭頸部和呼吸系統［5-9］，也可發生于淋巴結、乳腺、肝臟、腎臟、肺部、胃腸道、睪丸、宮頸等部位。本研究納入的33例患者中，男性患者比例超過60%，中位年齡62歲，以胸腔病灶最多（63.6%）。

漿細胞瘤是中老年人群血液系統三大惡性腫瘤之一，特征為漿細胞的惡性克隆性增殖，產生單克隆免疫球蛋白，表現為溶骨性骨病、貧血、腎功能損害、高鈣血癥等。漿細胞瘤患者臨床表現多樣且不典型，早期亦可無癥狀，部分患者常因貧血、骨痛等癥狀而誤診。5%的MM患者因局部腫塊而被診斷為EMP［10］。部分EMP患者后期可能轉化為MM，隨訪過程中發現局部軟組織腫塊而確診。EMP發生率較低，約占漿細胞瘤的4%。臨床上發現的骨髓以外病變，多為MM的髓外表現。患者常因髓外局部腫塊就診，行進一步檢查后確診為MM。本研究納入的33例患者中，27例因發現局部腫塊就診，進而確診為MM；5例結合病理、免疫組化及特殊染色結果診斷為EMP；1例胸腔積液患者，抽液后送檢細胞學及病理，診斷為漿細胞瘤。這些結果進一步提示漿細胞瘤的臨床表現不典型且多樣。

目前，有關漿細胞瘤的超聲特征表現的文獻鮮見。本研究發現，漿細胞瘤腫塊部位廣泛、散發。二維超聲表現無特異性：除左上肢皮下腫塊表現為稍高回聲團塊外，其余均表現為低回聲團塊；邊界表現為尚清、欠清或不清；內部回聲表現為尚均勻、欠均勻及不均勻；形態規則或不規則，部分呈分葉狀；后方回聲可增強或無變化。彩色多普勒檢查示其內和（或）周邊點狀、短線狀彩色血流（少許或較豐富），阻力指數可呈低阻或高阻。總之，漿細胞瘤二維及多普勒超聲表現多樣，缺乏特征性，需根據發病部位進行鑒別診斷。然而，本研究中患者接受超聲引導下穿刺活檢后，均經H-E染色、免疫組化及特殊染色確診，穿刺成功率為100%，且無明顯并發癥發生。這一結果提示：對臨床疑似漿細胞瘤患者而言，超聲引導下穿刺活檢是一種安全、高效、便捷、準確率高的取樣技術，其為此類患者的早期準確診斷和后續有效治療提供了幫助。

綜上所述，漿細胞瘤臨床表現多種多樣、病灶部位分布廣、影像學表現缺乏特異性。當發現不明原因孤立性腫塊，臨床上高度懷疑漿細胞瘤時，超聲引導下穿刺活檢有助于確診。該方法因微創安全、高效便捷、實時動態、無輻射，可以作為穿刺活檢診斷首選方法之一。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。